楊 雯

急性缺血性腦卒中為現(xiàn)代臨床診療中的常見病，對人體生命安全和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重威脅。溶栓治療為急性缺血性腦卒中患者的首選，包括動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓和機(jī)械取栓等。靜脈溶栓是將具有溶栓效果的藥物注射至患者體內(nèi)，促進(jìn)血管內(nèi)血栓和栓子溶解，起到血管再通和恢復(fù)原有腦血流功能的作用。

靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的血管再通率為21%～93%，是現(xiàn)代常見治療方式，若要更好地達(dá)到溶栓效果，快速清除腦血管血栓或栓子，挽救腦組織，縮小腦梗死面積，把控最佳治療時(shí)間窗尤為重要。常規(guī)情況下，急性缺血性腦卒中最佳治療時(shí)間窗在發(fā)病后的4.5 h以內(nèi)，最長時(shí)間≤6 h。有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提出“缺血半暗帶”理念，即半暗帶存在時(shí)間為6～8 h，表明缺血后6～8 h若恢復(fù)該處血液灌注，可對損傷的神經(jīng)細(xì)胞予以修復(fù)；諸多臨床實(shí)驗(yàn)均已證明患者收治時(shí)間過晚，是導(dǎo)致溶栓失敗的關(guān)鍵。而最新研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在發(fā)病3～6 h內(nèi)就醫(yī)是可行的。

《腦卒中專科護(hù)理》一書在?？谱o(hù)理層面對腦卒中的發(fā)病原因、診斷和治療原則、護(hù)理模式、技術(shù)規(guī)范及護(hù)理流程、高危群體教育、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容予以全方位闡述，其中“腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)”章節(jié)以腦部血流供應(yīng)概述為前提，對短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血予以系統(tǒng)化論述，使醫(yī)務(wù)人員在正確了解疾病的前提下，做好疾病類別的診斷和篩查。該書可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供可讀性、規(guī)范化和實(shí)用性的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke)舊稱腦梗塞，是腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織細(xì)胞缺血缺氧壞死、軟化等狀況，涉及腦血栓形成、腔隙性梗死及腦栓塞等類別。有研究認(rèn)為，缺血性腦卒中多集中于45～70歲的心腦血管病癥群體，其病因包括：①動(dòng)脈硬化癥，是因動(dòng)脈血管壁處粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的血栓；②心源性腦血栓，好發(fā)于房顫患者，血栓流向腦部導(dǎo)致腦血管堵塞；③免疫因素，常見免疫異常導(dǎo)致的動(dòng)脈炎；④感染因素，常見梅毒、結(jié)核和鉤端螺旋體病等，均會(huì)因血管炎癥誘發(fā)腦梗塞；⑤血液病，常見彌散性血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞增多癥和血小板增多癥引起的血栓；⑥先天性發(fā)育不良，即肌纖維發(fā)育不良；⑦血管內(nèi)膜損傷或破裂，導(dǎo)致血液侵入血管壁誘發(fā)管腔狹窄；⑧其他因素，常見氣體栓子、腫瘤和脂肪栓子等。

現(xiàn)代醫(yī)療模式下溶栓藥物較為多樣，如組織型纖溶酶原激活劑(tissue—type plasminogenactivator，t-PA)、鏈激酶(Streptokinase，SK)、尿激酶型纖溶酶原激活劑(urokinase-type plasminogen activator，u-PA)和甲?；w溶酶原-鏈激酶復(fù)合物(anisoylated plasminogen streptokinase activator complex，APSAC)等。①t-PA：呈現(xiàn)纖維蛋白選擇性和非抗原性高的特點(diǎn)，但半衰期相對較短，僅為5 min，持續(xù)注射給藥方可起到溶栓效果；②u-PA：半衰期和t-PA較為相似，均是基因工程藥物，但價(jià)格較高；③SK：是由溶血性鏈球菌衍生，半衰期明顯長于t-PA和u-PA，但纖維蛋白選擇性較差，可在刺激血漿纖溶系統(tǒng)的同時(shí)誘發(fā)全身性出血；④APSAC：為酰化復(fù)合物，半衰期極長，若給藥過快會(huì)導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活及低血壓等狀況。纖溶酶既可對纖維蛋白原予以作用，還可對血栓纖維蛋白予以選擇性直接作用，是陳舊性血栓病癥患者的首選。

急性缺血性腦卒中患者溶栓治療期間極易誘發(fā)出血、血管再閉塞及再灌注損傷等并發(fā)癥，究其原因?yàn)椋孩倌X組織缺血引起血管壁損傷，待恢復(fù)原有血液循環(huán)時(shí)，會(huì)誘發(fā)血液外滲；②凝血功能障礙及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；③血流再通過程中灌注壓明顯增高，且大劑量給藥也是導(dǎo)致出血的關(guān)鍵。要從根本上杜絕此類問題，應(yīng)在患者溶栓治療期間，明確護(hù)理干預(yù)的必要性，加強(qiáng)溶栓護(hù)理。

