蘇日娜 孫德俊* 溫利萍 劉建清 白 楊 莎 娜 張麗芳 娜仁格日樂(lè)

近年來(lái)新發(fā)傳染病，如SARS、甲型H1N1流感、埃博拉病毒、MERS以及新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(COVID-19)等的出現(xiàn)，對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者而言，在保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全方面面臨著諸多現(xiàn)實(shí)難題。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布1號(hào)公告：將COVID-19納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施。將COVID-19納入《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理[1]。2020年2月5日，《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃函〔2020〕100號(hào))[2]中明確指出，充分發(fā)揮各省份遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)作用，鼓勵(lì)包括省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院在內(nèi)的各大醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會(huì)診、防治指導(dǎo)等服務(wù)，借助信息技術(shù)下沉專(zhuān)家資源，提高基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)處置疫情能力，緩解定點(diǎn)醫(yī)院診療壓力，減少人員跨區(qū)域傳播風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在探討遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在傳染病防控工作中的作用及效果，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理能力。

1 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)應(yīng)用現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程醫(yī)療是采用現(xiàn)代通訊、電子、多媒體計(jì)算機(jī)技術(shù)及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，以“醫(yī)學(xué)質(zhì)量”和“完整醫(yī)學(xué)信息”為核心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息的遠(yuǎn)程采集、傳輸、處理、存儲(chǔ)、還原、顯示和查詢(xún)，對(duì)異地患者實(shí)施咨詢(xún)、會(huì)診、監(jiān)護(hù)、查房、協(xié)助診斷、指導(dǎo)檢查、治療、手術(shù)、教學(xué)、信息服務(wù)及其他特殊醫(yī)療活動(dòng)的新型醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)創(chuàng)了一種高效的就醫(yī)模式，可有效緩解醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題，使廣大群眾在基層即可享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3]。

2012年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)成立自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，目前自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)已實(shí)現(xiàn)國(guó)家-自治區(qū)-盟市-旗縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五級(jí)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，與區(qū)內(nèi)300多家醫(yī)院成功對(duì)接，同時(shí)，還與北京、上海和廣州等一線(xiàn)城市的高端遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通、信息共享。2018年，醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)平臺(tái)建設(shè)，完善原有遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。平臺(tái)的擴(kuò)建為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和教學(xué)等帶來(lái)全方位的服務(wù)支撐，最大限度地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，有助于分級(jí)診療體系的落實(shí)與發(fā)展，優(yōu)化了就診流程和醫(yī)療服務(wù)水平[4]。通過(guò)近年來(lái)的快速發(fā)展，中心平臺(tái)構(gòu)建了以區(qū)級(jí)三級(jí)醫(yī)院為核心，區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托的自治區(qū)無(wú)邊界的遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺(tái)，旨在推動(dòng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用、移動(dòng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)及5G等信息化新技術(shù)的應(yīng)用，開(kāi)展惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺(tái)技術(shù)架構(gòu)見(jiàn)圖1。

2 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)疫情防治工作模式

針對(duì)COVID-19疫情，內(nèi)蒙古自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，為特殊時(shí)期的遠(yuǎn)程會(huì)診及培訓(xùn)做好全方位準(zhǔn)備。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)部署，緊急啟動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療防控救治體系；專(zhuān)家組首次通過(guò)自治區(qū)遠(yuǎn)程平臺(tái)為確診患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。自治區(qū)啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，自治區(qū)疫情防控專(zhuān)家組充分利用自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，與區(qū)內(nèi)各地收治COVID-19確診患者的定點(diǎn)醫(yī)院，每日逐一進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一調(diào)度、遠(yuǎn)程會(huì)診、救治指導(dǎo)等方面快速響應(yīng)，第一時(shí)間掌握全區(qū)所有確診患者的病情進(jìn)展，傳遞權(quán)威的指導(dǎo)性意見(jiàn)，起到了顯著效果。

圖1 遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺(tái)技術(shù)架構(gòu)

