侯立松

作者單位： 454003 河南 焦作， 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)骨科

胸腰段椎間盤突出癥是指下胸段（T10） 至上腰段（L2） 之間的椎間盤突出， 進而壓迫脊髓圓錐、 腰膨大或馬尾神經所引發(fā)的一系列癥狀和體征， 約占所有腰椎間盤突出癥的1.0% ～5.0%［1］。胸腰段椎間盤突出癥患者多表現為背痛、 下腹壁痛、 下肢根性痛、 下括約肌功能障礙等， 可嚴重影響患者的生活質量， 在保守治療無效的情況下多需手術治療予以緩解［2-3］。 近年來， 隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展， 脊柱內鏡下椎間盤摘除術因微創(chuàng)、 治愈率高、 治療費用低等優(yōu)勢被廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療， 取得了一定的臨床療效［4］， 但經椎板間入路與經椎間孔入路的優(yōu)劣尚無確切的循證醫(yī)學證據， 遂筆者于本研究中對其進行了對比分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015 年4 月至2018 年4 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫(yī)院收治的48 例胸腰段椎間盤突出癥患者作為研究對象， 并將采用脊柱內鏡下經椎板間入路椎間盤摘除術治療的患者設為椎板間入路組（24 例）， 脊柱內鏡下經椎間孔入路椎間盤摘除術治療的患者設為椎間孔入路組 （24例）， 兩組患者均為單節(jié)段椎間盤突出， 且性別、年齡、 病程等一般資料對比，P均＞0.05， 差異無統計學意義， 具有可比性， 詳見表1。 本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 符合胸腰段椎間盤突出癥的診斷標準； 癥狀發(fā)展迅速， 且經非手術治療6 個月以上癥狀無緩解或加重； 行脊柱內鏡下經椎板間入路或椎間孔入路椎間盤摘除術治療； 視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS） 評分結果顯示， 腰背部及下肢放射性疼痛評分大于6 分； 初次行手術治療； 病歷資料相對完整。 排除標準： 合并有其他類型脊柱病變； 本次病變?yōu)榻浭中g治療后復發(fā)； 椎間盤突出分型為極外側型； 合并有語言溝通障礙性疾病。

2 方法

2.1 手術方法

椎板間入路組： 患者取俯臥位， 在C 型臂X線機透視下定位椎板間黃韌帶體表投影位置， 確定穿刺點； 常規(guī)消毒鋪巾， 1%利多卡因局部麻醉后，采用18G 穿刺針穿刺至硬膜外隙； C 型臂X 線機透視下確認穿刺位置準確后， 更換導絲， 并在同一水平線棘突旁作一長約8.0 mm 的縱向切口至深筋膜， 置入擴張器及工作套管； C 型臂X 線機透視下確認椎板間隙及套管位置良好后， 取出擴張?zhí)坠埽萌胱甸g孔鏡， 連接Joimax 椎間孔鏡系統； 去除黃韌帶表面軟組織， 充分暴露黃韌帶、 椎板、 關節(jié)突內側緣及椎板間隙等結構后， 用咬骨鉗咬除部分黃韌帶及椎板， 并將工作套管旋入椎管內， 探查神經根及硬膜囊； 射頻電凝止血、 松解神經根及硬膜囊后， 用髓核鉗取出突出髓核組織， 并對椎間盤行射頻熱凝纖維環(huán)成形； 取出工作套管， 關閉切口。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

椎間孔入路組： 患者取俯臥位， 在C 型臂X線機透視下定位雙側椎間孔位置， 確定穿刺點； 常規(guī)消毒鋪巾， 1%利多卡因局部麻醉后， 采用18G穿刺針沿椎體外側逐漸穿刺入椎間孔； C 型臂X 線機透視下確認穿刺位置準確后， 更換導絲， 并在同一水平線棘突旁作一長約8.0 mm 的縱向切口至深筋膜， 置入擴張器及工作套管； C 型臂X 線機透視下確認椎板間隙及套管位置良好后， 取出擴張?zhí)坠埽?置入椎間孔鏡， 連接Joimax 椎間孔鏡系統； 充分暴露椎間孔后， 將工作套管旋入椎管內， 探查神經根及硬膜囊； 射頻電凝止血、 松解神經根及硬膜囊后， 用髓核鉗取出突出髓核組織， 并對椎間盤行射頻熱凝纖維環(huán)成形； 取出工作套管， 關閉切口。

2.2 觀察指標

對比觀察兩組患者手術時間、 隨訪時間、 并發(fā)癥發(fā)生情況、 VAS 評分及JOA 評分改善情況。 分別于術前、 術后1 d 及末次隨訪時評估兩組患者VAS 評分， 總分為10 分， 分值越高表示疼痛程度越重， 反之則表示疼痛程度越輕。 分別于術前、 術后3 個月及末次隨訪時采用日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association， JOA） 評分評估患者胸腰椎功能， 總分為29 分， 分值越高表示胸腰椎功能越好， 反之則表示胸腰椎功能越差。

