馬 磊 梅 娜 龐永紅 張琳娟*

六西格瑪管理模式是一種全面質(zhì)量控制管理模式，基于統(tǒng)計(jì)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)方法，追求精細(xì)化管理，降低缺陷率，增加滿意度，近年來(lái)引入醫(yī)療質(zhì)量控制管理領(lǐng)域，并取得了顯著成效，但仍處于起步階段，目前僅有少數(shù)醫(yī)院實(shí)施[1-2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，手術(shù)室腔鏡器械應(yīng)用量日益增長(zhǎng)，精密、昂貴的腔鏡器械管理也成為手術(shù)室管理的重中之重。六西格瑪管理法作為管理新理念，有助于提高手術(shù)室管理水平[3]。基于此，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院借鑒六西格瑪管理模式，對(duì)手術(shù)室腔鏡器械進(jìn)行科學(xué)管理，保障腔鏡器械正常使用和維護(hù)，提高管理質(zhì)量。

1 六西格瑪管理模式

六西格瑪管理模式是一種基于統(tǒng)計(jì)評(píng)估法的管理模式，有3層含義：①質(zhì)量尺度，需要缺陷率達(dá)到六西格瑪標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方法改善現(xiàn)存有缺陷的項(xiàng)目；③代表一種經(jīng)營(yíng)管理策略，核心是追求零缺陷生產(chǎn)，防范產(chǎn)品責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，提高管理質(zhì)量和滿意度。六西格瑪管理既著眼于項(xiàng)目管理質(zhì)量，又重視改進(jìn)過(guò)程，其管理模式的具體過(guò)程包括定義階段、測(cè)量階段、分析階段、改進(jìn)階段和控制階段。

1.1 定義階段

實(shí)施六西格瑪管理模式前，先分析醫(yī)院手術(shù)室的設(shè)備管理和人力資源情況，對(duì)手術(shù)室自身配置有個(gè)清晰、全方位的了解，便于今后的管理實(shí)施，更好地進(jìn)行資源配置，提高管理效率。實(shí)施管理目的為：①完善術(shù)前器械準(zhǔn)備、術(shù)后器械清洗和維護(hù)；②規(guī)范手術(shù)室腔鏡管理流程；③減少腔鏡器械管理缺陷，如器械清潔不合格、擺放位置不恰當(dāng)、使用后未登記、未及時(shí)維修、部件不配套、準(zhǔn)備不齊全以及功能不佳等；④提高手術(shù)室腔鏡器械管理質(zhì)量，確保資源合理配置；⑤提高手術(shù)醫(yī)師滿意度，保障患者手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2 測(cè)量階段

(1)建立管理小組進(jìn)行基線調(diào)查。由1名手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、3名手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)和1名護(hù)理部干事組成的六西格瑪管理小組，調(diào)查查閱2018年度手術(shù)室腔鏡使用登記本記錄的腔鏡數(shù)目、性能、使用時(shí)間與次數(shù)等數(shù)據(jù)，了解腔鏡使用情況。統(tǒng)計(jì)手術(shù)室腔鏡器械常規(guī)管理情況的基線調(diào)查結(jié)果，設(shè)定目標(biāo)，其中西格瑪(σ)值≥6為特級(jí)優(yōu)秀，σ值≥5且＜6為優(yōu)秀，σ值≥4且＜5為良好，σ值≥3且＜4為臨界，σ值≥2且＜3為差，σ值＜2為非常差無(wú)法接受。針對(duì)基線調(diào)查結(jié)果中σ值＜4及以下的檢查項(xiàng)目進(jìn)行整改。

(2)腔鏡管理問(wèn)卷調(diào)查。采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)手術(shù)室護(hù)士及手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查護(hù)士和醫(yī)師對(duì)腔鏡器械的使用滿意度。選取部分護(hù)士和醫(yī)師，由六西格瑪管理小組對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一質(zhì)性訪談，了解護(hù)士和醫(yī)師對(duì)腔鏡器械使用和管理意見(jiàn)。

(3)手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。觀察圍術(shù)期存在的各種管理缺陷情況，對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行記錄。

