張以梅 劉杰英 齊淑潔 楊軍華

清洗是無(wú)菌物品供應(yīng)循環(huán)中極為重要的環(huán)節(jié)，清洗合格是消毒滅菌成功的前提，關(guān)系到無(wú)菌物品的質(zhì)量及患者安全[1-2]。手術(shù)器械種類繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，預(yù)清洗是保證清洗質(zhì)量的重要步驟，國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS310.2-2016)[3]中規(guī)定：超聲清洗可作為手工清洗或機(jī)械清洗的預(yù)清洗手段。基于此，本研究比較使用超聲清洗機(jī)對(duì)使用后的手術(shù)污染器械進(jìn)行超聲波預(yù)清洗和醫(yī)院通常使用的手工預(yù)清洗效果，為保證消毒滅菌質(zhì)量提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究資料

隨機(jī)抽取2017年6月至2019年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中處理的5類有代表性的1000件手術(shù)器械，其中血管鉗200件、咬骨鉗200件、剪刀200件、拉鉤200件和金屬吸引器200件，按照均衡分布原則將其分為手工清洗組和超聲清洗組，每組500件，兩組器械類型無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備

選用Medisafe-sidigitalpc+型超聲清洗機(jī)(英國(guó)Medisafe有限公司)，根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書選擇超聲頻率為40 KHZ，清洗溫度為40 ℃，清洗時(shí)間5 min；WD290型全自動(dòng)清洗消毒器(瑞士Belimed股份公司)；5 L規(guī)格的全效多酶清洗劑(大連萊恩醫(yī)療工業(yè)有限公司)，根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書配制濃度為1∶400，溫度為30～40 ℃，浸泡時(shí)間10 min；Biotech-112D型三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)熒光檢測(cè)儀(北京創(chuàng)新世紀(jì)生化科技發(fā)展有限公司)。

1.3 器械清洗方法

(1)手工清洗組：采用手工清洗方法對(duì)回收后的手術(shù)器械進(jìn)行預(yù)清洗。①使用專用毛刷手工刷洗器械，金屬吸引器刷洗后使用高壓水槍沖洗，初步去除器械上的污物；②在含酶清洗劑中浸泡10 min；③沖洗去除分解后的污物及清洗劑，金屬吸引器使用高壓水槍沖洗后，進(jìn)入清洗消毒器，運(yùn)行一個(gè)器械清洗程序，抽取器械進(jìn)行清洗效果檢測(cè)。

(2)超聲清洗組：采用超聲清洗機(jī)對(duì)回收后的手術(shù)器械進(jìn)行預(yù)清洗。①先使用專用毛刷手工刷洗器械，金屬吸引器刷洗后再使用高壓水槍沖洗；②放入含有醫(yī)用清洗劑的超聲清洗機(jī)，金屬吸引器接入超聲清洗機(jī)管腔接口，超聲清洗5 min；③沖洗，金屬吸引器使用高壓水槍沖洗，去除分解后的污物及清洗劑，進(jìn)入清洗消毒器，運(yùn)行一個(gè)器械清洗程序，抽取器械進(jìn)行清洗效果檢測(cè)。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組器械取樣范圍均為器械表面、軸節(jié)處、齒牙處、手柄卡鎖處和金屬吸引器管腔內(nèi)。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》(WS310.3-2016)[4]規(guī)定：采用目測(cè)和(或)借助帶光源放大鏡檢查清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)和齒牙應(yīng)光潔、無(wú)血漬、污漬及水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。

(1)目測(cè)和(或)帶光源放大鏡方法檢測(cè)：采用目測(cè)和(或)借助帶光源放大鏡檢查清洗后的器械表面、軸節(jié)處、齒牙處和手柄卡鎖處，應(yīng)光潔無(wú)血漬污漬水垢等殘留物質(zhì)和銹斑為合格，金屬吸引器管腔清洗后使用管腔器械棉拭子涂擦，觀察棉拭子上無(wú)污染物和無(wú)顏色改變視為合格[5]。

(2)ATP方法檢測(cè)：ATP熒光檢測(cè)相對(duì)光單位(relative light unit，RLU)≤2000為合格判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組器械目測(cè)和(或)帶光源放大鏡檢測(cè)比較

兩組手術(shù)器械預(yù)清洗后采用目測(cè)和(或)帶光源放大鏡方法檢測(cè)，其器械表面清洗效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；超聲清洗組器械的軸節(jié)、齒牙、卡鎖和管腔清洗合格率高于手工清洗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.15，x2=3.98，x2=3.90，x2=5.00；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組器械A(chǔ)TP方法檢測(cè)情況比較

兩組手術(shù)器械預(yù)清洗后采用ATP方法檢測(cè)，其器械表面清洗效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；超聲清洗組器械的軸節(jié)、齒牙、卡鎖和管腔清洗合格率高于手工清洗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.39，x2=4.50，x2=7.35，x2=10.04；P＜0.05)，見表2。

