蘇靜 楊婷 侯建霞

菌斑和牙石分別是牙周炎發(fā)生發(fā)展的始動因子和最重要的局部促進因素，因此，徹底清除齦上、齦下菌斑和牙石及其他局部刺激物是牙周炎能否獲得良好治療效果的關(guān)鍵[1-2]。雖然超聲齦下器械的普遍使用提高了牙周機械治療的效率，但尚無法完全替代手工齦下刮治器。齦下刮治器是牙周病治療過程中使用最多的手工器械，其工作刃鋒利與否直接關(guān)系到工作效率，刮治過程中變鈍的工作刃不但影響刮治的治療效果，降低醫(yī)生的工作效率，而且增加手部的疲勞度。因此，刮治器的工作刃變鈍后，需要及時磨銳，恢復(fù)鋒利，從而提高工作效率[3-4]。以往關(guān)于牙周器械磨銳的研究主要關(guān)注不同磨銳方法，尤其是使用不同磨石和不同手工磨銳法對磨銳后工作刃光滑度、銳利度及角度、外形的影響[5-7]。除了使用哪種磨銳方法能提高磨銳效率外，臨床醫(yī)生還特別關(guān)注齦下刮治器的淘汰標準以及如何降低磨銳 過程中器械的損耗。本研究目的是量化多次臨床使用后因工作端過窄而被淘汰的Gracey齦下刮治器工作端數(shù)值；比較分析動力驅(qū)動磨銳法和手工磨銳法在有效磨銳Gracey齦下刮治器過程中的器械損耗量，為臨床器械磨銳的方法選擇和淘汰指征提供量化指導(dǎo)和參考，從而提高臨床療效降低損耗。

1 材料與方法

從北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科淘汰刮治器(圖 1)中隨機抓取Gracey刮治器(上海豪孚迪)40 支(包括10 支5/6號刮治器、10 支7/8號刮治器、10 支11/12號刮治器和10 支13/14號刮治器)，排除因形變、折斷而淘汰的器械。同時獲取40 支全新同品牌Gracey刮治器(圖 1B)，型號與淘汰器械相匹配。每支刮治器2 個工作端，新器械和淘汰器械各80 個工作端，均采用高精度數(shù)顯式游標卡尺(91512，精度±0.03 mm,上海世達)測量距離尖端1 mm處工作端的寬度，精確到小數(shù)點后兩位數(shù)。

圖 1 已淘汰和全新豪孚迪不銹鋼Gracey刮治器

北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科臨床使用后變鈍、待磨銳的Gracey不銹鋼刮治器40 套，一套包括四支器械，即1支5/6號，1支7/8號，1支11/12號和1支13/14號。將待磨銳的Gracey刮治器隨機分成2 組，固定磨石移動器械法手工磨銳組20 套，動力驅(qū)動磨銳組20 套，每支Gracey刮治器都是雙端工作端，每組待磨銳的工作端為160 個。磨銳前、后均用“目測法”和“測試棒法”檢測器械利鈍情況，且均用高精度數(shù)顯式游標卡尺測量距離尖端1 mm處工作端的寬度。磨銳前、后工作端寬度變化的差值即為磨銳過程中的器械損耗量，精確到小數(shù)點后兩位數(shù)。手工磨銳和動力磨銳均由同一名有經(jīng)驗的磨銳師進行；所有磨銳前、后工作端的測量由另一名高年資牙周專科醫(yī)生進行；數(shù)據(jù)采集分析由另一名牙周醫(yī)生完成。

1.1 手工磨銳(固定磨石移動器械法-右利手)

右手握筆式豎直握住器械，需要磨銳的刃部朝向磨石, 器械的工作面與地面平行，使阿肯色天然油磨石(上海豪孚迪)與地面成70°～80°夾角，即工作面與磨石間為100°～110°夾角，從工作刃的頸端逐漸磨向頂端，并始終保持器械工作面與磨石間的100°～110°夾角，可以反復(fù)數(shù)次自頸端至頂端的琢磨動作，直到當被琢磨刃緣一側(cè)的工作面上出現(xiàn)金屬與潤滑劑混合的泥狀物時，表明達到了磨銳效果。此時結(jié)合目測法及測試棒法評價被琢磨的工作刃是否已達到滿意的銳利程度(圖 2)。