1.3 分析階段

六西格瑪管理模式以Minitab軟件為統(tǒng)計(jì)工具，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，查找影響質(zhì)量的關(guān)鍵因素，其主要因素包括：①設(shè)備管理制度不健全，腔鏡器械使用后不及時(shí)登記使用情況；②缺乏責(zé)任意識(shí)，隨意簡(jiǎn)化清洗流程，腔鏡器械零件清洗不合格；③專業(yè)培訓(xùn)不足，腔鏡器械使用不熟練，缺乏腔鏡器械使用原理、性能等專業(yè)知識(shí)，術(shù)前器械準(zhǔn)備不齊全，器械部件與手術(shù)方案不配套，暴力使用腔鏡器械，導(dǎo)致腔鏡器械損壞；④責(zé)任意識(shí)淡漠，腔鏡器械損壞未及時(shí)上報(bào)維修，腔鏡器械零件遺失不上報(bào)，影響后續(xù)手術(shù)使用。

1.4 改進(jìn)階段

(1)完善腔鏡器械管理制度。①使用制度：腔鏡器械使用前做好預(yù)登記，使用后及時(shí)登記，登記本詳細(xì)登記器械的入庫(kù)、使用和歸還情況；②清點(diǎn)制度：設(shè)置清點(diǎn)卡，術(shù)前術(shù)后均由器械護(hù)士與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械，且至少2遍，巡回護(hù)士登記備查，手術(shù)室交接班時(shí)2人清點(diǎn)核對(duì)器械數(shù)量并做好記錄，杜絕物品清點(diǎn)錯(cuò)誤，減少遺失；③維護(hù)制度：腔鏡器械定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保器械性能良好，使用后及時(shí)清洗烘干歸還器械室并核對(duì)清點(diǎn)，器械使用和維護(hù)過(guò)程中一旦發(fā)生損壞，及時(shí)上報(bào)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)維修和補(bǔ)充。

(2)健全分級(jí)管理制度。設(shè)置管理小組組長(zhǎng)、器械管理員和器械工程師。①每臺(tái)手術(shù)的器械護(hù)士為一級(jí)管理，負(fù)責(zé)當(dāng)臺(tái)手術(shù)器械使用管理；②每個(gè)腔鏡設(shè)備固定1名責(zé)任人，器械管理員為二級(jí)管理，每周檢查；③六西格瑪管理小組組長(zhǎng)為三級(jí)管理，負(fù)責(zé)六西格瑪管理，統(tǒng)籌全局及每月督查；④器械工程師每季度進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)，腔鏡器械故障時(shí)負(fù)責(zé)維修工作，并做好維修記錄。

(3)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。護(hù)士和醫(yī)師需學(xué)習(xí)掌握各種腔鏡器械性能及操作方法，注意器械保養(yǎng)，避免意外損害。手術(shù)室每月開(kāi)展1次腔鏡器械?？婆嘤?xùn)，請(qǐng)專業(yè)人員講授腔鏡器械的使用規(guī)范以及簡(jiǎn)單的故障排除方法。建立每月考核制度，合格上崗。

1.5 控制階段

一級(jí)管理負(fù)責(zé)每周自檢；二級(jí)管理定期抽查腔鏡器械管理情況，查閱各項(xiàng)使用、清點(diǎn)和維護(hù)記錄本，不定期手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢查；三級(jí)管理進(jìn)行每月督查工作，總結(jié)并提出針對(duì)性改善措施，召開(kāi)整改會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)鞏固管理成果。

2 六西格瑪管理模式應(yīng)用

2.1 資料與方法

選取西安交大第一附屬醫(yī)院在用的腹腔鏡和宮腔鏡等各類腔鏡器械，按每月腔鏡手術(shù)量的5%進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，以六西格瑪管理模式應(yīng)用前后進(jìn)行分組，將2018年1-12月六西格瑪管理模式前抽樣的530例腔鏡手術(shù)使用的腔鏡器械數(shù)據(jù)納入對(duì)照組，2019年1-12月實(shí)施六西格瑪管理模式后終末調(diào)查抽樣的562例腔鏡手術(shù)使用的腔鏡器械數(shù)據(jù)納入觀察組。對(duì)照組手術(shù)室腔鏡器械均集中在中心供應(yīng)室清潔打包，實(shí)施手術(shù)室供應(yīng)室一體化管理，觀察組在一體化管理基礎(chǔ)上實(shí)施六西格瑪管理模式管理。兩組器械一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2.2 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)腔鏡器械項(xiàng)目σ值。腔鏡器械采集項(xiàng)目包括腔鏡器械使用、腔鏡器械清點(diǎn)和腔鏡器械維護(hù)；采集方式為每月查閱腔鏡器械使用、清點(diǎn)和維護(hù)記錄本，以系統(tǒng)抽樣調(diào)查方式，每月系統(tǒng)抽樣腔鏡手術(shù)量的5%并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

