王海清，劉飛飛，張 盈，劉文明

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600)

由于陰囊外露、皮膚移動(dòng)性大、深淺筋膜間結(jié)合疏松的解剖特殊性,較易受強(qiáng)力牽扯造成皮膚撕脫傷。這種損傷常常對(duì)病人生理和心理造成雙重傷害，在修復(fù)的時(shí)候不僅要注重美觀，還要考慮睪丸生精功能的恢復(fù)和保護(hù)。既往臨床一般采用植皮法、皮瓣法、皮下包埋法治療陰囊撕脫傷。單純皮片移植常因縫合固定皮片困難而成活率低；皮瓣修復(fù)可影響正常生精功能。包埋法對(duì)術(shù)后生活影響較大，且面臨多次手術(shù)的問(wèn)題。自2017年9月至2018年9月，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科通過(guò)一期清創(chuàng)后外用濕潤(rùn)燒傷膏，二期自體全厚皮片移植聯(lián)合VSD 負(fù)壓吸引技術(shù)治療陰囊撕脫傷患者 8例，有效提高了皮片成活率，最大程度上恢復(fù)了陰囊外觀及功能?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共8例患者，年齡23-45歲，平均32歲，其中撕脫傷5例、機(jī)械傷2例、狗咬傷1例。完全撕脫5例，部分撕脫3例。一期清創(chuàng)后應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏，二期采用全厚皮片移植聯(lián)合VSD 負(fù)壓吸引6例，中厚皮片移植聯(lián)合VSD 負(fù)壓吸引2例。VSD 負(fù)壓封閉引流裝置購(gòu)于武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司。

1.2 治療方法

一期清創(chuàng)清除壞死組織、異物等，外用濕潤(rùn)燒傷膏促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)及壞死組織脫落，直至植皮床見(jiàn)嫩紅色肉芽生長(zhǎng)，無(wú)肉眼可見(jiàn)壞死組織，為二期植皮建立良好植皮床。必要時(shí)可在腰硬聯(lián)合麻醉下行陰囊清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)以縮短病程。二期在腰硬聯(lián)合麻醉下，視創(chuàng)面撕脫情況及患者需求選擇全厚皮片或厚中厚皮片整張移植。于股內(nèi)側(cè)或下腹部取整張皮片，并將皮片打孔，利于充分引流，將積血、積液排出。陰囊創(chuàng)面徹底清創(chuàng)止血后將皮片整張移植于術(shù)區(qū)，皮片與創(chuàng)面無(wú)張力緊密貼合后邊緣行間斷縫合。修剪負(fù)壓封閉引流敷料使其將陰囊完全包裹，外加生物半透膜覆蓋，持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓值為-120mmHg。術(shù)后10天拆除VSD裝置，觀察皮片成活情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均16個(gè)月，效果較滿(mǎn)意。移植皮片均一期成活，無(wú)明顯感染、皮下積液、皮片壞死及瘢痕增生等并發(fā)癥，且患者睪丸生精功能恢復(fù)，性生活正常。術(shù)后 6 個(gè)月隨訪，皮片稍有瘢痕增生，顏色、柔韌度尚可，精液檢查未明顯異常。術(shù)后 12 個(gè)月隨訪，陰囊皮膚外觀基本恢復(fù)正常，陰囊攣縮不明顯。術(shù)后24個(gè)月末次隨訪，陰囊外觀及功能恢復(fù)正常，皮膚感覺(jué)功能基本達(dá)到傷前水平。陰囊松弛下垂,與正常無(wú)明顯差異,無(wú)陰莖勃起疼痛,性生活滿(mǎn)意。精液檢查正常。陰囊彩超檢查未見(jiàn)明顯異常。已有3例適齡生育患者生育。

