張艷陽,孫穎,李虹偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,北京 100050)

衰弱是指“老年人生理儲備下降及抗應(yīng)激能力 減退,外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生”[1]。相關(guān)研究表明,發(fā)達國家衰弱的患病率為10.7%[2], 發(fā)展中國家衰弱患病率為3.9%～51.4%,衰弱前期患病率為13.4%～71.6%[3]。衰弱與心血管疾病的相關(guān)性逐漸引起關(guān)注,有研究表明急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome,ACS) 患者中衰弱的患病 率約為19.7%～48.5%[4],衰弱可能影響ACS患者 預(yù)后及治療策略。本文就ACS合并衰弱患者的預(yù) 后及治療策略的相關(guān)性研究進行綜述,旨在提高對 老年 ACS 患者合并衰弱的認識。

1 衰弱與老年ACS患者不良預(yù)后相關(guān)

衰弱會導(dǎo)致 ACS 患者預(yù)后不良,積極的開展衰 弱評估對這部分患者預(yù)后的判斷及不良事件的預(yù)測有重要價值。

1.1 衰弱增加老年ACS患者死亡率

一項共納入2 475例老年ACS患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，衰弱的ACS 患者死亡風險增加,住院死亡 風險為非衰弱ACS患者的5.49 倍,短期(<6 個月) 死亡風險為非衰弱ACS患者的 3.56 倍,長期(>12個月)死亡風險為2.39倍,且衰弱是老年ACS患者 住院死亡和隨訪全因死亡率的獨立預(yù)測因子[4]。Blanco等[5]的一項研究納入236例ACS患者并進行470 d的隨訪,采用埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton frail scale,EFS)評估患者的衰弱情況,其中75例患者在隨訪期間死亡,發(fā)現(xiàn)衰弱是隨訪期間全因死亡的獨立預(yù)測因子,且隨著衰弱程度增加死亡率越高。Ekerstad等[6]納入307例老年急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者,采用加拿大健康與老齡化 研究臨床衰弱量表(Canadian study of health and aging clinical frailty scale, CSHA-CFS) 評估衰弱情況,衰弱患者149例(CSHA-CFS 5～7分),隨訪中位時 間 6.7年,發(fā)現(xiàn)衰弱與5年以上的長期隨訪的全因死亡率獨立相關(guān)。然而,隨著時間的推移,衰弱與長期死亡率之間的相關(guān)性變得越來越弱,而共病與長期死亡率之間的相關(guān)性越來越強。

1.2 衰弱增加老年ACS患者主要不良心血管事件

Alonso等[7]發(fā)現(xiàn),入院時衰弱ACS患者的全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coro-nary events, GRACE)評分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 危 險評分和CRUSADE評分比非衰弱患者更高,與非衰弱患者相比,衰弱患者的院內(nèi)主要不良心臟事件(major adverse cardiac events, MACE)及主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE)發(fā)生率顯著增高,且衰弱是MACE及MACCE事件的獨立預(yù)測指標。

步速下降是Fried量表等衰弱量表的重要參考指標。研究表明步行速度減慢與急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者心血管事件增加有關(guān)。Matsuzawa等[8]納入472例老年STEMI患者的單中心前瞻性觀察研究結(jié)果顯示,在隨訪5～6年時間內(nèi)觀察到17.6%的患者發(fā)生心血管事件(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性缺血性腦卒中),并發(fā)現(xiàn)心血管事件隨著步行速度的下降而增加,認為步行速度是心血管事件的顯著獨立預(yù)測因子。

較多研究發(fā)現(xiàn),衰弱會增加心血管事件風險,有學(xué)者在該現(xiàn)象的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)在常用心血管風險評估工具GRACE或TIMI評分的基礎(chǔ)上聯(lián)合衰弱評估,可以增加對心血管事件的預(yù)測能力。Campo等[9]納入402例70>歲老年ACS患者進行前瞻性隊列研究,觀察終點事件為1年內(nèi)心血管死亡率、MACCE事件及全因死亡率,發(fā)現(xiàn)在GRACE或TIMI風險評分的基礎(chǔ)上聯(lián)合出院前進行簡易機體功能評估(short physical performance battery, SPPB) 后,對MACCE事件發(fā)生的鑒別能力提高了4.3%。