(2)腔鏡器械管理缺陷情況。包括器械清潔不合格、擺放位置不恰當(dāng)、使用后未登記、未及時(shí)維修、部件不配套、準(zhǔn)備不齊全和功能不佳7項(xiàng)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)每月查閱的腔鏡器械使用、清點(diǎn)和維護(hù)的記錄本，以系統(tǒng)抽樣調(diào)查方式，每月系統(tǒng)抽樣腔鏡手術(shù)量的5%。

(3)腔鏡器械維修情況和零件遺失情況。每月查閱腔鏡器械使用、清點(diǎn)和維護(hù)記錄本，以系統(tǒng)抽樣調(diào)查方式，每月統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)抽樣腔鏡手術(shù)量的5%。

(4)醫(yī)師滿意率。自行設(shè)計(jì)醫(yī)師滿意率調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容只有1個(gè)條目，即醫(yī)師自主評(píng)價(jià)對(duì)手術(shù)室器械管理和使用的滿意度。醫(yī)師滿意情況設(shè)置為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)÷總數(shù)×100%。每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后調(diào)查統(tǒng)計(jì)手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)室器械管理和使用滿意情況，計(jì)算醫(yī)師滿意率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)采集的腔鏡器械數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分比描述，行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 研究結(jié)果

(1)兩組腔鏡器械各項(xiàng)目σ值比較。六西格瑪管理模式實(shí)施后，觀察組腔鏡器械的各項(xiàng)目σ值均較對(duì)照組明顯提高，腔鏡器械情況評(píng)價(jià)從臨界上升至良好，見(jiàn)表1。

(2)兩組腔鏡器械管理缺陷情況比較。六西格瑪管理模式實(shí)施后，觀察組各類腔鏡器械清潔不合格、擺放位置不恰當(dāng)、使用后未登記、未及時(shí)維修、部件不配套、準(zhǔn)備不齊全和功能不佳7項(xiàng)指標(biāo)的缺陷率較對(duì)照組明顯下降，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.955，x2=24.270，x2=25.238，x2=16.127，x2=16.277，x2=14.888，x2=12.863；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

(3)兩組腔鏡器械維修及遺失情況比較。六西格瑪管理模式實(shí)施后，觀察組的腔鏡器械維修率和器械零件遺失率較對(duì)照組明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=22.486，x2=4.899；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

(4)兩組手術(shù)醫(yī)師滿意情況比較。六西格瑪管理模式實(shí)施后，對(duì)照組手術(shù)醫(yī)師滿意率為90.75%，觀察組為96.98%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.586，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組腔鏡器械各項(xiàng)目σ值比較

表2 兩組腔鏡器械管理缺陷情況比較[件(%)]

表3 兩組腔鏡器械維修及遺失情況[例(%)]

表4 兩組手術(shù)醫(yī)師滿意情況比較[例(%)]

3 討論

六西格瑪管理模式注重質(zhì)量與效率的管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)工作流程的精細(xì)化管理，減少偏差和缺陷[4-5]。通常情況下，σ值≥6為特級(jí)優(yōu)秀，表示缺陷率在百萬(wàn)分之3.4以內(nèi)，σ值≥5且＜6為優(yōu)秀，σ值≥4且＜5為良好，質(zhì)量達(dá)到保證，σ值≥3且＜4為臨界，當(dāng)σ值為3時(shí)合格率為94%，當(dāng)σ值為4時(shí)合格率為99.40%，提高σ值對(duì)于降低缺陷率、提高管理質(zhì)量具有重要意義[6-7]。莫殿軍等[8]、黃瀟葦?shù)萚9]、胥國(guó)強(qiáng)等[10]和高興等[11]將六西格瑪管理應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)工作，可嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u(píng)價(jià)各檢驗(yàn)儀器性能，提高實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢驗(yàn)的精確度，提升臨床生化項(xiàng)目檢驗(yàn)水平，優(yōu)化檢驗(yàn)報(bào)告單等待時(shí)間，提高患者滿意度。Lee等[12]研究表明，醫(yī)院實(shí)施六西格瑪管理可明顯提高患者安全性，節(jié)約醫(yī)療成本。Yousef等[13]研究表明，采用六西格瑪管理方法，可通過(guò)減少藥物錯(cuò)誤發(fā)生來(lái)提高患者的安全性。