3 典型病例

患者男，24歲，因“陰囊皮膚撕脫傷后20天，壞死結(jié)痂并感染5天”入院?；颊?0天前陰囊不慎被卷入機(jī)械中，導(dǎo)致全部陰囊皮膚撕脫，急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行撕脫皮膚回植。術(shù)后7日出現(xiàn)陰囊皮膚發(fā)黑，形成結(jié)痂，未行處理，15日后出現(xiàn)局部惡臭伴發(fā)熱。清理全部痂皮后發(fā)現(xiàn)全部皮膚壞死，睪丸腫脹明顯，疼痛加重。入院查體：陰囊皮膚全部壞死，上半部分形成黑、厚、硬痂皮，清理痂皮見(jiàn)基底壞死嚴(yán)重，無(wú)血運(yùn)，大量膿性分泌物積聚，下半部分壞死皮膚已清理，附著大量壞死皮下組織，散發(fā)惡臭氣味，色灰暗。周?chē)つw紅腫不重，睪丸腫脹明顯，觸之質(zhì)硬。入院后完善相關(guān)檢查，清理壞死組織，可疑變性組織暫時(shí)保留（圖a）。加強(qiáng)換藥外用濕潤(rùn)燒傷膏，培養(yǎng)肉芽生長(zhǎng)（圖b）。為縮短病程，創(chuàng)造良好的植皮床，以備二期植皮封閉創(chuàng)面，入院7天后行在腰硬聯(lián)合麻醉下行陰囊清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中見(jiàn)陰囊皮膚大部分缺失，表面有肉芽組織生長(zhǎng)，睪丸未外露，表面仍有大量壞死組織，分泌物不多，肉芽欠清潔。仔細(xì)清創(chuàng)，清理壞死組織及老化肉芽組織，徹底止血。應(yīng)用雙氧水、生理鹽水及稀碘伏反復(fù)沖洗消毒，放置VSD，持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后第4天拆除VSD，見(jiàn)創(chuàng)面新鮮紅嫩，基底新生肉芽組織清潔，無(wú)分泌物，血運(yùn)良好。繼續(xù)加強(qiáng)換藥，外用濕潤(rùn)燒傷膏促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)（圖c）。入院第15天行陰囊皮膚缺損清創(chuàng)+全厚皮片游離移植術(shù)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織新鮮，生長(zhǎng)良好，血運(yùn)正常，表面分泌物不多，仔細(xì)清創(chuàng)刮除表面不健康肉芽。雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗消毒。自左股部?jī)?nèi)側(cè)取全厚皮片，打孔后整張移植于陰囊皮膚缺損處，間斷縫合固定，放置VSD材料固定，貼膜持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5-7天預(yù)防感染，術(shù)后第7天拆除VSD，見(jiàn)植皮成活良好，皮下無(wú)積血積液，邊緣無(wú)紅腫及分泌物，僅陰囊會(huì)陰連接處有一小面積創(chuàng)面未愈合，局部加強(qiáng)換藥后創(chuàng)面愈合（圖d）?；颊咝g(shù)后1年復(fù)查，陰囊皮膚外觀基本恢復(fù)正常，陰囊松弛下垂，無(wú)明顯瘢痕增生，皮膚感覺(jué)功能基本達(dá)到傷前水平，無(wú)陰莖勃起疼痛,性生活滿(mǎn)意（圖e）。精液檢查正常，精液質(zhì)量分析示:精液量4.2mL；呈乳白色,黏稠度適中,完全液化,液化時(shí)間為23 min；精子密度為16×106/mL；精子活動(dòng)率為56%；精子活力A級(jí)占32%；B級(jí)占13%；C級(jí)占12%；D級(jí)占43%。睪丸生精功能恢復(fù)正常。陰囊彩超檢查示雙側(cè)睪丸形態(tài)輪廓正常,內(nèi)部回聲均勻,未見(jiàn)明顯異?；芈?雙側(cè)睪丸以及附睪未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)。

4 討論

陰囊是一種囊性的皮膚結(jié)構(gòu)，是睪丸的儲(chǔ)存容器,有良好的彈性收縮能力,可隨溫度的變化而松弛和收縮，從而調(diào)節(jié)陰囊溫度。正常情況下，精子生成和存活的適宜溫度低于體溫 1～2℃。陰囊內(nèi)溫度比腹腔內(nèi)低 2℃ 左右，較適合精子的生成和存活［1］。正常陰囊的舒縮作用可自行調(diào)節(jié)囊內(nèi)溫度，維持溫度較腹腔低2℃左右。因此，在修復(fù)陰囊時(shí)要充分考慮這一生理功能，特別是有生育要求的病人。在陰囊修復(fù)時(shí)，重建陰囊內(nèi)張力不能太大、溫度不能太高，才能最大限度符合陰囊的生理狀態(tài)。

陰囊皮膚大面積撕脫傷常用的方法有取健康的游離皮片移植法、皮瓣修復(fù)法及股部?jī)?nèi)側(cè)或下腹部包埋法。采用皮瓣重建陰囊,可達(dá)到良好的美學(xué)效果，不影響患者的性生活，一次手術(shù)即可完整覆蓋創(chuàng)面，尤其在感染或傷口污染嚴(yán)重?zé)o法一期閉合創(chuàng)面時(shí)。但重建的陰囊不具備正常陰囊的局部溫度調(diào)節(jié)能力，且皮瓣較正常陰囊皮膚明顯肥厚，局部溫度升高造成生精細(xì)胞凋亡增加[2],精子生成障礙，影響了睪丸的精子發(fā)生[3-6]，易降低患者的生育能力。對(duì)于青壯年患者，尤其是希望保留生育能力的患者采用此種方式修復(fù)應(yīng)十分慎重；包埋法將睪丸固定在皮下，常因機(jī)械性壓迫及局部摩擦導(dǎo)致患者疼痛不適,且已有研究證實(shí)皮下包埋睪丸會(huì)干擾精子的發(fā)生［7、8］，同時(shí)患者心理負(fù)擔(dān)極大。

