葉 楠 樊啟紅* 陳治江 吳婷婷 盛利芬

腦性癱瘓(腦癱)是指出新生兒生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的非進(jìn)行性腦損害綜合征，常表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙及行為失常，是小兒時(shí)期最常見的中樞神經(jīng)疾病，該病主要病變部位為腦，常累及四肢，因在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，因此可影響其生長(zhǎng)發(fā)育，造成智力低下，行為異常等癥狀。痙攣型腦癱是臨床最常見的腦癱類型，約占腦癱患兒的70%，以四肢肌肉痙攣僵硬、活動(dòng)受限及下肢功能缺失為其主要表現(xiàn)。因此，對(duì)腦癱患兒進(jìn)行有效的康復(fù)治療，緩解其肌肉緊張，降低肌張力對(duì)改善患兒臨床癥狀，提高生活質(zhì)量十分必要[1-2]。有研究顯示，對(duì)腦癱患兒運(yùn)用機(jī)器人輔助步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練療效顯著[3]。因此，本研究對(duì)腦癱患兒使用下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練，并觀察其康復(fù)效果及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年5月于長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的82例腦癱患兒，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組中男患兒21例(占51.22%)，女患兒20例(占48.78%)；平均年齡(5.42±1.03)歲；體質(zhì)量(15.36±2.33)kg。對(duì)照組中男患兒19例(占46.34%)，女患兒22例(占53.66%)；平均年齡(5.53±1.11)歲；體質(zhì)量(15.25±2.14)kg。兩組患兒一般資料比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[4]中小兒痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神志清晰，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流，家屬和患兒均能積極配合治療；③近半年內(nèi)未接受過其他相關(guān)治療；④年齡4～7歲；⑤所有患兒及其家屬均知情并簽署同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能不全者；②合并腦腫瘤、病毒性腦炎等其他腦部疾病者。

1.3 儀器設(shè)備

采用LokoHelp下肢康復(fù)機(jī)器人(德國LokoHelp公司)。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組：給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員采用Bobath法[5]一對(duì)一訓(xùn)練患兒下肢、腰背部肌力，髖、膝及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解異常肌痙攣。具體操作：輕敲關(guān)節(jié)、采用反射性促通手法和抑制手法對(duì)肌肉等進(jìn)行鍛練，進(jìn)行撐起坐下、站立、上下樓梯步行訓(xùn)練等，1次/d，30 min/次，共治療3個(gè)月。

(2)觀察組：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合使用下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練，其中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法同對(duì)照組。下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練方法：由熟練掌握下肢康復(fù)機(jī)器人操作技術(shù)的康復(fù)人員進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，患兒取坐位，康復(fù)人員為患兒穿好矯形鞋及下肢固定護(hù)具，松緊度以患兒感覺舒適為宜，協(xié)助患兒移動(dòng)至訓(xùn)練裝置，連接體質(zhì)量支撐系統(tǒng)，調(diào)節(jié)保護(hù)裝置確?；純菏孢m，調(diào)節(jié)減重裝置，初始值為患兒體質(zhì)量的40%，逐步增加負(fù)荷至0%。根據(jù)患兒病情調(diào)整坡度(由0°開始)及步速(0.1～0.4 m/s)。在訓(xùn)練開始時(shí)應(yīng)由康復(fù)人員對(duì)患兒下肢進(jìn)行輔助擺動(dòng)，確保患兒足跟先著地，注意防止膝過伸或膝支撐不足，保證步態(tài)協(xié)調(diào)。待患兒步態(tài)及軀體控制能力改善后，逐步實(shí)現(xiàn)讓患兒獨(dú)自在機(jī)器人輔助下進(jìn)行訓(xùn)練。30 min/次，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練5 d，休息2 d，共治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)康復(fù)效果評(píng)估[6]：①顯效，治療后肌張力恢復(fù)正?；蚪档?級(jí)以上；②有效，治療后肌張力降低1級(jí)；③無效，治療后肌張力無改善?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)÷總例數(shù)]×100%。

(2)肌張力評(píng)估：采用改良Ashworth痙攣分級(jí)量表(modified ashworth spasm scale，MAS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表評(píng)分范圍為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示痙攣程度越嚴(yán)重。

(3)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(fugl-Meyer motor function assessment scale，F(xiàn)MA)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括上肢運(yùn)動(dòng)功能66分及下肢運(yùn)動(dòng)功能34分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體功能越好。

(4)平衡功能評(píng)估：采用Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表共14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4級(jí)評(píng)分制，總分56分，評(píng)分越高表明患兒平衡功能越好。

(5)生活質(zhì)量評(píng)估：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，≤50分為嚴(yán)重功能缺損，＞50分且≤75分為中度功能缺損，＞75分且≤100分為輕度功能缺損，＞100分為無功能缺損。采用兒科生活質(zhì)量調(diào)查表(pediatric quality of life questionnaire，PedsQLTM)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，對(duì)于正態(tài)分布者，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒康復(fù)效果比較

治療3個(gè)月后，觀察組患兒治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.145，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒康復(fù)效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒肌張力比較

治療3個(gè)月后，兩組患兒MAS評(píng)分水平均低于治療前，且觀察組明顯低于同期對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.023，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒MAS評(píng)分水平比較(分，)