3 討論

3.1 選擇合適預(yù)清洗方式的重要性

手術(shù)器械種類繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血液附著于器械后，纖維蛋白原在器械表面及關(guān)節(jié)、齒槽中變性凝固為纖維蛋白。由于纖維蛋白黏附較為牢固，普通流動(dòng)水或高壓水均無(wú)法將其徹底沖洗干凈，且噴淋清洗中器械軸節(jié)、縫隙及齒槽暴露不充分，難以徹底清洗[6-7]。吳燕君[8]研究顯示，管腔類器械必須使用專用管刷反復(fù)刷洗，或采用高壓水槍沖洗和再次超聲波清洗才能達(dá)到清洗效果。因此，對(duì)使用后污染的器械進(jìn)行預(yù)清洗，并選擇合適的預(yù)清洗方式對(duì)提高清洗合格率，保證滅菌質(zhì)量尤為重要。

表1 兩組器械目測(cè)和(或)帶光源放大鏡方法檢測(cè)合格率比較(%)

表2 兩組器械A(chǔ)TP方法檢測(cè)合格率比較(%)

3.2 手工清洗是預(yù)清洗的常規(guī)清洗方法

手工清洗一直以來(lái)作為器械預(yù)清洗方法，借助酶的分解力及操作者刷洗力去除深陷于軸節(jié)縫隙處、齒槽及器械手柄卡鎖溝槽內(nèi)的血漬和組織等污物，復(fù)用手術(shù)器械清洗前進(jìn)行手工預(yù)清洗，可顯著提高清洗質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組預(yù)清洗方式對(duì)器械表面的清洗均能達(dá)到同樣的清洗效果，清洗合格率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但目前大多數(shù)刷洗工具樣式單一、材質(zhì)不盡人意，在使用中有諸多缺陷，存在對(duì)管腔器械內(nèi)壁、小間隙及盲端無(wú)法觸及的情況，若操作人員刷洗操作不規(guī)范以及一些自身原因?qū)е缕餍递S節(jié)處、齒牙處、手柄卡鎖處以及金屬吸引器管腔內(nèi)刷洗不到位，人為造成器械清洗死角，將會(huì)降低預(yù)清洗效果[10-11]。此外，手工清洗時(shí)，使用流動(dòng)水進(jìn)行刷洗，水的溫度不能控制會(huì)降低醫(yī)用清洗劑中的酶分解作用，從而影響預(yù)清洗效果；手工清洗時(shí)會(huì)發(fā)生銳器傷的危險(xiǎn)，清洗操作產(chǎn)生氣溶膠，若防護(hù)不當(dāng)，會(huì)造成職業(yè)傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 超聲清洗可提高預(yù)清洗效果

超聲清洗是利用超聲振蕩產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)，通過(guò)高能量高效率的聲波撞擊促使器械表面、管腔內(nèi)壁及縫隙中污垢脫離管腔，超聲波對(duì)物體表面上的污物進(jìn)行撞擊和剝離達(dá)到清洗的目的，利用清洗劑中酶的催化作用和分解作用使污物進(jìn)一步松動(dòng)、脫落達(dá)到除污清潔的作用[12]。預(yù)清洗中使用的清洗劑含有多種酶類成分，而多酶是一類具有生物催化作用的有機(jī)物，絕大部分是蛋白質(zhì)，溫度對(duì)酶的催化效率有很大影響，一定范圍內(nèi)，酶的催化效率隨著溫度的上升而加快，但溫度過(guò)高，酶蛋白凝固而失去活性，溫度過(guò)低，酶的活性降低而影響清洗效果[13]。超聲清洗機(jī)可根據(jù)清洗劑使用說(shuō)明中的溫度要求進(jìn)行設(shè)置，使得清洗劑中酶介質(zhì)在恒溫下發(fā)揮出的高效分解力與超聲波協(xié)同作用，達(dá)到最佳的清洗效果。本研究中，清洗劑最佳使用溫度為30～40 ℃，超聲清洗機(jī)溫度設(shè)置為40 ℃，恒定的溫度可極大提高清洗酶的分解能力，提高預(yù)清洗效果。

本研究結(jié)果顯示，超聲清洗組對(duì)器械的軸節(jié)、齒牙、卡鎖處及管腔內(nèi)的清洗合格率明顯高于手工清洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，超聲清洗作為預(yù)清洗，縮短了預(yù)清洗時(shí)間，提高工作效率；超聲清洗機(jī)的操作及加蓋運(yùn)行，減少了銳器傷及氣溶膠對(duì)操作人員傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

器械清洗不徹底，殘留的有機(jī)污染物會(huì)影響理化因子的穿透，影響消毒和滅菌的有效性[14-15]。采用手工清洗方法對(duì)器械進(jìn)行預(yù)清洗時(shí)，手工清洗工具的種類型號(hào)未能滿足各種復(fù)雜器械的刷洗，清洗劑溫度難以控制使得酶分解能力下降，加之操作人員人為造成的刷洗死角等因素影響預(yù)清洗效果。采用超聲清洗對(duì)器械進(jìn)行預(yù)清洗，可避免手工清洗的不足，對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)、縫隙較多且無(wú)法手工清洗的器械清洗均具有極好效果，可有效提高器械齒牙、軸節(jié)處、手柄卡鎖處及管腔內(nèi)的清洗效果，提高清洗質(zhì)量，提升工作效率，保證消毒滅菌質(zhì)量，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生。