王曌華 張 永 裴敬仲

作者單位： 453000 河南 新鄉(xiāng)， 新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院燒傷科

大面積燒傷可引發(fā)體液大量丟失、 炎癥因子大量釋放、 組織細(xì)胞破壞及水腫、 內(nèi)環(huán)境紊亂等一系列病理生理變化， 其中休克期的體液大量丟失、 組織細(xì)胞嚴(yán)重破壞可導(dǎo)致血容量驟減而引發(fā)組織灌注不足及氧供降低， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭甚至死亡［1］。 臨床研究證實(shí)， 早期給予患者液體治療可提高平均動(dòng)脈壓 （mean arterial pressure，MAP） 及每搏量（stroke volume， SV）， 維持有效循環(huán)血量， 但由于心肌水腫可導(dǎo)致心肌收縮力降低， 一旦輸注液體過(guò)量即可增加心室前負(fù)荷及每搏量， 加重心肌缺氧， 進(jìn)一步影響心肌收縮功能， 造成不可逆的心功能損害［2］； 另外， 過(guò)量的液體輸注還可引發(fā)肺部淤血或水腫， 影響肺功能［3］， 故科學(xué)合理的液體治療至關(guān)重要。 筆者為改善大面積燒傷患者的液體治療效果， 鑒于近年來(lái)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在外科手術(shù)患者的治療中取得了一定的臨床療效［4］， 于本研究中將其應(yīng)用于大面積燒傷患者的切痂手術(shù)治療中， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年3 月至2019 年3 月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的100 例大面積燒傷患者作為研究對(duì)象， 并按照不同干預(yù)方法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組50 例。 兩組患者性別、 年齡、 體重指數(shù)等一般資料對(duì)比，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合大面積燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并行切痂手術(shù)治療； 年齡大于18 歲； 無(wú)其他復(fù)合傷；對(duì)本研究知情同意。 排出標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)后繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征； 治療7 d 內(nèi)死亡； 合并有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙； 合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 液體治療

對(duì)照組： 患者于局部麻醉滿意后行右頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺置管， 連接FloTrac／Vigileo 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、 MAP、 每搏變異度（stroke volume variation，SVV）、 SV 等指標(biāo)； 根據(jù)輸液總量＝補(bǔ)償性擴(kuò)容量（5 mL／kg） ＋累計(jì)丟失量（按4-2-1 法則補(bǔ)充） ＋繼續(xù)損失量 （與失血量等量的6% 羥乙基淀粉130／0.4） ＋生理需要量（按4-2-1 法則補(bǔ)充） ＋額外補(bǔ)充量 （術(shù) 前2 mL· kg-1· h-1， 術(shù) 中5 mL·kg-1·h-1） 進(jìn)行液體輸注， 維持MAP≥65 mmHg、 CVP≥6 cmH2O、 尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

試驗(yàn)組： 在對(duì)照組常規(guī)補(bǔ)液的基礎(chǔ)上， 當(dāng)SVV ＞13%時(shí)增加2 mL／kg 的6% 羥乙基淀粉130／0.4，并于10 min 內(nèi)輸注完畢， 與此同時(shí)觀察SV 的變化情況， 若SV 增加10%以上， 則繼續(xù)增加2 mL／kg的6%羥乙基淀粉130／0.4， 直至SVV ＜13%后改為4 mL·kg-1·h-1維持輸注； 若SV 增加10%以下， 則輸注多巴酚丁胺3 ～5 μg·kg-1·min-1， 并于10 min 內(nèi)SV 增加10%以上時(shí)持續(xù)輸注多巴酚丁胺3 ～5 μg·kg-1·min-1， 10 min 內(nèi)SV 增加10%以下且MAP ≥65 mmHg 時(shí)改為6% 羥乙基淀粉130／0.4 4 mL·kg-1·h-1維持輸注。

2.2 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)后第1、 6、 12 小時(shí)的血管外肺水指數(shù)與全心舒張末期容積指數(shù)以及術(shù)后第6、 12、 24 小時(shí)的氧合指數(shù)與血乳酸變化情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后， 兩組患者血管外肺水指數(shù)及氧合指數(shù)均逐漸升高（P均＜0.05）， 全心舒張末期容積指數(shù)無(wú)明顯變化（P均＞0.05）， 血乳酸水平逐漸降低（P均＜0.05）， 但術(shù)后第6、 12 小時(shí)試驗(yàn)組患者血管外肺水指數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），全心舒張末期容積指數(shù)與對(duì)照組均無(wú)明顯差異（P均＞0.05）； 術(shù)后第12、 24 小時(shí)試驗(yàn)組患者氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）， 血乳酸水平均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）， 詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

表2 兩組患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

注： 與術(shù)后第1 小時(shí)對(duì)比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 與術(shù)后第6 小時(shí)對(duì)比， bP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 與術(shù)后第12 小時(shí)對(duì)比， cP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： Compared with that at 1 h，6 h and 12 h post-operation， there were statistically significant differences， aP ＜0.05， bP ＜0.05 and cP ＜0.05 respectively