手術(shù)室管理中，張曉麗等[14]利用六西格瑪管理方法提高手術(shù)室工作效率，在60 min內(nèi)完成接臺(tái)，平均術(shù)中冰凍病理報(bào)告時(shí)間縮短30.6%，工作效率極大提高。潘小華等[15]在手術(shù)室后勤管理中實(shí)施六西格瑪管理，促進(jìn)了手術(shù)室和后勤管理協(xié)調(diào)統(tǒng)一，持續(xù)提高手術(shù)室工作效率。盧紅玲等[16]運(yùn)用六西格瑪管理法，降低手術(shù)器械包配制缺陷率。馮勤麗等[17]應(yīng)用六西格瑪管理提高了內(nèi)鏡器械清洗質(zhì)量。上述研究均為六西格瑪管理在腔鏡器械中的應(yīng)用提供參考借鑒。

本研究將六西格瑪管理模式運(yùn)用于腔鏡器械管理，以期使腔鏡器械達(dá)到更高的合格率，提高腔鏡器械管理質(zhì)量。管理前的基線調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組腔鏡器械使用、腔鏡器械清點(diǎn)和腔鏡器械維護(hù)的σ值分別為3.11、3.30和3.49，合格率分別為94.52%、96.41%和97.71%，均處于臨界水平。深入分析影響質(zhì)量管理因素，設(shè)備管理制度不健全、使用人員缺乏責(zé)任意識(shí)、缺乏腔鏡器械專業(yè)培訓(xùn)等為主要影響因素，這些均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)腔鏡器械使用不熟練，術(shù)前器械準(zhǔn)備不齊全，器械部件與手術(shù)方案不配套，暴力使用腔鏡器械導(dǎo)致腔鏡器械損壞，腔鏡器械損壞未及時(shí)上報(bào)維修影響后續(xù)手術(shù)使用，腔鏡器械零件遺失不上報(bào)等，進(jìn)而影響手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)患者健康造成潛在威脅。

本研究按照定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制流程實(shí)施六西格瑪管理模式，完善腔鏡器械管理，健全分級(jí)管理制度，器械護(hù)士為一級(jí)管理，負(fù)責(zé)當(dāng)臺(tái)手術(shù)器械使用管理，器械管理員為二級(jí)管理，管理小組組長(zhǎng)為三級(jí)管理，負(fù)責(zé)六西格瑪管理統(tǒng)籌全局及每月督查。同時(shí)強(qiáng)化手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)施合格上崗制度，取得了良好效果。觀察組的腔鏡器械使用、腔鏡器械清點(diǎn)和腔鏡器械維護(hù)的σ值均上升至4.02、4.35和4.62，合格率達(dá)到99.37%、99.76%和99.90%，均處于良好水平。器械清潔不合格、器械擺放位置不恰當(dāng)、器械使用后未登記、器械未及時(shí)維修、器械部件不配套、器械準(zhǔn)備不齊全以及器械功能不佳的缺陷率也從2%～7%下降至＜1%，腔鏡器械維修率從17.55%下降到8.01%，腔鏡器械零件遺失率從1.32%下降到0.18%。手術(shù)醫(yī)師滿意率從90.75%提高到96.98%。本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施六西格瑪管理模式后手術(shù)室腔鏡器械管理質(zhì)量明顯改善，腔鏡器械質(zhì)量管理更加嚴(yán)謹(jǐn)，極大地滿足了臨床需求。

4 結(jié)論

運(yùn)用六西格瑪管理模式能有效提高手術(shù)室腔鏡器械管理質(zhì)量，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的管理流程；能夠極大減少器械設(shè)備故障，降低器械隱患和風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)腔鏡器械使用壽命。