表2 兩組患兒MAS評(píng)分水平比較(分，)

注：表中MAS為改良Ashworth痙攣分級(jí)量表

2.3 兩組患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能比較

治療3個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組患兒FMA、BBS評(píng)分均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tFMA評(píng)分=2.554，t=2.226，tBBS評(píng)分=2.453，t=2.121；P＜0.05)；且觀察組高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.337，t=2.134；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒生活質(zhì)量比較

治療3個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組患兒MBI評(píng)分、PedsQLTM評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tMBI評(píng)分=2.688，t=2.511，tPedsQLTM評(píng)分=2.593，t=2.178；P＜0.05)；且觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.381，t=2.335；P＜0.05)，見表4。

3 討論

腦癱是一種由非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所引起的綜合征，多數(shù)患兒存在肢體運(yùn)動(dòng)功能異常，并影響其視覺、聽力及語言能力，其發(fā)病率在我國較高，且近年來有上升趨勢(shì)，給患兒家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[12]。多數(shù)臨床研究顯示，腦癱的發(fā)生與母體因素及胎兒因素關(guān)系密切，與孕期、圍產(chǎn)期以及嬰兒期均存在顯著關(guān)系。痙攣型腦癱患兒因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)異常，導(dǎo)致其下肢肌張力、協(xié)調(diào)力及平衡力更差。目前臨床尚無確切有效的藥物治療，主要采用物理治療、康復(fù)訓(xùn)練治療等，因此探尋一種行之有效的治療方案，改善痙攣型腦癱患兒臨床癥狀及預(yù)后具有十分重要的意義。

隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，康復(fù)機(jī)器人在腦癱患兒的康復(fù)中有了較廣泛的運(yùn)用，其中下肢康復(fù)機(jī)器人在改善腦癱患兒肌張力、平衡力等方面取得了較好的效果[13-14]。本研究采用下肢機(jī)器人對(duì)觀察組患兒進(jìn)行輔助步態(tài)訓(xùn)練，對(duì)照組患兒采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組患兒總有效率明顯高于對(duì)照組，提示對(duì)痙攣型腦癱患兒采用下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練療效顯著。分析原因：采用下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練，可根據(jù)患兒下肢負(fù)重情況進(jìn)行智能減重，機(jī)器人能帶動(dòng)整個(gè)下肢做被動(dòng)訓(xùn)練，并對(duì)相應(yīng)的癱瘓關(guān)節(jié)施加作用力，提高鍛煉效果。高肌張力是痙攣型腦癱患兒最常見的臨床癥狀，同時(shí)患兒身體肌肉及神經(jīng)等正處于快速發(fā)育中，下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練通過固定器對(duì)患兒不良姿勢(shì)進(jìn)行矯正，通過運(yùn)動(dòng)修復(fù)受損的中樞神經(jīng)，并促使其得到正常發(fā)育，以此來治療腦癱患兒，使其動(dòng)作恢復(fù)正常[15]。本研究結(jié)果也證實(shí)，觀察組患兒接受下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練后MAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能緩解肢體痙攣，改善肌張力。此外，本研究還就兩組患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡力進(jìn)行比較，其結(jié)果顯示，觀察組患兒FMA及BBS評(píng)分均高于對(duì)照組。分析原因：可能由于下肢康復(fù)機(jī)器人能固定患兒下肢，以骨骼式機(jī)器假腿帶動(dòng)患兒進(jìn)行下肢鍛煉，還可通過減重裝置減輕患兒下肢負(fù)重，讓患兒可直接參與行走訓(xùn)練。此外，下肢康復(fù)機(jī)器人還能幫助患兒保持軀體穩(wěn)定，減少下肢肌肉如腓腸肌、股四頭肌等肌肉活動(dòng)以降低肌張力，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力。與張瑞娟等[16]研究基本一致，證實(shí)該康復(fù)療法能在一定程度上恢復(fù)患兒運(yùn)動(dòng)功能，提高平衡能力，為預(yù)后恢復(fù)做良好鋪墊。本研究中，觀察組患兒MBI及PedsQLTM評(píng)分均高于對(duì)照組。由于下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能減輕肌張力，改善日常運(yùn)動(dòng)能力及平衡力，提高日常生活參與水平，進(jìn)而緩解其身心壓力。而下肢康復(fù)機(jī)器人不僅能減少患兒因害怕跌倒等原因而影響訓(xùn)練效果，而且還能增強(qiáng)患兒訓(xùn)練依從性，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，最終提高生活質(zhì)量水平。

表3 兩組患兒FMA和BBS評(píng)分水平比較(分，)

表3 兩組患兒FMA和BBS評(píng)分水平比較(分，)

注：表中FMA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表；BBS為Berg平衡量表

表4 兩組患兒MBI和PedsQLTM評(píng)分水平比較(分，)

表4 兩組患兒MBI和PedsQLTM評(píng)分水平比較(分，)

注：表中MBI為改良Barthel指數(shù)；PedsQLTM為兒科生活質(zhì)量調(diào)查表

4 結(jié)論

下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒應(yīng)用效果良好，能有效改善患兒肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力，提高患兒生活質(zhì)量。