陳佳瑤 劉紹霞

作者單位： 450052 河南 鄭州， 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

相關(guān)研究顯示， 重度燒傷患者即便入院時(shí)肺功能良好， 在休克期或回吸收期也易誘發(fā)肺水腫而出現(xiàn)肺功能的急劇下降， 甚至引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［1-2］， 若合并吸入性損傷ARDS 的發(fā)生率則更高。 吸入性損傷是指熱力和／或煙霧等化學(xué)物質(zhì)引起的呼吸道甚至肺組織的實(shí)質(zhì)性損害， 此類患者若回吸收期補(bǔ)液過多， 即可造成血容量負(fù)荷過重， 導(dǎo)致肺水腫而加重肺部損害， 增加患者死亡率［3-4］。 限制性液體管理策略 （restrictive fluid management strategy， RFMS） 是指通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)， 必要時(shí)應(yīng)用利尿劑， 在保證組織基本灌注的前提下， 維持較低的前負(fù)荷， 實(shí)現(xiàn)液體零平衡或負(fù)平衡的補(bǔ)液策略［5］。 部分研究顯示， RFMS 能夠改善肺功能， 縮短機(jī)械通氣時(shí)間， 減少ARDS 的發(fā)生［6］。 故筆者將其應(yīng)用于部分重度燒傷合并吸入性損傷患者的治療， 并以血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index， EVLWI） ≤7 mL·kg-1·m-2為液體治療的導(dǎo)向指標(biāo)， 取得了較為滿意的臨床療效。 為進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值， 筆者于本研究中回顧性對(duì)比分析了RFMS 與常規(guī)液體管理對(duì)重度燒傷合并吸入性損傷患者的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年5 月至2019 年5 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的48 例重度燒傷合并吸入性損傷患者作為研究對(duì)象， 并將采用RFMS 治療的20 例患者設(shè)為導(dǎo)向治療組， 采用常規(guī)液體管理治療的28例患者設(shè)為常規(guī)治療組， 兩組患者性別、 年齡、 體重指數(shù)、 燒傷總面積、 Ⅲ度燒傷面積、 急性生理與慢性健康評(píng)估系統(tǒng) （acute physiology and chronic health evaluation， APACHE） Ⅱ評(píng)分對(duì)比，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡在18 ～60 歲之間； 符合重度燒傷合并吸入性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且不伴有一氧化碳中毒及其他復(fù)合傷； 傷后直接入院， 入院前未行相關(guān)治療； 傷后2 d 內(nèi)未出現(xiàn)ARDS， 且未行機(jī)械通氣治療； 傷后7 d 內(nèi)未死亡； 病歷資料相對(duì)完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 休克期后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定； 合并其他肺部疾病及嚴(yán)重心功能障礙； 未規(guī)范完成全程治療。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 方法

2.1 治療方法

導(dǎo)向治療組： 傷后2 d 內(nèi)， 經(jīng)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)患者股動(dòng)脈置入脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cadiac output， PiCCO） 動(dòng)脈導(dǎo)管， 連接PiCCO 監(jiān)測(cè)儀， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）、 中心靜脈壓（center venous pressure， CVP） 等指標(biāo)。 根據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式予以靜脈滴注血漿400 ～1200 mL／d、 白蛋白0 ～40 g／d 等常規(guī)液體復(fù)蘇， 并于傷后3 ～7 d以EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2為液體治療導(dǎo)向指標(biāo)調(diào)節(jié)液體輸入量， 當(dāng)EVLWI ＞7 mL·kg-1·m-2時(shí)， 降低補(bǔ)液速度， 并靜脈推注呋塞米5 ～10 mg，每4 ～6 h 注射1 次， 直至EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2。