圖 2 手工磨銳(固定磨石移動器械法)要點示意圖

1.2 動力驅(qū)動磨銳

采用InstRenew?動力磨銳系統(tǒng)(Nordent，美國)，按照其磨銳的說明書進行操作，簡要介紹如下，先將器械固定，使工作面與地面平行，待磨銳的工作刃朝向磨石；開啟電源，磨石轉(zhuǎn)動；移動器械，使器械工作刃的磨銳從頸部移向頂端，反復(fù)數(shù)次，需磨銳的次數(shù)根據(jù)磨銳過程中目測法而定，磨銳后用測試棒法再次確定工作刃是否回復(fù)鋒利(圖 3)。

圖 3 InstRenew?動力磨銳示意圖

1.3 目測法

光線充足環(huán)境中，將刮治器的工作刃朝向測試者，緩慢旋轉(zhuǎn)器械使器械使工作刃在60°左右的范圍內(nèi)轉(zhuǎn)動，整個過程中未見工作刃有亮線，說明工作刃回復(fù)鋒利；如有亮線說明刃部仍然是圓鈍的(圖 4)。

1.4 測試棒法

工作刃緣輕觸測試棒，使器械工作面與測試棒表面成70°～80°夾角，側(cè)向測試棒加壓并提拉器械，工作刃鋒利時能“咬住”測試棒；工作刃圓鈍時則會劃過測試棒(圖 5)。

圖 4 目測法評價磨銳效果

圖 5 測試棒法評價磨銳效果

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

Gracey刮治器距離尖端1 mm處工作端的出廠寬度為0.90 mm；臨床淘汰的Gracey刮治器工作端距離尖端1 mm處工作端的寬度為(0.31±0.04) mm。

手工磨銳前、后器械損耗量為(0.03±0.22) mm，磨銳前、后的變化有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.036)；InstRenew?磨銳過程中的器械損耗量為(0.01±0.17) mm，磨銳前、后的變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.236)；InstRenew?磨銳過程中的器械損耗量低于手工磨銳中的器械損耗量，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.266)(表 1)。

表 1 INSTRenew?磨銳和手工磨銳過程中器械損耗量比較

3 討 論

Gracey刮治器是牙周科最常用的器械，是牙周醫(yī)生為每個牙周病患者進行基礎(chǔ)治療不可缺少的工具。在治療過程中，需要用齦下刮治器械，反復(fù)對牙石及根面進行刮治及根面平整，從而去除齦下牙石、菌斑并平整根面，達到利于組織附著愈合的具有生理相容性的根面特性。在此過程中只有銳利的器械才能更高效的去除牙石，患者感覺更舒適。在完成齦下刮治根面平整的過程中齦下刮治器械會磨耗變鈍，而使用磨耗變鈍的刮治器，容易遺漏牙石或者只是在對牙石進行拋光，給后續(xù)的除石工作增加難度，使用鈍器械時容易出現(xiàn)滑脫，損傷患牙周圍軟組織。另外使用鈍器械時，術(shù)者往往要施加更大的壓力于支點牙和被治療的根面，過度的用力帶來的問題不僅是給術(shù)者造成過度疲勞，而且在治療操作中，術(shù)者指端觸覺敏感性降低，可能遺漏牙石影響療效[8]。因此，臨床上使用磨銳后回復(fù)鋒利的刮治器十分必要。正確的磨銳應(yīng)該是在保證器械原設(shè)計外形、角度和硬度都不發(fā)生改變的前提下，使已經(jīng)磨耗圓鈍的工作刃重新回復(fù)鋒利狀態(tài)。磨銳過程是導(dǎo)致器械損耗的另一個因素[9]。