3 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)運(yùn)行機(jī)制

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)全覆蓋

內(nèi)蒙古自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心按照自治區(qū)統(tǒng)一部署，主動(dòng)配合自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)和區(qū)疫情防控專(zhuān)家組，緊急為10余家COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院部署移動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，保證了全區(qū)113家定點(diǎn)收治醫(yī)院全部接入?yún)^(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，與原有300多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建成“區(qū)級(jí)-盟市級(jí)-旗縣級(jí)-蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)”四級(jí)遠(yuǎn)程防控救治體系，為隔離區(qū)患者會(huì)診提供遠(yuǎn)程支持。

3.2 遠(yuǎn)程平臺(tái)區(qū)域集中統(tǒng)一會(huì)診和部署

專(zhuān)家組首次通過(guò)自治區(qū)遠(yuǎn)程平臺(tái)為COVID-19確診患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。遠(yuǎn)程會(huì)診每日進(jìn)行，結(jié)合患者流行病學(xué)史、癥狀體征、化驗(yàn)、核酸檢測(cè)、影像及治療等方面進(jìn)行全面跟蹤分析，并根據(jù)患者病情給予醫(yī)療指導(dǎo)。集中會(huì)診模式不僅對(duì)全區(qū)COVID-19疫情發(fā)展情況詳實(shí)的掌握，也能針對(duì)地區(qū)病例特點(diǎn)，采取因地制宜的防控、防治措施。

指揮部以醫(yī)療救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)、呼吸與危重癥科主任醫(yī)師孫德俊教授的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，在全區(qū)COVID-19遠(yuǎn)程會(huì)診中，摸索出更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的防控措施，并統(tǒng)一部署：①“寬進(jìn)嚴(yán)出”。COVID-19診斷中增加了臨床診斷病例的診斷意見(jiàn)；②流行病學(xué)追蹤。對(duì)有明確流行病學(xué)病史和密切接觸者人群，雖然多次核酸檢測(cè)陰性且無(wú)癥狀，但肺部有影像學(xué)改變者及時(shí)收入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行規(guī)范診療，且出院標(biāo)準(zhǔn)的制定更加嚴(yán)格；③“出院不離院”。患者出院后繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中醫(yī)學(xué)隔離兩周，給予康復(fù)治療和醫(yī)學(xué)觀察，滿(mǎn)14 d后核酸檢測(cè)以及CT及血常規(guī)等的復(fù)查。

3.3 專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)設(shè)置與會(huì)診方案

科學(xué)設(shè)置專(zhuān)家梯隊(duì)，依據(jù)病情危重程度分組會(huì)診。隨著疫情發(fā)展，每日會(huì)診量逐漸增多，為了保障會(huì)診質(zhì)量及效率，根據(jù)患者的數(shù)量變化、危重程度及入出院數(shù)量，隨時(shí)調(diào)整專(zhuān)家組人數(shù)，會(huì)診組分為重癥組和非重癥組，根據(jù)患者病情進(jìn)行臨床分型和科學(xué)劃分。

(1)重癥組。由救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)(院長(zhǎng))、重癥組組長(zhǎng)(呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任)、影像醫(yī)學(xué)科、蒙醫(yī)科、中醫(yī)科等相關(guān)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人組成，主要負(fù)責(zé)重癥、危重癥、新增病例及出院病例的會(huì)診。同時(shí)根據(jù)患者病情特點(diǎn)，抽調(diào)相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家為其會(huì)診。

(2)非重癥組。非重癥組再分為兩組，由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、影像醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師等組成，同時(shí)根據(jù)患者病情需要，隨時(shí)抽調(diào)相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家為其會(huì)診。

3.4 優(yōu)化會(huì)診流程

(1)統(tǒng)一規(guī)范病例匯總匯報(bào)模板。自開(kāi)展COVID-19全區(qū)集中遠(yuǎn)程會(huì)診以來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員根據(jù)專(zhuān)家組會(huì)診要求，制定摸索出《全區(qū)新冠肺炎病例匯總表》模板和《新冠肺炎病例病歷記錄表》模板?！安±齾R總表”總結(jié)歸納每日全區(qū)病例信息，根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)每日更新；“病歷記錄表”由定點(diǎn)醫(yī)院每日填寫(xiě)，連同數(shù)字影像上傳至自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)。

