石代紅 范 潤 王 瑤 米春香

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種醫(yī)療儀器設(shè)備在臨床中得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)療設(shè)備在帶動醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的同時，也為醫(yī)患帶來巨大的安全隱患和管理難度。2003-2017年全國醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量持續(xù)增長，由2003年的366例增至2017年的376 157例，2011-2017年死亡及嚴(yán)重傷害可疑不良事件總量呈上升趨勢[1]。醫(yī)療器械不良事件的高頻發(fā)生，對患者健康構(gòu)成巨大威脅[2]。設(shè)備故障率高將影響護(hù)理工作的正常進(jìn)行，也增加維修費(fèi)用和醫(yī)療成本，加強(qiáng)設(shè)備管理是護(hù)理管理的重要環(huán)節(jié)，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》(2019版)[3]第9條明確提出：“加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全與警報管理”，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)裝備安全使用和管理的重要性。

微波治療儀是一種運(yùn)用微波作用于機(jī)體組織，利用生物組織自身作為熱源，產(chǎn)生不導(dǎo)電的熱能，使生物體內(nèi)水分子的正負(fù)極在微波電場作用下，分子之間相互摩擦，機(jī)體組織作用部位在極短時間內(nèi)迅速升溫和擴(kuò)散，從而達(dá)到凝固、止血和促進(jìn)愈合的作用，在臨床中應(yīng)用廣泛。本研究運(yùn)用根因分析(root cause analysis，RCA)法結(jié)合6S管理法對醫(yī)院在用微波治療儀使用過程中存在的問題進(jìn)行管理，分析其應(yīng)用效果。

1 RCA法結(jié)合6S管理法

RCA法是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理方法，通過調(diào)查和收集事件的各種主觀與客觀資料，進(jìn)行整個系統(tǒng)的分析與流程的改善，找出問題的根本原因，探求解決問題的策略，并制定預(yù)防措施，以減少和控制失誤的發(fā)生[4]。RCA法多用于嚴(yán)重不良事件分析，近年來作為護(hù)理質(zhì)量管理工具在臨床護(hù)理管理工作中得到廣泛應(yīng)用[5]。6S管理法是由日本企業(yè)的“5S管理法”擴(kuò)展而來，主要是針對現(xiàn)場管理，由“整理”“整頓”“清掃”“清潔”“素養(yǎng)”和“安全”構(gòu)成。RCA法結(jié)合6S管理法可應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備安全管理，本研究針對微波治療儀技術(shù)管理，采用RCA法結(jié)合6S管理法探討其使用過程中的問題管理。

1.1 成立設(shè)備管理小組

設(shè)備管理小組由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，10名5年資以上護(hù)師任組員。管理小組制定設(shè)備管理制度，督促科室人員規(guī)范使用設(shè)備及日常清潔保養(yǎng)，對設(shè)備管理中存在的問題進(jìn)行收集與分析，擬定改進(jìn)措施，督促科室人員落實改進(jìn)措施，并請設(shè)備工程師對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行設(shè)備使用及維護(hù)知識培訓(xùn)與考核。

1.2 收集資料查找問題

設(shè)備管理小組收集微波治療儀使用過程中存在的問題，主要包括兩個方面：①設(shè)備本身問題，即零部件容易損壞，故障率高，維修費(fèi)用高；②對患者傷害，即造成患者照射局部燙傷的不良事件。

1.3 尋找近端原因

小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，并與設(shè)備科維修人員溝通，結(jié)合現(xiàn)場訪談結(jié)果，對微波治療儀使用中存在的問題進(jìn)行分析，運(yùn)用魚骨圖等工具，從與事件發(fā)生相關(guān)的人物、設(shè)備、方法和環(huán)境等方面逐一列出事件發(fā)生的近端原因，把存在的兩方面問題分別進(jìn)行分析。

(1)患者局部燙傷。微波治療儀使用不當(dāng)導(dǎo)致患者局部燙傷的原因主要包括：①患者術(shù)后感知能力下降，照射過程中體位改變，對微波治療低溫不理解，自行改變照射距離；②護(hù)士未及時巡視，操作不熟練；③使用功率調(diào)節(jié)高于額定功率，照射時間超過規(guī)定時間；④實習(xí)生未在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范操作；⑤照射部位敷料包扎，照射探頭上覆蓋被子，導(dǎo)致空氣不流通，不利于散熱，設(shè)備無報警裝置。微波治療儀使用不當(dāng)導(dǎo)致患者局部燙傷原因分析見圖1。

圖1 微波治療儀使用不當(dāng)導(dǎo)致患者局部燙傷原因分析魚骨圖

(2)微波治療儀故障。微波治療儀的主要故障是輸出線連接主機(jī)端斷裂和主板損壞，其原因為：①護(hù)士對設(shè)備性能不熟悉，使用前未擰緊輸出線及主機(jī)接頭，傳輸線與探頭及主機(jī)未連接緊密，導(dǎo)致駐波過多，損壞主板；②輸出線質(zhì)地較硬，易折斷；③存放儀器的環(huán)境較擁擠，使用及存放時線路未處于自然松弛狀態(tài)，形成折角；④連續(xù)使用時間過長；⑤無專人維護(hù)。微波治療儀故障率高原因分析見圖2。