2.3 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件對所得數據進行統計學分析， 其中計數資料以頻數或百分比表示， 采用卡方檢驗； 計量資料以均數± 標準差表示， 采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析； 均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 手術時間及隨訪時間對比

兩組患者均順利完成手術及12 個月以上隨訪，其中椎板間入路組患者手術時間為 （152.91 ±32.47） min， 隨訪時間為（15.20 ±3.46） 個月；椎間孔入路組患者手術時間為（160.14 ±40.12）min， 隨訪時間為（14.65 ±2.57） 個月。 兩組患者手術時間及隨訪時間均無明顯差異 （t＝0.686、0.625，P＝0.496、 0.535）。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

術后， 椎板間入路組患者中出現硬膜囊撕裂者4 例， 均未出現腦脊液漏及頭痛等不適癥狀； 出現神經根損傷者1 例， 給予營養(yǎng)神經藥物治療4 ～8周后癥狀消失； 出現下肢麻木癥狀加重者2 例， 經臥床休息、 止痛等對癥治療后癥狀消失； 復發(fā)者1例， 行開放融合手術治療后好轉。 椎間孔入路組患者均未出現硬膜囊撕裂； 出現神經根損傷者1 例，給予營養(yǎng)神經藥物治療4 ～8 周后癥狀消失； 出現下肢麻木癥狀加重者1 例， 經臥床休息、 止痛等對癥治療后癥狀消失； 復發(fā)者1 例， 行開放融合手術治療后好轉。 椎板間入路組并發(fā)硬膜囊撕裂者明顯多于椎間孔入路組（χ2＝4.364，P＝0.037）， 而神經根損傷、 下肢麻木及復發(fā)情況均無明顯差異（χ2＝0.000、 0.356、 0.000，P＝1.000、 0.551、1.000）。

3.3 VAS 評分及JOA 評分對比

術前， 兩組患者VAS 評分及JOA 評分均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 術后1 d 及末次隨訪時， 兩組患者VAS 評分均較術前明顯降低（P均＜0.05）， 但兩組間無明顯差異 （P＞0.05）； 術后3 個月及末次隨訪時， 兩組患者JOA評分均較術前明顯升高（P均＜0.05）， 但兩組間無明顯差異（P＞0.05）， 詳見表2。

表2 兩組患者VAS 評分及JOA 評分對比（分， Table 2 Comparison of VAS score and JOA score of patients between the two groups （point，

表2 兩組患者VAS 評分及JOA 評分對比（分， Table 2 Comparison of VAS score and JOA score of patients between the two groups （point，

注： 兩組患者VAS 評分及JOA 評分組內兩兩對比， 其中與術前對比， aP ＜0.05， 差異具有統計學意義； 與術后1 d 或術后3 個月對比，bP ＜0.05， 差異具有統計學意義Note： The VAS score and JOA score of patients in each of the two groups were respectively compared at different time points， and statistically significant differences were observed as compared with that before the operation （aP ＜0.05）， and with that on day 1 post-operation or on month 3 post-operation（bP ＜0.05）

JOA 評分JOA score VAS 評分VAS score組別Group例數Number of cases術前Before the operation術后1 d On day 1 post-operation末次隨訪Last follow-up F 值F value P 值P value術前Before the operation術后3 個月On month 3 post-operation末次隨訪Last follow-up F 值F value P 值P value椎板間入路組Interlaminar approach group 24 5.16 ±2.97 2.17 ±1.45a 1.37 ±0.81ab 24.810 0.000 8.94 ±2.15 18.97 ±3.46a 24.64 ±2.97ab 179.100 0.000椎間孔入路組Intervertebral foramen approach group 24 5.48 ±3.04 2.37 ±1.67a 1.24 ±0.79ab 27.430 0.000 9.04 ±1.98 17.74 ±3.68a 23.68 ±3.05ab 145.800 0.000 t 值t value 0.369 0.443 0.563 - - 0.168 1.193 1.105 - -P 值P value 0.714 0.660 0.576 - - 0.868 0.239 0.275 - -