(2)遠(yuǎn)程會(huì)診與補(bǔ)充完善病歷資料同步完成。每日會(huì)診前，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員打印好需要會(huì)診患者的《新冠肺炎病例病歷記錄表》，并附《全區(qū)新冠肺炎病例匯總表》，方便專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)隨時(shí)調(diào)閱患者當(dāng)日病歷資料，并掌握全區(qū)病例波動(dòng)總況。同時(shí)在遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)，每個(gè)會(huì)診組配備1～2名病歷記錄員，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診內(nèi)容，在患者“病歷記錄表”中做補(bǔ)充記錄，生成患者當(dāng)日最終病歷記錄。每日會(huì)診結(jié)束后，將所有患者的病例記錄表進(jìn)行歸納總結(jié)，同時(shí)根據(jù)當(dāng)日會(huì)診結(jié)果，隨時(shí)修改《全區(qū)新冠肺炎病例匯總表》具體內(nèi)容，如新增病例、住院日期、臨床分型的變化以及備注欄中的病例數(shù)值的總結(jié)，并上報(bào)自治區(qū)專(zhuān)家組。

3.5 遠(yuǎn)程查房三方共享會(huì)診資料

由于COVID-19傳染特性，患者需始終在隔離病房?jī)?nèi)進(jìn)行治療，隔離病房?jī)?nèi)患者的狀態(tài)會(huì)診醫(yī)師有時(shí)難以掌握。而遠(yuǎn)程移動(dòng)查房彌補(bǔ)了這一不便，對(duì)于重癥、危重患者，開(kāi)通三方會(huì)診(自治區(qū)專(zhuān)家端、接診醫(yī)生端及隔離病房患者端)模式，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程查房，“面對(duì)面”查看患者的病情，對(duì)于精神狀態(tài)差的患者，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。遠(yuǎn)程會(huì)診打破了醫(yī)患之間的距離和時(shí)間限制，雙方醫(yī)生通過(guò)平臺(tái)共享患者化驗(yàn)、影像等相關(guān)資料，從而更詳細(xì)、全面的展開(kāi)病情探討[5]。

3.6 多學(xué)科協(xié)作遠(yuǎn)程會(huì)診

針對(duì)COVID-19患者遠(yuǎn)程會(huì)診，根據(jù)患者復(fù)雜多變的病情變化，遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診模式充分體現(xiàn)了遠(yuǎn)程系統(tǒng)及多學(xué)科會(huì)診的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用。在全區(qū)COVID-19遠(yuǎn)程會(huì)診的病例中，累計(jì)11個(gè)專(zhuān)科、27名專(zhuān)家參與，參與會(huì)診的各個(gè)學(xué)科均為自治區(qū)專(zhuān)家組成員、各專(zhuān)科學(xué)科帶頭人帶隊(duì)參與，充分體現(xiàn)了對(duì)疫情的高度重視。多學(xué)科會(huì)診專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)情況見(jiàn)表1。

表1 參與COVID-19遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)

3.7 國(guó)家級(jí)專(zhuān)家多方會(huì)診

疫情期間專(zhuān)家組根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院患者病情危重程度，通過(guò)自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)與國(guó)家級(jí)和其他省級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)及時(shí)對(duì)接，形成區(qū)外、區(qū)內(nèi)多方遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨省多方聯(lián)合遠(yuǎn)程會(huì)診，為復(fù)雜危重病情患者的診治起到了巨大推動(dòng)作用。遠(yuǎn)程會(huì)診交流的省市包括國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心、中日友好醫(yī)院專(zhuān)家組、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院、鐘南山院士專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院專(zhuān)家組以及湖北武漢同濟(jì)醫(yī)院專(zhuān)家組。

3.8 開(kāi)展全區(qū)COVID-19防控直播培訓(xùn)

