■ 李曉英

隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,電子病歷系統(tǒng)已基本在市級(jí)醫(yī)院中普遍應(yīng)用,極大地便利診療記錄的保存和提高了診療效率,但是同傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，其在管理上還存在著一些問題仍需得到重視。

一、電子病歷的內(nèi)涵

電子病歷是指病人在醫(yī)院就診時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中所留存的原始記錄，一般電子病歷內(nèi)容主要包括：病歷首頁、療程記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)生診斷、用藥說明、手術(shù)記錄、住院記錄等等。

電子病歷不僅僅是手寫紙質(zhì)病歷的翻版和復(fù)制，它是信息化技術(shù)條件下，醫(yī)院業(yè)務(wù)工作流程優(yōu)化重組后形成的一種新的管理模式，所強(qiáng)調(diào)的是提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。電子病歷也不僅僅是一些文字，而是一個(gè)采用信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將文本、各類醫(yī)學(xué)圖像等有關(guān)病人的多媒體信息進(jìn)行數(shù)字化信息高度集成的系統(tǒng)，只有數(shù)字化后，才能建立起電子病歷，才能實(shí)現(xiàn)共享、計(jì)算、統(tǒng)計(jì)、循證，為醫(yī)生提供研究和診斷治療的建議意見。

二、電子病歷的特點(diǎn)

（一）信息傳遞的快捷性

電子病歷作為電子檔案的一個(gè)重要門類,其本身具備電子檔案的特性即信息的廣泛應(yīng)用和快速傳遞性。電子病歷豐富而全面的內(nèi)容構(gòu)成，可以將其應(yīng)用到教學(xué)、醫(yī)療、科研等各個(gè)方面，醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士以及管理人員都可以通過網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程保存病歷信息或者選取病人病歷信息，短短幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳到病人或者醫(yī)生那里，從而使醫(yī)務(wù)人員能實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會(huì)診。同時(shí)在患者病情危急正在搶救的情況下，醫(yī)生可以快速地在電子病歷中查詢到有關(guān)患者的資料，不僅為醫(yī)生確診贏得寶貴的時(shí)間，更有可能為患者贏得生命。

（二）信息的共享性

先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用使得電子病歷可以基于網(wǎng)絡(luò)的高速傳輸，隨時(shí)傳遞信息，有利于多用戶共享，從而有效地提高了電子病歷的利用效率。以前使用的常規(guī)紙質(zhì)病歷有很大的局限性，不僅浪費(fèi)資源，更浪費(fèi)病人時(shí)間。而醫(yī)院在使用電子病歷后，病人的有效信息可以通過授權(quán)然后在網(wǎng)絡(luò)上從以前的醫(yī)院調(diào)出來，病歷信息的共享將給醫(yī)療帶來極大的便利。同時(shí)，電子病歷信息正逐步走向開放，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在不同崗位卻可以通過不同的權(quán)限利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來查閱病歷，獲取各自需要的信息，這對(duì)于臨床醫(yī)生，特別是對(duì)剛剛上任的醫(yī)生積累臨床診治經(jīng)驗(yàn)、提高醫(yī)療技術(shù)有極大的幫助。

（三）易于存儲(chǔ)性

電子病歷的存儲(chǔ)體系和備份方案比傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷更有效，不但能實(shí)現(xiàn)大量存儲(chǔ)，還可以對(duì)電子病歷的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)制、修改和刪除。醫(yī)生調(diào)閱病歷可以通過病歷號(hào)或關(guān)鍵詞直接在計(jì)算機(jī)內(nèi)搜索提取，而不必在保存檔案的柜架上尋找，這樣既簡(jiǎn)潔又方便，節(jié)省了大量的時(shí)間，適應(yīng)醫(yī)院管理的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化的要求。目前醫(yī)生可以網(wǎng)上瀏覽病歷，從而減少醫(yī)務(wù)人員了病人查找檔案的時(shí)間，增加有效工作時(shí)間，大大地提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