(1)溶栓前護(hù)理。①評估準(zhǔn)備：要求患者保持平臥位，若未表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化，可抬高頭部約為15°～30 °，詳細(xì)闡述溶栓注意事項(xiàng)，聯(lián)合各項(xiàng)檢查減輕患者恐慌感和緊張感，全方位把控患者意識(shí)、肢體活動(dòng)和血壓等指標(biāo)變化，若表現(xiàn)為血壓增高可調(diào)整腦灌注量，快速構(gòu)建靜脈通路，若表現(xiàn)為動(dòng)脈溶栓，可對雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部等部位予以清潔備皮；②健康教育：依據(jù)患者理解能力和認(rèn)知能力，做好疾病健康教育，明確溶栓治療目的、流程和常見藥物、使用方式及溶栓并發(fā)癥處理等，指導(dǎo)患者做好生活護(hù)理；③心理教育：由于患者多為急性發(fā)病，心理和精神承受壓力較大，且在生活自理能力下降的情況下，會(huì)滋生各類負(fù)面情緒，誘發(fā)血壓增高及腦出血等諸多病癥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以親切和藹的態(tài)度，做好溝通縮短護(hù)患距離，減輕其心理壓力和負(fù)面情緒，增強(qiáng)治療信心。

(2)溶栓時(shí)護(hù)理。①宣傳教育：向患者講明溶栓藥物、用藥時(shí)間和梗塞面積，若患者表現(xiàn)為腦梗死應(yīng)立即予以搶救，若患者存在心臟病基礎(chǔ)病，應(yīng)聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)性監(jiān)護(hù)，溶栓輸液時(shí)間≤120 min；②加強(qiáng)監(jiān)測：全方位把控患者聲音體征變化，尤其是血壓，聯(lián)合患者神志狀態(tài)、意識(shí)瞳孔、語言能力及四肢肌張力等，預(yù)防病情進(jìn)展或新梗死灶，溶栓后2 h，應(yīng)以6 h為間隔檢驗(yàn)患者凝血指標(biāo)和纖溶指標(biāo)，評估皮膚黏膜和牙齦等部位是否存在出血征象，若有異常應(yīng)立即和醫(yī)師協(xié)商，做好對癥處理；③基礎(chǔ)護(hù)理：由于患者多面臨感覺功能和肢體功能障礙狀況，應(yīng)臥床靜養(yǎng)，時(shí)刻保持床褥整潔干燥，必要時(shí)可使用海綿墊或氣墊床，聯(lián)合定期翻身操作，杜絕壓瘡，告知患者多飲水，保持排尿、排便暢通，預(yù)防尿路感染或便秘，指導(dǎo)患者正確咳嗽，特殊情況下可輔助患者排痰，預(yù)防呼吸道堵塞，杜絕呼吸道感染，若患者早期發(fā)病較為嚴(yán)重應(yīng)絕對禁食，溶栓后48 h可改為鼻飼，但應(yīng)以高維生素、高蛋白和低膽固醇、高纖維素類食物為主，時(shí)刻保持口腔及皮膚組織衛(wèi)生清潔；④康復(fù)鍛煉：溶栓24 h左右可指導(dǎo)患者施行功能鍛煉，如床位肢體屈伸、旋轉(zhuǎn)及按摩等運(yùn)動(dòng)，逐步過渡到坐位鍛煉、下床站立和步行鍛煉等，但各項(xiàng)動(dòng)作幅度禁止過大，若患者表現(xiàn)語言障礙，可施行舌運(yùn)動(dòng)、口腔操及對話鍛煉等，幫助其恢復(fù)語言功能。無論何種功能康復(fù)鍛煉，均應(yīng)滿足循序漸進(jìn)原則，切勿急躁，否則會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形、肌肉廢用性萎縮等。

(3)溶栓后護(hù)理。①生活護(hù)理：告知患者良好心理狀態(tài)與疾病恢復(fù)效果間的相關(guān)性，做好基礎(chǔ)病癥的救治，糾正錯(cuò)誤生活習(xí)慣，保持健康的生活態(tài)度，穩(wěn)控血糖、血壓及血脂等指標(biāo)，戒煙酒，補(bǔ)充新鮮蔬果，依據(jù)醫(yī)師囑托定時(shí)、定量服藥藥物，按時(shí)復(fù)查；②并發(fā)癥預(yù)防：對于出血傾向和繼發(fā)性腦梗死，出血作為溶栓患者常見并發(fā)癥，危險(xiǎn)度極高，應(yīng)全方位評估患者皮膚、呼吸道、消化道、鼻腔及泌尿道等部位是否表現(xiàn)為出血傾向，尤其是瞳孔和意識(shí)變化，若患者表現(xiàn)為嘔吐、頭痛和視神經(jīng)乳頭水腫的“顱內(nèi)壓增高三主征”以及脈搏慢、呼吸慢和血壓高的“二慢一高”，應(yīng)警惕是否為并發(fā)腦出血，對于再灌注損傷，溶栓期間應(yīng)詳細(xì)評估患者是否表現(xiàn)為腦水腫，還應(yīng)精準(zhǔn)把控患者生命體征變化，尤其是發(fā)病時(shí)間＞6 h的患者，由于腦組織缺血會(huì)引起自由基代謝異常，誘發(fā)腦組織損傷，會(huì)因腦細(xì)胞損傷和微血管病變引起腦水腫。

急性缺血性腦卒中與長期食用肥甘厚膩類食物及脂肪攝入量多等因素密切相關(guān)，血小板和油脂等物質(zhì)蓄積于血管壁，逐步進(jìn)展為粥樣硬化斑塊，在縮小管腔的前提下，誘發(fā)腦循環(huán)血供障礙，構(gòu)成血栓誘發(fā)腦梗塞。此過程中對患者施行有效的溶栓治療，可起到血管再通效果，尤其是在配合護(hù)理干預(yù)模式下，再通血管恢復(fù)原有血液循環(huán)，達(dá)到預(yù)期溶栓效果。