通過(guò)遠(yuǎn)程培訓(xùn)平臺(tái)開(kāi)展適宜技術(shù)培訓(xùn)具有非常廣闊的應(yīng)用前景[6]。疫情防控期間開(kāi)展直播培訓(xùn)，可有效減少了人員聚集，避免交叉感染。2020年1月27日至3月9日，通過(guò)自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，采用互聯(lián)網(wǎng)直播方式，邀請(qǐng)區(qū)外、區(qū)內(nèi)權(quán)威專(zhuān)家，組織了20余次COVID-19防控系列遠(yuǎn)程講座培訓(xùn)，累計(jì)觀看人次近100萬(wàn)。培訓(xùn)的議題包括COVID-19診療方案、醫(yī)院感染防控、疫情的應(yīng)急處置、用藥指導(dǎo)、護(hù)理、心理疏導(dǎo)、康復(fù)、回訪(fǎng)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等。

3.9 全方位閉環(huán)管控

做好出院患者跟蹤隨訪(fǎng)。COVID-19患者出院后，要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪(fǎng)工作的通知》相關(guān)要求，定點(diǎn)醫(yī)院做好出院患者隨訪(fǎng)管理，向遠(yuǎn)程平臺(tái)上傳出院患者跟蹤隨訪(fǎng)信息，自治區(qū)專(zhuān)家組通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)，掌握COVID-19患者病情發(fā)生、發(fā)展、恢復(fù)及痊愈的全過(guò)程，形成全方位閉環(huán)管控。

4 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)疫情防治結(jié)果

4.1 COVID-19遠(yuǎn)程會(huì)診覆蓋率

通過(guò)自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，除阿拉善盟無(wú)確診病例外，其余11個(gè)盟市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均與自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心形成常態(tài)化的COVID-19遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制。疫情發(fā)生后，全區(qū)平臺(tái)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院新安裝高清遠(yuǎn)程設(shè)備60臺(tái)，開(kāi)通軟終端96個(gè)賬號(hào)。設(shè)備安裝情況見(jiàn)表2。

表2 疫情前后遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)全區(qū)設(shè)備安裝情況(臺(tái))

4.2 COVID-19遠(yuǎn)程會(huì)診及患者治愈情況

2020年3月19日，自治區(qū)COVID-19確診患者清零，自治區(qū)專(zhuān)家組通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)，累計(jì)會(huì)診確診疑似患者105例，共會(huì)診2208例次，其中COVID-19確診病例75例，確診病例治愈出院74例，患者年齡最大為86歲，最小為17個(gè)月，總體治愈率98.67%。遠(yuǎn)程會(huì)診情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖2。

圖2 遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)COVID-19病例會(huì)診統(tǒng)計(jì)

5 結(jié)論

遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)創(chuàng)了一種高效的就醫(yī)模式，可有效緩解醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題，使廣大群眾在基層即可享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3]。在國(guó)家政策的支持下，在技術(shù)創(chuàng)新的推動(dòng)下和龐大用戶(hù)資源的支撐下，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療將駛?cè)肱畈l(fā)展快車(chē)道[7]。通過(guò)自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，可及時(shí)掌握全區(qū)疫情發(fā)展動(dòng)態(tài)、收治情況以及治療情況等，從而根據(jù)區(qū)域病患特點(diǎn)制定科學(xué)合理、行之有效的診療方案及防控政策，也為基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展數(shù)次“新冠肺炎診治”案例培訓(xùn)課堂，從而有效提高了基層醫(yī)務(wù)人員的疫情處置能力。遠(yuǎn)程醫(yī)療的長(zhǎng)遠(yuǎn)作用是提升基層醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)水平[8]。有效的知識(shí)轉(zhuǎn)移可帶來(lái)基層醫(yī)療技能的提升和上級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，進(jìn)而推動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診的發(fā)展，同時(shí)提高基層醫(yī)院的服務(wù)水平[9]。通過(guò)遠(yuǎn)程診療方式，可有效保障疫情防控的屬地管理、屬地防控原則，在減少人員流動(dòng)的前提下，為患者提供權(quán)威、及時(shí)的診療方案，相信這一模式將為醫(yī)療行業(yè)更科學(xué)、合理及有序的發(fā)展注入新的發(fā)展思路。