黃曉莉 秦呈婷 俞菀琦 洪 雯 馬 健*

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)為治療冠心病(coronary heart disease，CHD)的常用手段，可有效緩解患者的臨床癥狀，但其無法消除引起動脈粥樣硬化的危險因素，PCI術(shù)后仍有發(fā)生心血管不良事件的可能[1]。CHD的PCI術(shù)后必須給予充分的二級預(yù)防，包括優(yōu)化的藥物治療、控制危險因素和改善不良生活方式。然而，我國CHD二級預(yù)防臨床實踐與中華醫(yī)學會心血管病學分會等發(fā)布的《冠心病康復與二級預(yù)防中國專家共識》[2]建議要求仍差距較大。PCI患者出院后的健康管理對鞏固PCI治療效果、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，移動式云端健康管理借助互聯(lián)網(wǎng)突破了既往健康管理中存在的時效性限制，展現(xiàn)了良好的及時性、易獲得性和針對性[3]?；诖?，本研究探討移動式云端健康管理在首次PCI術(shù)后患者出院后健康管理中的應(yīng)用效果。

1 移動式云端健康管理

采用JavaScript編程語言和Object-C開發(fā)環(huán)境，使用Visual Studio Code等編程工具編寫移動式云端健康管理應(yīng)用程序(application program，APP)。患者下載健康管理APP后，選擇主管醫(yī)生加入移動式云端健康管理，后臺技術(shù)人員根據(jù)患者手術(shù)、治療及復診等信息制定相應(yīng)注意事項和日程安排等推送，患者接收信息后，按推送信息完成服藥及復診等。

(1)組建健康管理小組：成立以科室護士長為組長，4名專科護士為PCI術(shù)后延續(xù)護理工作主要執(zhí)行者的健康管理小組，科室醫(yī)師協(xié)助護士完成患者出院后健康管理方案的制定。

(2)健康管理準備：①設(shè)立“云病房”，在病區(qū)醫(yī)生辦公室配置2臺計算機作為健康管理小組工作區(qū)域，1臺用于連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，可查閱在院和出院患者資料，另1臺連接外網(wǎng)，可接收患者上傳的各項檢查結(jié)果及心電數(shù)據(jù)等，亦可推送問卷、健康教育資料及回收問卷等，利用醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)”，執(zhí)行移動式云端健康管理；②建立電子病歷，患者出院前小組成員通過宣教及宣傳手冊等方式指導患者了解并加入電子病歷管理系統(tǒng)，為患者配備便攜式心電監(jiān)護儀穿戴設(shè)備，指導患者或其照顧者掌握監(jiān)護儀應(yīng)用方法和注意事項；③建立微信群和微信公眾號，群中安排護理人員輪值在線，更新群內(nèi)資料，并及時解答患者疑惑。

(3)患者出院后日常管理：小組成員對患者資料作系統(tǒng)評估，根據(jù)評估信息，由臨床醫(yī)師開具針對性診療建議及康復處方。①要求遠程心電監(jiān)測患者每周至少推送1次心電圖，也可根據(jù)患者自身情況通過APP向健康管理小組隨時發(fā)送心電圖及心律和心率數(shù)據(jù)；②經(jīng)移動終端向患者發(fā)送復診提醒信息；③遇到特殊病情變化，隨時組織在線會診。

(4)定期健康教育：對微信公眾號的宣教資料進行動態(tài)更新和修訂，并結(jié)合日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題每周向微信群內(nèi)推送1次健康教育資料。每3個月開展1次現(xiàn)場講座，對PCI術(shù)后生活方式調(diào)整、危險因素控制、遵醫(yī)囑服藥及運動鍛煉方案等內(nèi)容進行詳細講解，制作講座視頻，于微信群及公眾號內(nèi)推送。講座結(jié)束后安排現(xiàn)場咨詢和答疑時間，邀請患者及家屬代表發(fā)言，就患病后感受、治療經(jīng)過、心路歷程等和其他患者進行交流。

2 移動式云端健康管理應(yīng)用

2.1 臨床資料

選取2017年7月至2018年9月上海市第六人民醫(yī)院收治的150例首次PCI術(shù)后患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組中男性47例，女性28例；年齡45～73歲，平均年齡(61.62±10.38)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～26 kg/m2，平均BMI(23.53±3.29)kg/m2；病程1～11年，平均病程(4.94±0.93)年。對照組中男性43例，女性32例；年齡46～74歲，平均年齡(62.28±11.14)歲；BMI為18～26 kg/m2，平均BMI(23.25±2.96)kg/m2；病程1～11年，平均病程(4.95±1.06)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均知情同意。