1.4 確認(rèn)根本原因

通過提問式核對法對微波治療儀使用過程中存在的問題原因進(jìn)行確定。①管理方面：設(shè)備維護(hù)制度不健全、未建立設(shè)備使用規(guī)范、對使用者培訓(xùn)及考核不到位；②人員方面：操作者責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏設(shè)備安全及管理意識。

圖2 微波治療儀故障率高原因分析魚骨圖

1.5 制定并實施改進(jìn)措施

科室設(shè)備管理小組根據(jù)分析所得的根本原因，對照制定改進(jìn)計劃，運(yùn)用6S管理法對設(shè)備進(jìn)行管理。

(1)整理。微波治療儀使用前后進(jìn)行線路整理，使線路處于自然松弛狀態(tài)，微波傳輸線彎曲度應(yīng)＞120°，每日對線路連接部位進(jìn)行檢查并擰緊，避免松脫，對設(shè)備與輸出線連接點(diǎn)運(yùn)用硬質(zhì)塑料圓筒進(jìn)行保護(hù)，使用時避免線路扭曲折疊；加強(qiáng)對患者的健康教育，提醒微波治療儀使用中避免被子遮蓋，對調(diào)整好的距離不要擅自移動，保持照射探頭與敷料距離5 cm，并使空氣流通。

(2)整頓。對每臺微波治療儀器進(jìn)行編號并張貼“正?！被颉肮收稀睒?biāo)識，儀器上懸掛操作規(guī)程。對放置儀器設(shè)備進(jìn)行定位放置，保持環(huán)境整潔，避免擁擠，以免輸出線路打折成角；儀器連續(xù)使用需在每位患者使用后間歇5 min，有利于散熱。制定微波治療儀日常維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容，建立維護(hù)保養(yǎng)記錄，及時作好日常保養(yǎng)、設(shè)備維修和定期巡檢記錄。微波治療儀日常維護(hù)方法見表1。

表1 微波治療儀日常維護(hù)方法

(3)清掃。每日對儀器表面清潔消毒，設(shè)備工程師巡檢時對設(shè)備內(nèi)部進(jìn)行清潔保養(yǎng)，保持儀器設(shè)備清潔無塵。

(4)清潔。制定設(shè)備管理制度、日常保養(yǎng)制度、檢修制度、培訓(xùn)及使用制度等，設(shè)備管理小組每周進(jìn)行質(zhì)量控制檢查并記錄，在每月的護(hù)理質(zhì)量控制會上對設(shè)備質(zhì)量控制問題進(jìn)行通報并提出整改。各班次護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，規(guī)范操作，確保醫(yī)療設(shè)備良好。

(5)素養(yǎng)。專人負(fù)責(zé)設(shè)備管理，制定培訓(xùn)計劃，對科室使用人員進(jìn)行設(shè)備操作流程及相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)與考核，考核合格后方可使用，并不定期進(jìn)行抽查；加強(qiáng)責(zé)任心教育，培養(yǎng)主人翁意識，建立良好的職業(yè)素養(yǎng)。

(6)安全。加強(qiáng)微波治療儀使用中的觀察和巡視，注重患者健康教育，并以曾經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行警示教育，樹立安全意識，健全各項規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行，保證患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

2 RCA法結(jié)合6S管理法的應(yīng)用

2.1 研究資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院普外科在用的10臺微波治療儀，按照時間順序，將2018年1-12月35 646人次使用微波治療儀的治療數(shù)據(jù)納入對照組，其中涉及75名護(hù)理人員，40名規(guī)培學(xué)員和160名全年帶教實習(xí)學(xué)生，共計275名；將2019年1-12月36 028人次使用微波治療儀的治療數(shù)據(jù)納入觀察組，其中涉及78名護(hù)理人員，42名規(guī)培學(xué)生和168名實習(xí)學(xué)生共計288名。兩組在人員及設(shè)備使用方面均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.2 管理方法

(1)對照組管理方法。微波治療儀采用常規(guī)方法管理，即各病區(qū)設(shè)1名責(zé)任護(hù)士兼職設(shè)備管理員，對設(shè)備進(jìn)行編號，建立維護(hù)記錄本，設(shè)備上懸掛設(shè)備狀態(tài)卡，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接班并作好記錄，出現(xiàn)故障通知設(shè)備科維修人員進(jìn)行維修。

(2)觀察組管理方法。在常規(guī)管理基礎(chǔ)上收集2018年微波治療儀使用中發(fā)生的不良事件及使用中存在的問題，運(yùn)用RCA法查找原因，結(jié)合6S管理法進(jìn)行管理。

2.3 觀察與評價指標(biāo)