1.3 衰弱的老年ACS患者出血風險增加

Dodson等[10]納入12 330例急性心肌梗死患者進行研究,根據(jù)加拿大健康與衰老研究的Rockwood模型制定了衰弱評分系統(tǒng),計算衰弱的患病率為16.4%,發(fā)現(xiàn)衰弱組的主要出血事件發(fā)生率增高,且隨衰弱程度的增加而增加(非衰弱6.5%,輕度衰弱9.4%,中到重度衰弱9.9%;P<0.001)。Alonso等[11]納入190例年齡≥75歲的I型心肌梗死患者,采用歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查-衰弱指數(shù)(survey of health,ageing and retirement in Europe-frailty index, SHARE-FI)評估衰弱情況,發(fā)現(xiàn)衰弱患者年齡較大,共病較多,入院時CRUSADE評分較高。盡管衰弱患者使用P2Y12抑制劑的頻率降低,置管率降低,但衰弱仍可預(yù)測30 d隨訪期間的大出血。且多因素分析顯示,衰弱是老年ACS患者大出血的獨立預(yù)測因子。

1.4 衰弱會增加老年ACS患者的住院時間及再住院率

Murali-Krishnan等[12]發(fā)現(xiàn),衰弱患者相較于非衰弱患者入院至行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的時間間隔更長[(2.9±5.6)和(1.7±3.1)d]。PCI術(shù)后,衰弱患者住院時間亦明顯長于非衰弱患者[(14.1±26.7)和(3.5±8.8)d],并且衰弱是住院時間延長的獨立預(yù)測因子。Graham等[13]發(fā)現(xiàn),EFS得分越高,平均住院時間越長(0～3分為7.0 d,4～6分為9.7 d,7分為12.7 d;P=0.03)。Dou等[14]的meta分析納入了6項研究,分析衰弱與再入院風險之間的關(guān)系,認為衰弱顯著增加老年ACS患者再入院率。

1.5 衰弱患者的生活質(zhì)量更低

Uchmanowicz等[15]納入100例65歲以上的NSTEMI患者,采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表簡表評價生活質(zhì)量,Tilburg衰弱指數(shù)評價衰弱,發(fā)現(xiàn)衰弱患者的生活質(zhì)量較低。

2 衰弱對老年ACS患者治療策略的影響

2.1 衰弱老年人接受PCI的比率較非衰弱老年人低

隨著冠狀動脈介入技術(shù)的不斷進步,接受PCI治療的老年患者人數(shù)龐大,并且在逐年增加。Goel等[16]發(fā)現(xiàn),從2003年到2014年美國69 271例≥90歲患者接受了PCI治療,占總體PCI患者的0.9%。我國老年人接受PCI的數(shù)量也十分龐大,根據(jù)中國國家衛(wèi)生健康委員會冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù),2017年大陸地區(qū)冠心病介入治療總例數(shù)為753 142例,較2016年增長3%[17]。

現(xiàn)有研究顯示,衰弱老年患者接受PCI的比率較非衰弱者低。Ekerstad等[18]觀察到衰弱與非衰弱老年人在選擇治療策略時存在明顯差異,衰弱與非衰弱老年人接受PCI治療的比率分別為6.7%和30.4%。Graham等[13]研究發(fā)現(xiàn),衰弱與非衰弱老年人接受PCI治療的比率分別為16.4%和36.5%。Alonso等[7]研究發(fā)現(xiàn),衰弱與非衰弱老年人接受PCI治療的比率分別為43.7%和69.5%。以上研究表明,盡管老年人接受PCI治療的比率逐年上升,但衰弱老年人接受PCI治療的比率明顯低于非衰弱老年人。衰弱患者和非衰弱患者行冠狀動脈造影檢查的比率同樣存在差異,Kang等[19]發(fā)現(xiàn)衰弱與非衰弱老年人接受冠狀動脈造影的比例分別為75.7%和85.0%。

雖然臨床上并沒有對老年ACS患者展開衰弱評估,但以上研究觀察到衰弱與非衰弱患者治療策略選擇存在差異。值得注意的是,Bebb等[20]發(fā)現(xiàn)合并衰弱但接受冠狀動脈造影的老年患者平均年齡低,男性占比更高,患癡呆、充血性心力衰竭或嚴重腎臟疾病(腎小球濾過率<30 ml/min)的可能性更小。