常規(guī)治療組： 傷后2 d 內(nèi)， 經(jīng)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)患者外周動(dòng)脈（橈／足背動(dòng)脈） 置入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者M(jìn)AP、 CVP 等指標(biāo)。 根據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式予以靜脈滴注血漿400 ～1200 mL／d、 白蛋白0 ～40 g／d 等常規(guī)液體復(fù)蘇， 以MAP ≥65 mmHg、 CVP ≥8 cmH2O、 尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、 全心舒張末期容積指數(shù) （global end-diastolic volumn index， GEDI） ≥650 mL／m2為液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者傷后3 ～7 d 的24 h 總?cè)肓俊?4 h總出量、 血乳酸值、 氧合指數(shù)以及傷后28 d 內(nèi)的機(jī)械通氣時(shí)間與ARDS 發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 24 h 總?cè)肓考?4 h 總出量對(duì)比

傷后3 ～7 d， 兩組患者24 h 總?cè)肓繜o明顯差異（P均＞0.05）； 除傷后3 d 兩組患者24 h 總出量無明顯差異（P＞0.05） 外， 傷后4 ～7 d， 導(dǎo)向治療組患者24 h 總出量均明顯高于常規(guī)治療組（P均＜0.05）， 詳見表2。

3.2 血乳酸及氧合指數(shù)對(duì)比

傷后3 ～4 d， 兩組患者血乳酸值與氧合指數(shù)無明顯差異（P均＞0.05）； 傷后5 ～7 d， 導(dǎo)向治療組患者血乳酸值明顯低于常規(guī)治療組， 氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)治療組（P均＜0.05）， 詳見表3。

3.3 機(jī)械通氣時(shí)間及ARDS 發(fā)生情況對(duì)比

傷后28 d 內(nèi)， 導(dǎo)向治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間為（9.56 ±3.67） d， 5 例患者出現(xiàn)ARDS； 常規(guī)治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間為（12.68 ±4.09） d， 15例患者出現(xiàn)ARDS。 導(dǎo)向治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組 （t＝2.717，P＝0.009），ARDS 發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組 （χ2＝3.918，P＝0.048）。

4 討論

休克是重度燒傷患者早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 研究證實(shí)， 當(dāng)成人燒傷面積大于15% TBSA 時(shí)就可導(dǎo)致休克［6］， 而液體復(fù)蘇是其最直接有效的治療方式。 然而， 燒傷回吸收期患者毛細(xì)血管通透性恢復(fù)， 組織間隙過多的液體重吸收入循環(huán)， 致使循環(huán)血量增加， 此時(shí)若補(bǔ)液過多則極易誘發(fā)肺水腫甚至ARDS［7］。 臨床研究顯示， RFMS 能夠合理地指導(dǎo)個(gè)體化補(bǔ)液， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 為此， 筆者將其應(yīng)用于燒傷合并吸入性損傷患者的液體復(fù)蘇治療， 取得了較為滿意的臨床療效。 為進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值， 筆者于本研究中回顧性對(duì)比分析了RFMS 與常規(guī)液體管理對(duì)燒傷合并吸入性損傷患者24 h 總?cè)肓俊?24 h 總出量、 血乳酸值、 氧合指數(shù)以及機(jī)械通氣時(shí)間與ARDS 發(fā)生率的影響。

表2 兩組患者24 h 總?cè)肓考?4 h 總出量對(duì)比（mL，Table 2 Comparison of total fluid intake and total fluid output within 24 h between the two groups （mL，

表2 兩組患者24 h 總?cè)肓考?4 h 總出量對(duì)比（mL，Table 2 Comparison of total fluid intake and total fluid output within 24 h between the two groups （mL，

組別Group例數(shù)Number of cases 24 h 總?cè)肓縏otal fluid intake within 24 h 24 h 總出量Total fluid output within 24 h 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d導(dǎo)向治療組Directed treatment group 20 6456 ±1176 6123 ±1238 5596 ±1087 5675 ±1076 5596 ±1034 2767 ±675 3345 ±679 3786 ±765 3523 ±636 3276 ±765常規(guī)治療組Routine treatment group 28 7123 ±1135 6789 ±1087 6256 ±1197 6257 ±1265 6212 ±1076 2335 ±876 2478 ±765 3076 ±865 2867 ±790 2760 ±675 t 值t value 1.977 1.975 1.956 1.670 1.987 1.847 4.053 2.939 3.068 2.470 P 值P value 0.054 0.054 0.057 0.102 0.053 0.071 0.000 0.005 0.004 0.017