4 討論

胸椎間盤突出癥約占所有椎間盤突出癥的0.25% ～0.75%［5］， 高位腰椎間盤突出癥約占腰椎間盤突出癥的3.0% ～3.8%［6］， 其臨床表現復雜多樣， 極易誤診或漏診［7］。 目前， 臨床治療胸腰段椎間盤突出癥的方法主要有非手術治療、 開放式胸腰段椎間盤摘除術、 脊柱內鏡下胸腰段椎間盤摘除術等［8］， 其中脊柱內鏡下椎間盤摘除術因創(chuàng)傷小、費用低、 治愈率高等優(yōu)勢被廣泛應用于胸腰段椎間盤突出癥的治療［9］， 但由于該節(jié)段鄰近脊髓馬尾及脊髓圓錐， 術中一旦損傷這兩個部位即可導致雙下肢功能障礙、 大小便失禁等嚴重并發(fā)癥， 因此該方法對術者的醫(yī)療技術水平要求較高。 近年來， 為降低胸腰段椎間盤突出癥患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，部分研究學者提出了經椎板間入路與經椎間孔入路兩種椎間盤摘除術的手術入路方式， 但對兩者的優(yōu)劣爭議較大， 遂筆者于本研究中對其進行了對比分析。

相關研究顯示， 椎間盤摘除過程中一旦穿刺過度則會導致腦脊液漏、 神經根損傷、 硬膜囊撕裂等并發(fā)癥［10］。 而采用脊柱內鏡手術治療時僅需局部浸潤麻醉， 手術過程中患者始終處于清醒狀態(tài)， 可與術者進行交流， 術者能夠通過患者的動態(tài)變化及時了解患者的癥狀改善情況， 最大程度避免因手術操作不當導致的神經根損傷， 提高手術效果， 改善患者預后［11］。 近年來部分臨床研究證實， 脊柱內鏡下椎間盤摘除過程中采用經椎板間入路時， 術中穿刺針經黃韌帶進入椎管， 并通過旋管技術撥開硬膜囊和神經根對突出髓核進行鉗除， 手術入路的解剖結構雖然相對簡單， 操作難度較小， 但術中極有可能需多次旋轉工作套管才能順利鉗除突出髓核，故損傷硬膜囊或神經根的風險較高， 尤其是突出髓核較大時， 硬膜囊可向背側擠壓而緊貼黃韌帶， 損傷硬膜囊的風險更高［12］； 脊柱內鏡下椎間盤摘除過程中采用經椎間孔入路時， 術中穿刺針進入通道雖與傳統開放式手術入路相似， 對硬膜囊的損傷機率較小， 但穿刺過程中由于橫突等骨性結構阻擋，入孔較為困難［13］。 本研究通過對比兩種入路方式發(fā)現， 兩組患者均順利完成手術， 且手術時間無明顯差異； 術后兩組患者VAS 評分均較術前明顯降低、 JOA 評分均較術前明顯升高， 但兩組間無明顯差異。 可見， 經椎板間入路及經椎間孔入路均可有效緩解胸腰段椎間盤突出癥的癥狀及體征， 療效均較顯著。 但值得注意的是， 椎板間入路組患者中出現硬膜囊撕裂者4 例， 而椎間孔入路組患者均未出現硬膜囊撕裂， 考慮為采用椎板間入路時， 工作套管直接通過黃韌帶破口置于硬膜囊背側， 并且具有一定的傾斜度及不穩(wěn)定性， 術中需多次調整其走行， 故易損傷硬膜囊所致。 而兩組患者均存在神經根損傷、 下肢麻木癥狀加重及復發(fā)者， 且兩組間無明顯差異， 考慮與不同患者椎體解剖結構存在差異， 部分髓核高度脫垂患者采用椎間孔入路時髓核游離暴露不充分， 需行椎弓根上緣成形或經椎弓根環(huán)鋸打孔后取出髓核而損傷神經根， 以及部分中央型椎間盤突出癥患者采用椎板間入路時常經神經根腋部進行操作， 致使工作管道傾斜度受限而易導致神經根過度牽拉有關。 可見， 脊柱內鏡下椎間盤摘除術治療胸腰段椎間盤突出癥時， 無論是椎間孔入路還是椎板間入路， 均可獲得顯著的臨床療效， 術者應靈活把握兩種入路適應證， 綜合考慮椎間盤突出分型， 擇優(yōu)選擇手術入路方式， 以提高臨床療效； 另外， 術后并發(fā)癥的發(fā)生與精湛的操作技術密切相關， 故術者應提升操作技巧， 降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 在脊柱內鏡下經椎板間入路及椎間孔入路行椎間盤摘除術均可有效緩解胸腰段椎間盤突出癥患者的癥狀及體征， 療效均較顯著， 但椎板間入路組患者硬膜囊撕裂發(fā)生率明顯高于椎間孔入路組， 臨床治療中應綜合患者具體情況擇優(yōu)選擇。另外， 由于本研究樣本量較少， 且僅進行近期隨訪， 其遠期療效尚不明確， 仍需進一步隨訪觀察。