組別Group例數(shù)Number of cases血管外肺水指數(shù)（mL／kg）Extravascular lung water index （mL／kg）全心舒張末期容積指數(shù)（mL／m2）Global end-diastolic volume index （mL／m2）1 h 6 h 12 h F 值F value P 值P value 1 h 6 h 12 h F 值F value P 值P value試驗(yàn)組Experimental group 50 5.82 ±2.13 6.71 ±2.30a 7.21 ±2.04a 5.315 0.006 814 ±217 839 ±220 834 ±150 0.222 0.801對(duì)照組Control group 50 6.46 ±3.05 7.82 ±2.68a 8.31 ±2.75a 5.731 0.004 785 ±182 778 ±163 789 ±193 0.048 0.953 t 值t value 1.246 2.222 2.272 - - 0.724 1.575 1.302 - -P 值P value 0.227 0.029 0.025 - - 0.471 0.118 0.196 - -組別Group例數(shù)Number of cases氧合指數(shù)（mmHg）Oxygenation index （mmHg）血乳酸（mmol／L）Blood lactic acid （mmol／L）6 h 12 h 24 h F 值F value P 值P value 6 h 12 h 24 h F 值F value P 值P value試驗(yàn)組Experimental group 50 298 ±81 380 ±76b 395 ±48b 27.932 0.000 4.49 ±1.37 2.62 ±0.49b 1.58 ±0.13bc 152.849 0.000對(duì)照組Control group 50 286 ±94 315 ±92b 346 ±72b 6.006 0.003 4.53 ±1.40 3.13 ±0.68b 2.16 ±0.18bc 86.746 0.000 t 值t value 0.684 3.852 4.004 - - 0.144 4.303 18.471 - -P 值P value 0.196 0.000 0.000 - - 0.886 0.000 0.000 - -

4 討論

大面積燒傷患者休克期體液大量丟失、 組織細(xì)胞損傷及炎癥因子釋放可導(dǎo)致機(jī)體多器官水腫而引發(fā)多器官功能障礙綜合征， 進(jìn)而危及患者生命。 臨床研究證實(shí)， 大面積燒傷患者早期予以科學(xué)合理的液體治療可明顯提高患者預(yù)后， 但臨床常用的以MAP、 CVP、 尿量為液體調(diào)節(jié)導(dǎo)向指標(biāo)進(jìn)行的液體治療效果卻不盡如人意［4］。 近年來(lái)， 以SVV 及SV作為液體調(diào)節(jié)導(dǎo)向指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在多種外科手術(shù)患者的圍手術(shù)期液體治療中取得了滿意的臨床療效［5-6］， 但在大面積燒傷患者手術(shù)中的應(yīng)用卻鮮見(jiàn)報(bào)道。 鑒于此， 筆者對(duì)應(yīng)用常規(guī)液體治療與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的大面積燒傷患者切痂術(shù)后的治療情況進(jìn)行了對(duì)比分析。

相關(guān)研究顯示， 常規(guī)液體治療中常采用的MAP、 CVP 等指標(biāo)與患者的血容量變化并無(wú)明顯的線性相關(guān)性［7］。 而FloTrac／Vigileo 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可根據(jù)患者性別、 年齡、 身高、 體重等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析其心排血量（cardiac output， CO）、 心臟指數(shù)（cardiac index， CI）、 SV、 SVV 等指標(biāo)變化情況， 其中SV可隨胸腔內(nèi)壓力變化而變化， 間接反映容量負(fù)荷狀態(tài)［8］。 本研究以SVV ＜13%為導(dǎo)向標(biāo)識(shí)進(jìn)行液體沖擊治療， 術(shù)后兩組患者血管外肺水指數(shù)及氧合指數(shù)均逐漸升高、 全心舒張末期容積指數(shù)無(wú)明顯變化、血乳酸水平逐漸降低， 但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組患者血管外肺水指數(shù)明顯低于常規(guī)液體治療組、 氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)液體治療組、 血乳酸水平明顯低于常規(guī)液體治療組。 研究顯示， 血管外肺水指數(shù)與肺功能呈顯著相關(guān)性［9］， 血管外肺水指數(shù)越高表示肺功能越低； 全心舒張末期容積指數(shù)可直接反映心臟前負(fù)荷； 氧合指數(shù)可直接反應(yīng)機(jī)體的氧合狀態(tài)； 血乳酸是機(jī)體糖代謝的中間產(chǎn)物， 在組織缺氧、 脫水等狀態(tài)下可迅速升高， 能夠反映機(jī)體的組織灌注水平。 本研究結(jié)果可見(jiàn)， 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠有效提高患者的肺功能， 但隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)， 其作用效能逐漸減弱； 能夠更好地維持組織灌注水平，改善患者的缺血、 缺氧狀態(tài)， 且液體沖擊治療并未導(dǎo)致有效循環(huán)血量明顯增加而加大對(duì)肺組織的損傷。

綜上所述， 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠有效提高大面積燒傷患者切痂術(shù)后的肺功能， 改善患者的氧平衡狀態(tài)， 療效顯著， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。