張歡歡 陳青芳

作者單位： 450052 河南 鄭州， 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院

壓瘡是因身體局部長(zhǎng)期受壓， 血液循環(huán)受阻，致使局部組織缺血、 缺氧而引發(fā)的皮膚及皮下組織變性、 壞死， 多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者的臀部及骶尾部， 具有感染風(fēng)險(xiǎn)高、 愈合時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)， 嚴(yán)重者可繼發(fā)全身感染導(dǎo)致敗血癥而危及患者生命［1-2］。創(chuàng)面愈合過程主要分為凝血期、 炎癥反應(yīng)期、 細(xì)胞增生期、 組織重塑期4 個(gè)時(shí)期， 由炎癥細(xì)胞、 血管內(nèi)皮細(xì)胞、 成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子共同參與完成， 其中任何一個(gè)時(shí)期停滯均可造成創(chuàng)面遷延不愈而形成慢性難愈合創(chuàng)面［3-4］。為提高壓瘡的治療效果， 筆者將近年來臨床常用的負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏應(yīng)用于此類患者的治療， 取得了一定的臨床療效， 特別是負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療的效果更佳。 為進(jìn)一步分析兩者的應(yīng)用效果及部分作用機(jī)制， 筆者于本研究中觀察了負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)骶尾部Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間以及基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年8 月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的84 例骶尾部Ⅲ期壓瘡患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 每組42 例。 兩組患者性別、 年齡、 創(chuàng)面面積等一般資料對(duì)比，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合骶尾部Ⅲ期壓瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲； 對(duì)本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并嚴(yán)重呼吸、 循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙性疾??； 合并精神類疾病， 不能配合治療； 合并重度營(yíng)養(yǎng)不良、 惡性腫瘤等可嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合的疾?。?妊娠期或哺乳期女性； 入選前3 個(gè)月內(nèi)有免疫抑制劑治療史； 對(duì)本研究所用藥物成分過敏。

2 方法

2.1 綜合治療

患者入院后， 給予其廣譜抗生素抗感染（后根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果改為敏感抗生素）、 解除壓迫、 營(yíng)養(yǎng)支持、 心理干預(yù)、 肢體功能鍛煉等綜合治療。

2.2 局部治療

對(duì)照組： 創(chuàng)面于徹底清創(chuàng)后行負(fù)壓封閉引流治療， 依次放置1 ～2 根生理鹽水紗布包裹的硬質(zhì)硅膠管（膠管兩側(cè)剪孔）、 無菌泡沫敷料（超出創(chuàng)緣1.0 ～2.0 cm） 及半透膜， 連接智能化負(fù)壓封閉引流裝置， 負(fù)壓值控制在-200 ～-120 mmHg， 選用吸引5 min、 暫停2 min 的間歇模式進(jìn)行持續(xù)引流，每5 ～7 d 更換1 次敷料， 直至創(chuàng)面完全愈合。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

觀察組： 創(chuàng)面于徹底清創(chuàng)后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎， 每天換藥1 次； 待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后， 行負(fù)壓封閉引流治療（方法同對(duì)照組）； 待創(chuàng)面明顯縮小后，再次改為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療， 直至創(chuàng)面完全愈合。

2.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及基質(zhì)金屬蛋白酶-9 （matrix metalloproteinase-9， MMP-9） 與基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1 （tissue inhibitor of metalloproteinase-1， TIMP-1） 的變化情況。 分別于治療前及治療第3、 7、 14 天， 切取創(chuàng)周組織置于-80 ℃環(huán)境中保存； 待組織收集完畢后， PBS 沖洗2 ～3 次，加入抽提試劑在冰上進(jìn)行勻漿， 12000 r／min 離心5 min后， 分離上層蛋白溶液； 二喹啉甲酸（bicinchonininc acid， BCA） 法測(cè)定總蛋白濃度后， 取100 μg 蛋白加入上樣緩沖液煮沸變性， 迅速低溫冷卻后電泳、 轉(zhuǎn)膜、 封閉， 加入一抗， 4 ℃孵育過夜； TBST 沖洗后， 加入二抗， 室溫孵育30 min；TBST 沖洗后， 凝膠成像儀曝光并顯色， 測(cè)定條帶光密度值。 以目的蛋白與內(nèi)參β-actin 蛋白光密度的比值表示目的蛋白的相對(duì)表達(dá)量。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者M(jìn)MP-9、 TIMP-1 表達(dá)水平對(duì)比

治療前， 兩組患者M(jìn)MP-9、 TIMP-1 表達(dá)水平無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 治療后，兩組患者M(jìn)MP-9、 TIMP-1 表達(dá)水平均呈先升高后降低的趨勢(shì)， 且治療第3 天， 觀察組明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）， 而治療第7、 14 天， 觀察組明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）， 見表2、 圖1。

3.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

兩組患者創(chuàng)面均完全愈合， 其中觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為（45.38 ±22.80） d， 明顯短于對(duì)照組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間（59.33 ±25.34） d （t＝2.652，P＝0.010）。