在臨床的實際應(yīng)用中，Gracey刮治器不是一次性的，通?？梢允褂脭?shù)次并琢磨數(shù)次，直至形變或過窄被淘汰，以避免臨床使用中發(fā)生折斷的風險。Murray等[10]的研究提示器械在使用和磨銳過程中的損耗量達到20%，就可能造成器械強度發(fā)生改變。目前國內(nèi)、外尚無關(guān)于廢舊刮治器的淘汰標準，尤其是對于數(shù)次磨銳后工作端的角度、外形未發(fā)生改變的器械的淘汰標準。通常是臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗決定，沒有量化指標，造成醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生的困擾。因此本研究分別在新出廠和已被北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科淘汰的器械中各隨機選擇了40 支臨床上使用最為廣泛的不銹鋼Gracey刮治器，且排除因形變、折斷而淘汰的器械。測量距離尖端1 mm處工作端的寬度。新出廠Gracey刮治器的工作端寬度為0.90mm，淘汰刮治器的平均工作端寬度為0.31 mm，這一簡單方法及結(jié)果可為廣大牙周臨床工作者淘汰器械提供量化參考。

目前牙周刮治器多采用手持磨石和器械的手工磨銳法，不同磨銳者之間磨銳側(cè)向加壓力的大小、磨石和器械間的角度很難始終保持一致，從而造成工作刃的不平整或是使得被磨銳器械外形和角度發(fā)生改變，從而影響臨床治療效果。手工磨銳法需要經(jīng)過訓(xùn)練且有經(jīng)驗的磨銳人員才能達到規(guī)范的磨銳和良好的磨銳效果，較為耗時。對于初學(xué)者，可能因經(jīng)驗不足，在磨銳過程中無法保持器械原有設(shè)計外形及角度，導(dǎo)致器械變形，加大了器械的損耗和臨床使用中折斷的風險[3,6]。InstRenew?動力驅(qū)動磨銳，操作過程簡單且標準化，操作者只需按照說明將待磨銳器械固定在磨銳器上，即可獲得100°～110°的最佳磨銳角度，且磨銳過程中，待磨銳器械穩(wěn)定，磨銳角度唯一，能始終保持器械原有設(shè)計外形和角度不發(fā)生改變。對初學(xué)者來說，更易掌握且磨銳所需的技巧要點規(guī)范。

以往有限的關(guān)于牙周器械磨銳的研究主要關(guān)注不同磨銳方法，尤其是使用不同磨石和不同手工磨銳法對磨銳后工作刃均一性、光滑度、銳利度及角度、外形的影響，且多采用臨床不易操作的掃描電鏡來檢測、比較磨銳效果[4-9]。缺乏針對目前最常用不銹鋼Gracey齦下刮治器采用不同磨銳方法時，磨銳過程中器械損耗的影響和比較。有研究表明采用固定磨石移動器械的手工磨銳方法較固定器械移動磨石的方法更不容易造成器械外形和角度的變形，也更有利于提高臨床治療效果[5]。因此，本研究選取固定磨石移動器械的手工磨銳方法，與InstRenew?動力驅(qū)動磨銳方法比較，首次報道這兩種不同磨銳方法對磨銳過程中器械損耗量的影響。結(jié)果顯示，InstRenew?動力驅(qū)動磨銳前、后器械工作端寬度改變值略小于手工組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是手工磨銳組，一次有效磨銳前、后器械損耗量的變化有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.036)，而InstRenew?磨銳組，一次有效磨銳前、后器械損耗量的變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.236)。任何磨銳方法都會導(dǎo)致器械強度的降低，磨銳過程損耗量越大器械強度降低越快[10]。本研究結(jié)果提示數(shù)次累加的InstRenew?動力驅(qū)動磨銳相較于固定磨石移動器械的手工磨銳，能降低磨銳過程中的器械損耗量，從而提高臨床效率并節(jié)約成本，為臨床醫(yī)生磨銳方式的選擇提供參考。