2.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①首次成功行PCI的CHD患者；②年齡18～75歲者；③患者或其照顧者能熟練應(yīng)用智能手機；④知情同意者。

(2)排除標準：①有器質(zhì)性心臟病者；②對二級預(yù)防使用藥物具有嚴重過敏不良反應(yīng)或不能耐受者；③最佳藥物治療仍無法控制的嚴重心力衰竭，紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；④合并惡性腫瘤或其他臟器嚴重功能衰竭者；⑤精神、智力及溝通障礙，無法配合完成相關(guān)調(diào)查者；⑥中途失訪者。

2.3 管理方法

對照組實施一般健康管理，院內(nèi)予以病情監(jiān)控、醫(yī)囑傳達、健康宣教、飲食指導和心理安慰等常規(guī)干預(yù)，出院后通過安排定期復診及電話隨訪等方式進行健康管理。

觀察組實施移動式云端健康管理。

2.4 觀察與評價指標

(1)用藥依從性：采用Morisky用藥依從性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS)-8，于患者出院6個月時評估患者用藥依從性[4]。量表總分8分，＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，＞8分為依從性良好。

(2)自我管理水平：采用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agencyscale，ESCA)于患者出院時及出院6個月后評估患者自我管理水平[5]。量表涵蓋健康知識水平(56分)、自我概念(24分)、自我責任感(28分)和自我護理技能(32分)4個方面，評分越高表明相應(yīng)情況越好。

(3)健康行為：采用健康促進生活方式量表Ⅱ(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ)于出院時和出院6個月后評估患者健康行為[6]。量表涵蓋人際關(guān)系(IR)、健康責任(HR)、壓力管理(SM)、體育運動(PA)、精神成長(SG)及營養(yǎng)(N)6個維度，評分越高表明相應(yīng)情況越好。

(4)生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)于患者出院6個月后評估患者生活質(zhì)量[7]。量表涵蓋軀體活動受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿意程度(TS)和疾病認知程度(DS)5個維度19個條目，各維度及SAQ總分均按比例換算，范圍0～100分。

2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用藥依從性等計數(shù)資料以率(%)表示，采用秩和檢驗；自我管理水平、健康行為及生活質(zhì)量等連續(xù)性資料用均值±標準差()表示，采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.6 結(jié)果分析

共向150例患者發(fā)放MMAS-8、ESCA、HPLP-Ⅱ和SAQ各150份，回收有效問卷各150份，有效問卷回收率均為100%。

(1)兩組用藥依從性比較：觀察組出院6個月后用藥依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.723，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組用藥依從性比較[例(%)]

表2-1 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表2-1 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表2-2 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表2-2 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表3-1 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

表3-1 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

注：表中IR為人際關(guān)系；HR為健康責任；SM為壓力管理

表3-2 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

表3-2 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

注：表中PA為體育運動；SG為精神成長；N為營養(yǎng)

(2)兩組自我管理水平比較：出院時兩組ESCA各維度評分比較無統(tǒng)計學意義；出院6個月后，兩組ESCA各維度評分均較出院時升高，且觀察組的健康知識水平、自我概念、自我責任感和自我護理技能4個方面評分升幅高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.263，t=4.786，t=4.282，t=4.184；P＜0.05)，見表2。

(3)兩組健康行為比較：出院時兩組HPLP-Ⅱ各維度評分比較無統(tǒng)計學意義；出院6個月后，兩組HPLP-Ⅱ各維度評分均較出院時升高，且觀察組的IR、HR、SM、PA、SG和N的6個維度評分升幅高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=4.662，t=3.889，t=2.888，t=4.751，t=5.487，t=5.187；P＜0.05)，見表3。

(4)兩組生活質(zhì)量比較：觀察組出院6個月后SAQ的PL、AS、AF、TS和DS的5個維度評分及總分均高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=4.279，t=4.814，t=6.596，t=3.402，t=5.954，t=5.099；P＜0.05)，見表4。

表4 兩組出院6個月后SAQ評分比較(分，)