4 討論

壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者的常見并發(fā)癥， 以往臨床多于徹底清創(chuàng)后采用碘伏換藥治療， 不僅會(huì)破壞創(chuàng)面新生肉芽組織， 而且還會(huì)增加患者痛苦及創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)［5］。 近年來， 筆者將負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏應(yīng)用于壓瘡創(chuàng)面的治療， 明顯提高了治療效果， 特別是負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療的效果更佳， 顯著縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。 研究顯示，MMP 可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的降解和重塑參與創(chuàng)面的愈合過程， 為此， 筆者于本研究中觀察分析了負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)骶尾部Ⅲ期壓瘡患者創(chuàng)面組織內(nèi)MMP-9 及TIMP-1 的影響， 以期為負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

表2 兩組患者M(jìn)MP-9、 TIMP-1 表達(dá)水平對(duì)比Table 2 Comparison of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups

表2 兩組患者M(jìn)MP-9、 TIMP-1 表達(dá)水平對(duì)比Table 2 Comparison of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups

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圖1 MMP-9、 TIMP-1 蛋白表達(dá)條帶圖Fig.1 Bar chart of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1

MMP 是內(nèi)含鋅離子的內(nèi)源性蛋白水解酶， 在細(xì)胞外基質(zhì)的降解和重塑過程中發(fā)揮著重要作用［6］， 如基底膜的降解、 重塑可促進(jìn)血管新生， 而MMP-9 可通過降解毛細(xì)血管基底膜而實(shí)現(xiàn)血管的生成及細(xì)胞的遷移， 進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的［7］， 但過度表達(dá)的MMP-9 又可降解多種創(chuàng)傷修復(fù)必不可少的生長(zhǎng)因子、 受體和基質(zhì)蛋白等而抑制創(chuàng)面的愈合［8］。 TIMP 與MMP 具有拮抗作用， 可抑制MMP 對(duì)基質(zhì)蛋白等的過度降解， 維持細(xì)胞外基質(zhì)降解和重塑的平衡狀態(tài)［9］。 本研究結(jié)果顯示， 治療第3 天， 負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療組及單純負(fù)壓封閉引流治療組患者創(chuàng)面組織內(nèi)MMP-9及TIMP-1 表達(dá)水平均較治療前明顯升高， 且負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療組明顯高于單純負(fù)壓封閉引流治療組； 而治療第7、 14 天， 兩組患者創(chuàng)面組織內(nèi)MMP-9 及TIMP-1 表達(dá)水平均明顯降低， 且負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療組明顯低于單純負(fù)壓封閉引流治療組。 相關(guān)研究顯示， 創(chuàng)面炎癥因子含量顯著增加可持續(xù)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生MMP［10］。 本研究結(jié)果說明， 對(duì)創(chuàng)面壞死組織的清除及負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏的應(yīng)用再次激活了創(chuàng)面愈合過程中的炎癥反應(yīng)期， 明顯提高了治療前期MMP-9 及TIMP-1 的表達(dá)水平， 后期隨著負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏的持續(xù)作用， 創(chuàng)面逐漸轉(zhuǎn)入細(xì)胞增生期，MMP-9 及TIMP-1 的表達(dá)水平也隨之回落。 而且，因本研究負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療組患者在治療的前14 d 均未改行負(fù)壓封閉引流治療，由此說明， 與負(fù)壓封閉引流相比， 濕潤(rùn)燒傷膏調(diào)節(jié)MMP-9 及TIMP-1 表達(dá)水平的作用更強(qiáng)。 分析其原因可能與濕潤(rùn)燒傷膏可通過激活絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase， MAPK） 類激酶中的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signalregulated kinase1／2， ERK1／2） 和p38 信號(hào)通路，從而激活c-myc、 Akt 及ATF2 信號(hào)因子， 與機(jī)體內(nèi)的腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、 白細(xì)胞介素-1（IL-1）、 白細(xì)胞介素-6 （IL-6） 等炎癥因子共同參與創(chuàng)面炎癥反應(yīng)期的調(diào)控以及激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞參與創(chuàng)面細(xì)胞增生期的調(diào)控有關(guān)［11］， 有待進(jìn)一步深入研究探討。 另外， 本研究結(jié)果顯示， 負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于單純負(fù)壓封閉引流治療組。 可見， 兩者的聯(lián)合應(yīng)用更有利于壓瘡創(chuàng)面的愈合， 前期濕潤(rùn)燒傷膏激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞、 為創(chuàng)面再生修復(fù)提供充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等作用， 為后期負(fù)壓封閉引流快速縮小創(chuàng)面提供了基礎(chǔ)。

綜上所述， 負(fù)壓封閉引流與濕潤(rùn)燒傷膏序貫治療可有效促進(jìn)骶尾部Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面愈合， 且調(diào)節(jié)MMP-9 及TIMP-1 的表達(dá)水平可能是其部分作用機(jī)制， 值得進(jìn)一步深入研究探討。