表3 兩組患者血乳酸及氧合指數(shù)對(duì)比Table 3 Comparison of blood lactic acid and oxygenation index between the two groups

表3 兩組患者血乳酸及氧合指數(shù)對(duì)比Table 3 Comparison of blood lactic acid and oxygenation index between the two groups

組別Group例數(shù)Number of cases血乳酸（mmol／L）Blood lactic acid （mmol／L）氧合指數(shù)（mmHg）Oxygenation index （mmHg）3 d 4 d 5 d 6 d 7 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d導(dǎo)向治療組Directed treatment group 20 4.54±1.45 3.46±1.05 2.67±0.51 2.01±0.34 1.67±0.15 300.7±76.5 326.2±83.4 378.6±80.3 363.2±68.1 379.4±54.3常規(guī)治療組Routine treatment group 28 4.43±1.32 3.54±1.17 3.07±0.74 2.57±0.57 2.23±0.23 280.9±106.2 297.9±89.5 304.4±98.6 312.5±91.7 323.8±75.5 t 值t value 0.273 0.244 2.086 4.247 10.216 0.711 1.111 2.778 2.092 2.811 P 值P value 0.786 0.808 0.043 0.000 0.000 0.481 0.272 0.008 0.042 0.007

RFMS 的關(guān)鍵在于如何正確評(píng)估患者的容量狀態(tài)， 以達(dá)到液體零平衡或負(fù)平衡的目的。 PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)是目前最為精準(zhǔn)的容量管理措施之一， 可同時(shí)監(jiān)測(cè)容量指標(biāo)和肺水腫指標(biāo)， 其中EVLWI 是目前監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)， 其水平超過7 mL·kg-1·m-2即提示有肺水腫的可能［8］。 本研究中， 筆者將EVLWI 作為導(dǎo)向指標(biāo)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，當(dāng)EVLWI ＞7 mL·kg-1·m-2時(shí)， 降低補(bǔ)液速度，并靜脈推注呋塞米5 ～10 mg， 每4 ～6 h 注射1 次，直至EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2。 結(jié)果顯示， 在24 h總?cè)肓肯嘟那闆r下， 傷后4 ～7 d 導(dǎo)向治療組患者24 h 總出量明顯高于常規(guī)治療組， 在保證組織基本灌注的前提下， 實(shí)現(xiàn)了液體零平衡或負(fù)平衡的目的。 另外， 血乳酸是衡量組織氧供及血液灌注的敏感指標(biāo)， 容量不足或氧合下降均可導(dǎo)致組織缺血缺氧， 致使血乳酸升高； 氧合指數(shù)可直接反應(yīng)機(jī)體的氧合狀態(tài)［9-10］。 本研究結(jié)果顯示， 傷后5 ～7 d， 導(dǎo)向治療組患者血乳酸值明顯低于常規(guī)治療組， 氧合指數(shù)顯著高于常規(guī)治療組。 可見， 導(dǎo)向性限制性液體管理既能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 保證組織灌注充足， 又能促進(jìn)液體負(fù)平衡， 降低容量負(fù)荷及肺毛細(xì)血管楔壓， 提高肺組織順應(yīng)性， 改善氧合狀態(tài)及肺功能［11］。 結(jié)果中導(dǎo)向治療組患者傷后ARDS 發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組及機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于常規(guī)治療組再次驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。

綜上所述， 在滿足液體復(fù)蘇基本目標(biāo)的前提下， 傷后3 ～7 d 以EVLWI≤7 mL·kg-1·m-2為液體治療導(dǎo)向指標(biāo)， 對(duì)患者實(shí)施RFMS 既能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 保證組織灌注充足， 又能促進(jìn)液體負(fù)平衡， 改善氧合狀態(tài)及肺功能， 減少ARDS 的發(fā)生。 需要注意的是， PiCCO 監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)操作， 經(jīng)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)較大， 需嚴(yán)格控制置管時(shí)間； 另外，常規(guī)治療組患者未采用PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)， 得出結(jié)論相對(duì)有限， 有待進(jìn)一步多中心大樣本臨床研究予以證實(shí)。