2.2 老年ACS合并衰弱患者接受PCI治療的情況

衰弱同樣增加接受PCI治療的老年ACS患者死亡率。Murali-Krishnan等[12]使用CSHA-CFS對穩(wěn)定性心絞痛或ACS入院行PCI的患者進行衰弱評估,納入患者平均年齡(62±12)歲,發(fā)現(xiàn)衰弱與30 d死亡率和1年死亡率的增加有關(guān)。Tse等[21]一項meta分析同樣發(fā)現(xiàn),衰弱增加了PCI患者的死亡率,衰弱是術(shù)后全因死亡率的重要預(yù)測因子,Fried評分和CFS是死亡率的有力預(yù)測指標。

但老年衰弱患者是否可以從PCI中獲益,目前相關(guān)研究的結(jié)論尚不一致。Nunez等[22]一項前瞻性單中心觀察性研究納入270例>65歲住院治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, NSTE-ACS)老年患者,平均隨訪時間為4.4年,進行回歸分析后發(fā)現(xiàn)，接受PCI治療并不會降低死亡率,但在衰弱患者中觀察到,接受PCI治療會降低衰弱患者的全因再住院率及心血管再住院率。該研究觀察到接受PCI治療對衰弱患者再住院及心血管再住院方面有獲益。

Llao等[23]研究納入531例≥80歲(平均年齡84.3歲)的NSTEACS住院患者,其中145例(27.3%)患者合并衰弱,行PCI患者中衰弱者占23.3%,保守治療患者中衰弱者占40.3%,接受PCI治療的患者年齡較輕、衰弱比例較低。該研究發(fā)現(xiàn),隨訪6個月內(nèi),保守治療的患者較接受介入治療的患者不良心血管事件發(fā)生率更高,但這種相關(guān)性在非衰弱患者中顯著,在衰弱患者中沒有差異。該研究觀察到接受介入治療對衰弱患者在心血管事件方面并沒有明確獲益。

Damluji等[24]研究納入469 390例急性心肌梗死老年人,中位年齡82歲,采用衰弱指數(shù)評估衰弱狀況,納入人群總體衰弱的患病率為19%,研究發(fā)現(xiàn)衰弱與非衰弱老年人均可受益于PCI術(shù),相較于保守治療,衰弱組的住院死亡率降低了41%,非衰弱組住院死亡率下降51%。

3 衰弱干預(yù)與心臟康復(fù)

衰弱的存在使老年ACS患者的管理復(fù)雜化。在社區(qū)生活及住院期間計劃性地為衰弱老年患者量身定做的運動訓(xùn)練在一定程度上可以改善他們的身體機能和生活質(zhì)量[25,26]。特別在慢性心力衰竭患者中,有組織的運動訓(xùn)練可以改善與慢性心力衰竭相關(guān)的神經(jīng)激素、炎癥和代謝參數(shù),對身體功能和生活質(zhì)量有良好的影響[27]。衰弱干預(yù)對ACS康復(fù)的研究目前較少,尚有正在進行的HULK研究[28]是一項前瞻性多中心隨機對照試驗,納入在ACS急性期1個月后無不良事件的SPPB得分4～9分的≥70歲的老年患者,隨機分配為護理標準組或體育活動干預(yù)組,主要終點是6個月的SPPB分值,該研究旨在分析體育活動干預(yù)是否能改善ACS老年患者的身體表現(xiàn)、生活質(zhì)量和延遲其功能下降的殘疾的發(fā)生。營養(yǎng)是衰弱患者心臟康復(fù)中一個非常重要的部分,尤其是對高齡、衰弱、肌肉減少癥患者。Tonet等[29]研究發(fā)現(xiàn)簡易營養(yǎng)評估量表(mini nutritional assessment-short form,MNA-SF)有助于鑒別老年ACS患者的營養(yǎng)不良。MNA-SF值是全因死亡率的獨立預(yù)測因子,提高了GRACE風險評分的預(yù)測價值。Bonnefoy等[30]研究發(fā)現(xiàn),改善營養(yǎng)狀況可以降低衰弱的風險,改善營養(yǎng)也可以改善老年人和衰弱患者的功能預(yù)后。

綜上所述,目前已有多個臨床研究分別或同時運用不同衰弱測量工具評估衰弱狀態(tài),發(fā)現(xiàn)衰弱與ACS不良預(yù)后相關(guān)。衰弱增加老年ACS患者的死亡率、MACCE事件發(fā)生率,并導(dǎo)致住院時間延長,生活質(zhì)量下降。然而,目前尚無指南建議對老年ACS患者開展常規(guī)的衰弱評估。此外,老年ACS合并衰弱患者的PCI治療策略還有待開展更多的研究以提供更充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。