Culp 等［9］的研究證實(shí)人體股部緊貼皮膚的皮下淺層的溫度與正常陰囊的溫度相同，而游離植皮修復(fù)的陰囊，睪丸正好處于此接近正常陰囊溫度的層面，對(duì)睪丸的精子發(fā)生干擾小。以往有學(xué)者擔(dān)心游離皮片后期攣縮壓迫睪丸。然而遠(yuǎn)期隨訪尚未見(jiàn)有因皮片攣縮而壓迫睪丸的報(bào)道，反而移植的皮片陰囊出現(xiàn)松弛［10］。連續(xù)追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，皮片移植早期有攣縮跡象。隨著時(shí)間延長(zhǎng),重建的陰囊松弛下垂,外觀逐漸接近正常,12個(gè)月后外形與正常無(wú)差別,性生活不受影響；精液質(zhì)量分析提示患者的生精功能恢復(fù)正常［2］。但以往游離植皮修復(fù)陰囊也有局限性。皮片成活對(duì)植皮床要求高，創(chuàng)面不能存在明顯污染及感染；在創(chuàng)面上縫合固定皮片困難，皮片受力不均，皮片漂浮易壞死；若包扎固定不妥善,皮片易積血、積液，從而導(dǎo)致皮片懸空得不到營(yíng)養(yǎng)而成活不良，進(jìn)而導(dǎo)致瘢痕攣縮、外觀不良等并發(fā)癥。我們通過(guò)延期行陰囊重建以及應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引裝置等對(duì)策應(yīng)對(duì)以上問(wèn)題。

就診較晚或感染的病例，睪丸和精索被大量肉芽組織覆蓋，精索逐漸回縮，睪丸也因纖維收縮而變硬，常因創(chuàng)面凹凸不平，移植皮片與受區(qū)不能緊密吻合而移植失??；同時(shí)在肉芽組織上游離植皮，皮片常常出現(xiàn)嚴(yán)重的攣縮導(dǎo)致局部變形或壓迫睪丸［9］；大面積撕脫傷或創(chuàng)面污染嚴(yán)重的病例，常因陰囊皮膚微循環(huán)血管網(wǎng)破壞致皮片新生血運(yùn)建立欠佳、局部感染而致皮片壞死［11］。因此對(duì)于大面積撕脫傷或傷后就診較晚,創(chuàng)面污染嚴(yán)重及周?chē)M織挫傷嚴(yán)重的病例，積極修復(fù)也難免術(shù)后壞死感染，不宜一期行陰囊成形術(shù),而應(yīng)根據(jù)具體情況,一期清創(chuàng)外用VSD負(fù)壓吸引裝置促進(jìn)植皮床新生肉芽生長(zhǎng),延期行陰囊重建術(shù)。這也是給創(chuàng)面一個(gè)“緩沖”的時(shí)間。由于創(chuàng)傷早期組織壞死界限不明顯,一期可暫將可疑變性組織保留，為二期手術(shù)時(shí)保留盡可能多的植皮床，為皮片成活提供更多的血供。本研究應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引裝置，通過(guò)負(fù)壓將泡沫敷料與移植皮片緊密貼合，形成真空封閉式負(fù)壓環(huán)境，有效固定皮片并保持其均勻受力，利于皮片成活。同時(shí)負(fù)壓吸引及時(shí)將滲血滲液及炎性滲出物充分引流，避免了皮下積血、積液的發(fā)生，有利于新生肉芽組織的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。另外采用 VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效改善局部血供，減少細(xì)菌定植，為皮片成活提供了保證[12]。

總之,在選擇應(yīng)用何種方式修復(fù)陰囊皮膚撕脫傷時(shí),要結(jié)合患者年齡、生育情況、創(chuàng)面特點(diǎn)綜合考慮。對(duì)于大面積撕脫傷或傷后就診較晚、創(chuàng)面污染嚴(yán)重及周?chē)M織挫傷嚴(yán)重的有生育需求的病例，只要陰囊殘留的筋膜組織可以將睪丸及精索組織完全包埋,可首選二期全厚皮片游離移植聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，重建陰囊。

但本研究仍有局限性，研究病例較少，具體方法和療效仍需在實(shí)踐中探討，如負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓值的選擇。負(fù)壓值較大易造成壓力性損傷[13]，導(dǎo)致皮片缺血壞死；負(fù)壓值較小時(shí)則無(wú)法良好固定皮片，不能充分引流滲出液，皮片易發(fā)生壞死。