(1)兩組不良事件發(fā)生率和設(shè)備維修情況。不良事件主要指患者燙傷，按燙傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，即局部紅斑、干燥或灼痛為Ⅰ度；紅腫明顯，疼痛劇烈或遲鈍，有大小不一的水皰，創(chuàng)面基底潮紅或發(fā)白為Ⅱ度。設(shè)備維修情況指設(shè)備維修頻次。不良事件發(fā)生率和設(shè)備維修頻次數(shù)據(jù)均使用標(biāo)準(zhǔn)記錄表進(jìn)行采集。

(2)兩組操作者對微波治療儀使用相關(guān)知識掌握情況。采用自制調(diào)查問卷對操作者進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括儀器維護(hù)保養(yǎng)方法、適應(yīng)證、微波探頭與敷料之間的距離、功率大小、使用時間和健康教育。問卷相關(guān)知識掌握情況設(shè)置為掌握和不掌握，定期統(tǒng)計操作者相關(guān)知識掌握情況。

表2 兩組不良事件及維修情況比較

表3 兩組操作者對微波治療儀使用相關(guān)知識掌握情況[名(%)]

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 應(yīng)用結(jié)果

(1)兩組不良事件發(fā)生率及維修情況比較。觀察組的患者不良事件發(fā)生數(shù)和微波治療儀維修頻次均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.251，x2=8.153；P＜0.05)，見表2。

(2)兩組操作者對微波治療儀使用相關(guān)知識掌握情況比較。觀察組操作者對微波治療儀使用的適應(yīng)癥、維護(hù)方法、照射距離、額定功率、使用時間和健康教育知識掌握情況均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=33.368，x2=51.385，x2=30.448，x2=15.215，x2=18.86，x2=65.934；P＜0.05)，見表3。

3 討論

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將2019年9月17日作為第一個世界患者安全日，發(fā)起營造患者安全文化的全球性活動[6]。醫(yī)學(xué)裝備安全管理作為患者安全目標(biāo)之一，強(qiáng)調(diào)在安全監(jiān)測和評估的基礎(chǔ)上，建立安全管理規(guī)章制度及規(guī)范等系列安全保障措施[7]；“安全有效”是其根本出發(fā)點(diǎn)，是醫(yī)療安全和質(zhì)量的重要內(nèi)容[8]。RCA法是一種追溯性失誤分析方法，通過對事件的深層次調(diào)查分析，逐步找到事件發(fā)生的根本原因并進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，以避免類似事件的重復(fù)發(fā)生[9]。本研究對使用微波治療儀時出現(xiàn)的不良事件及故障率高的情況進(jìn)行根因分析，護(hù)理人員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，從人、設(shè)備、環(huán)境及方法等方面查找分析，找出不良事件發(fā)生的根本原因及相關(guān)因素，并運(yùn)用6S管理法從源頭上制定整改措施，全過程更加注重人為因素及流程的管理，解決了以往對事件原因分析不準(zhǔn)確、改進(jìn)措施不具體、討論流于形式以及治標(biāo)不治本的管理現(xiàn)象[10]。

加強(qiáng)操作者培訓(xùn)，尤其是低年資護(hù)士及護(hù)生的培訓(xùn)，使操作者對設(shè)備相關(guān)知識的掌握度增加，操作更加規(guī)范；運(yùn)用不良事件案例進(jìn)行警示教育，強(qiáng)化護(hù)理人員責(zé)任心及風(fēng)險意識，同時加強(qiáng)患者健康教育，取得患者配合，提高患者安全防護(hù)意識，可最大限度地減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[11-13]。

6S管理法是一種針對現(xiàn)場的管理方法，是針對現(xiàn)場的各個要素進(jìn)行整理、整頓、清掃、清潔、提高素養(yǎng)和保證安全的管理方法，要求員工在工作中從細(xì)節(jié)入手，遵守規(guī)章制度，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，從而提高工作質(zhì)量[14]。RCA法結(jié)合6S管理法實施前，護(hù)理人員對設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和檢修知識缺乏較為突出，微波治療儀故障率高，主要故障是輸出線路與主機(jī)連接處損壞，連接不緊密，導(dǎo)致駐波增多，主板損壞，更換儀器配件成本較高，為護(hù)理工作帶來不便，RCA法結(jié)合6S管理法實施后設(shè)備維修率明顯下降，護(hù)理人員使用過程中的工作效率提高，工作主動性和積極性增強(qiáng)，更有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。

4 結(jié)論

科學(xué)的管理方法是提高護(hù)理質(zhì)量的保證，設(shè)備管理對護(hù)理質(zhì)量的影響不容忽視，RCA法結(jié)合6S管理法作為管理工具運(yùn)用到設(shè)備安全管理，對其存在問題進(jìn)行分析與整改，注重細(xì)節(jié)管理，可降低設(shè)備故障率和維修成本，提高使用安全性和工作效率，有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，改善護(hù)患關(guān)系；同時也提高了護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)，改變護(hù)理人員管理理念，調(diào)動護(hù)理人員的主動管理意識，使其養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。