三、電子病歷存在的問題

（一）電子病歷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

電子病歷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷不合理，系統(tǒng)內(nèi)部各業(yè)務(wù)模塊之間沒有建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有些病人核心數(shù)據(jù)沒有設(shè)置成必填項(xiàng)目，出生日期和年齡之間沒有關(guān)聯(lián)，致使書寫錄入后的電子病歷內(nèi)容質(zhì)量大打折扣。例如病案首頁填寫中經(jīng)常有出生日期與年齡不符，性別混淆，身份證空缺等最基本也是最重要的問題。同一份病歷中的規(guī)格、格式、字形字體、行間距、字間距不統(tǒng)一、不規(guī)范，缺乏權(quán)威性，并且模版設(shè)計(jì)缺乏特異性和穩(wěn)定性，醫(yī)生在使用過程中因?yàn)椴僮鞑划?dāng)或者自律性不強(qiáng)，極易發(fā)生醫(yī)療違規(guī)行為；病歷中的錯(cuò)字、漏字以及不適當(dāng)板塊復(fù)制經(jīng)常發(fā)生，有時(shí)病歷中還會(huì)遺漏醫(yī)師簽名。二是各個(gè)醫(yī)院相互獨(dú)立，各自依托第三方開發(fā)自己的信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間系統(tǒng)不兼容，數(shù)據(jù)難以實(shí)現(xiàn)完全共享，導(dǎo)致在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)轉(zhuǎn)院時(shí)數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

（二）電子病歷管理存在安全隱患

由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是一個(gè)開放的系統(tǒng)，具有共享性、開放性、復(fù)雜性等特征，但同時(shí)也面對(duì)著各種安全威脅。特別是電子病歷檔案涉及患者個(gè)人隱私，一旦泄露后果不堪設(shè)想。電子病歷的安全隱患主要來自于兩方面，一是技術(shù)漏洞導(dǎo)致數(shù)據(jù)容易丟失，二是制度管理不嚴(yán)格，存在人為丟失數(shù)據(jù)的隱患。目前很多醫(yī)生對(duì)電子病歷的安全問題不夠重視，大多數(shù)系統(tǒng)采用用戶名密碼方式來登陸系統(tǒng)，在實(shí)際工作中，醫(yī)生要么密碼設(shè)置過于簡(jiǎn)單，容易被人盜取；要么為了書寫交流方便，科室醫(yī)生和護(hù)士共用一個(gè)密碼，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失的可能。在《電子病歷基本規(guī)范(試行)》第十三條規(guī)定“嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。”電子病歷一旦生成，只有后臺(tái)系統(tǒng)管理人員可以操作，然而在電子病歷實(shí)際推行過程中，有的醫(yī)生在終端輸入，提交病歷后可以在后臺(tái)修改，整個(gè)過程無人監(jiān)督。使患者診治信息的原始性遭到破壞，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，給患者造成利益的損失。

（三）病人隱私權(quán)易受損害

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》規(guī)定:電子病歷不經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，不得隨意被使用。在電子病歷管理過程中，也只有患者本人或其委托代理人可以憑借有效證件查閱、打印電子病歷。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。而在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動(dòng)中，由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，沒有被授權(quán)的用戶可以非法瀏覽電子病歷信息，用于自己的醫(yī)療研究或者其他目的，這必將會(huì)侵害患者的切身利益?？梢姡娮硬v在給人類醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)帶來發(fā)展的同時(shí)，也將人類的隱私權(quán)置于極為尷尬的境地，患者隱私權(quán)的保護(hù)將會(huì)經(jīng)受前所未有地挑戰(zhàn)。我們絕不能以犧牲自己的隱私權(quán)為代價(jià)來換取社會(huì)的發(fā)展，否則后果可能是災(zāi)難性的。醫(yī)院如果擅自公布患者的電子病歷信息，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并給予受害人相應(yīng)的賠償。電子病歷上記載的是患者診治過程中的特定信息，只要患者本人不愿公開，醫(yī)院和醫(yī)生就有保守秘密的義務(wù)，因此患者隱私權(quán)保護(hù)的問題是事關(guān)電子病歷能否合理應(yīng)用的根本性問題。如果缺乏有效的第三方監(jiān)督，患者隱私權(quán)將無法得到保障，也會(huì)給電子病歷的應(yīng)用帶來信任危機(jī)。