表4 兩組出院6個月后SAQ評分比較(分，)

注：表中PL為軀體活動受限程度；AS為心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)；AF為心絞痛發(fā)作情況；TS為治療滿意程度；DS為疾病認知程度

3 討論

PCI是治療CHD的重要手段，但PCI僅對冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞病變進行血運重建，冠心病患者出院時諸多危險因素仍存在。雖然目前對CHD的二級預(yù)防相當重視，諸如《冠心病康復與二級預(yù)防中國專家共識》等都提出了詳盡的預(yù)防推薦，但臨床實踐中，受人力資源不足及管理系統(tǒng)復雜等多方面因素影響，具體實施和患者能做到的與專家共識還有較大差距，CHD患者出院后仍有很高的延續(xù)護理需求[2]。

既往護理模式中，患者出院后的健康管理通常由護理人員承擔，醫(yī)師少有參與，對患者康復情況掌握不夠充分。移動式云端健康管理是一種新型智能健康管理模式，體現(xiàn)了信息技術(shù)與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的深度結(jié)合，該管理體系借助云計算、互聯(lián)網(wǎng)及智能化移動終端等平臺進行健康檢測、健康評估、干預(yù)方案生成、干預(yù)方案實施、效果評估與方案優(yōu)化，將健康管理的各環(huán)節(jié)有機、高效地聯(lián)合起來，進而實現(xiàn)健康信息、干預(yù)信息和反饋信息等各類數(shù)據(jù)的全數(shù)字化無縫連接，實現(xiàn)多學科緊密合作，整合醫(yī)院優(yōu)勢資源，使健康管理更為全面、系統(tǒng)、專業(yè)和高效[8]。全面系統(tǒng)的管理模式在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)幫助下亦可顯著節(jié)省人力資源，保證人力資源的合理分配與分工，使各成員充分發(fā)揮自我職能，優(yōu)化各環(huán)節(jié)護理工作，從而提升護理質(zhì)量。

PCI術(shù)后為預(yù)防和減少支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄以及非靶病變血管進展等情況，患者出院后必須繼續(xù)規(guī)律服藥，中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等發(fā)布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[9]推薦氯吡格雷服用＞1年，其余CHD二級藥物在除禁忌情況下需終身服藥。PCI術(shù)后患者服藥多且療程長，但患者對疾病認知存在片面性，且出院后缺乏獲取健康知識的途徑，待癥狀好轉(zhuǎn)時易對服藥及病情監(jiān)測產(chǎn)生懈怠，用藥依從性較差[10]。同時，PCI術(shù)后除支架本身材料、支架貼壁不良及抗血小板聚集藥物抵抗等因素外，還有不良生活習慣、不能按時遵醫(yī)囑服藥以及心理因素等多種因素影響疾病復發(fā)，這些通過積極管理可以改變的可控因素亦是健康管理的重要內(nèi)容[11]。移動式云端健康管理設(shè)立“云病房”和健康管理小組，可保證PCI患者出院后治療護理的延續(xù)性，并通過建立電子病歷和遠程心電監(jiān)測加強對患者出院后的病情監(jiān)管，通過移動終端實現(xiàn)對患者出院后的日常管理，并通過動態(tài)更新推送內(nèi)容及健康講座等方式將健康教育貫穿至院外健康管理的始終，使患者在遠程監(jiān)護下遵醫(yī)囑服藥，保持健康的生活方式[12]。

移動式云端健康管理對患者院外細致管理使患者及家屬感受到院方對患者疾病的重視，充分意識后續(xù)治療對疾病康復的重要性，從而激發(fā)患者積極應(yīng)對治療護理措施，對提升患者自我管理能力有重要意義[13]。本研究中，觀察組出院6個月后用藥依從性優(yōu)于對照組，ESCA和HPLP-Ⅱ的各維度評分升幅高于對照組，且觀察組出院6個月后SAQ各維度評分及總分均高于對照組，顯示移動式云端健康管理對提升首次PCI患者出院后用藥依從性和自我管理水平，調(diào)整患者健康行為有一定幫助，對改善患者生活質(zhì)量有重要意義。

4 結(jié)論

移動式云端健康管理有助于提升首次PCI患者出院后用藥依從性和自我管理水平，調(diào)整患者健康行為，改善患者生活質(zhì)量，較常規(guī)健康管理方案更具優(yōu)勢。