四、電子病歷管理問題的對(duì)策

（一）建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

電子病歷作用很多，最大的優(yōu)勢(shì)是實(shí)現(xiàn)信息資源的共享，并且可以反復(fù)被利用。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，就要建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只有實(shí)現(xiàn)了電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，才能實(shí)現(xiàn)不同平臺(tái)的電子病歷和醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的無障礙交換，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)院與相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的信息共享，否則，電子病歷只能是對(duì)紙質(zhì)病案的簡(jiǎn)單電子化，而非真正意義上的電子病歷。目前，醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)工作滯后，在一定程度上影響了電子病歷的實(shí)施。由于現(xiàn)階段的電子病歷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致醫(yī)院之間、醫(yī)院與行政部門之間、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間不能做到無障礙交換，通常通過一定的連接點(diǎn)才能進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，因此，要實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病歷，達(dá)到網(wǎng)絡(luò)信息共享，首要條件是網(wǎng)絡(luò)上信息語言和信息技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。我國(guó)應(yīng)建立電子病歷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制定電子病歷管理辦法，使得醫(yī)務(wù)人員所用醫(yī)療術(shù)語、所寫病情和病案基本格式等都要遵循統(tǒng)一公認(rèn)的規(guī)則，制定出一整套具有法律效力的制度來有效管理，標(biāo)準(zhǔn)化是電子病歷健康發(fā)展的必由之路。特別是新冠肺炎治療期間，各個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)的系統(tǒng)如果能夠相互銜接、數(shù)據(jù)共享,那么治愈病人的機(jī)率也將極大提高。

（二）保證電子病歷安全管理

電子病歷是患者醫(yī)療全過程的記錄，是進(jìn)行醫(yī)療操作的依據(jù)，也是未來醫(yī)療訴訟的司法依據(jù)。由于電子病歷檔案文件更改、復(fù)制非常容易，失去了原件和文件形式上的依據(jù)性。要鑒定文件內(nèi)容的真實(shí)性和原始性，必須依靠信息技術(shù)和制度的支持，例如通過計(jì)算機(jī)加密、簽署、身份驗(yàn)證、防火墻等技術(shù)來維護(hù)電子病歷檔案文件的真實(shí)性、安全性；通過制定電子病歷檔案文件各類參與人員的責(zé)任制度、載體及轉(zhuǎn)換登記制度等一整套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度來堵塞信息失真的隱患。此外，檔案人員必須通過相關(guān)技術(shù)處理，對(duì)已歸檔的電子病歷的屬性改為“只讀”文件，即只能觀看不能書寫復(fù)制的不可更改文件，從而保障電子病歷的原始狀態(tài)，保證電子病歷原始記錄的可靠性，使之與紙質(zhì)文件一樣發(fā)揮作用。同時(shí)，為了保證病例信息讀取的安全性，在現(xiàn)實(shí)操作中使用電子簽章技術(shù)，只有擁有電子簽章的人員才有權(quán)限進(jìn)行讀取，防止信息的泄露。

（三）加強(qiáng)電子病例隱私保護(hù)

有關(guān)電子病歷的隱私保護(hù)，《電子病歷基本規(guī)范》中要求：電子病歷系統(tǒng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。要想加強(qiáng)病例信息個(gè)人隱私的保護(hù)要從制度上和技術(shù)上進(jìn)行著手。首先制度層面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。其次是從電子系統(tǒng)層面，病例系統(tǒng)能對(duì)所有操作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、全程痕跡管理，任何操作都會(huì)被系統(tǒng)自動(dòng)記錄并生成操作日志，從而從技術(shù)上保障了病例信息的安全和防止泄露。

四、結(jié)語

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和軟件系統(tǒng)的日臻成熟，實(shí)施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)已越來越普遍，電子病歷的使用價(jià)值也日益凸現(xiàn)出來，其不再僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部資料，更是社會(huì)各方面共同監(jiān)督和利用的法律文書，在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也保護(hù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)利。但由于電子病歷實(shí)施時(shí)間較短，管理中存在著一些問題，因此，及時(shí)采取處理對(duì)策，加強(qiáng)電子病歷管理，有效保護(hù)和利用病歷檔案，對(duì)醫(yī)療事業(yè)和社會(huì)各方面都意義重大。