王國(guó)衛(wèi) 韓 朝 李翠喬 段先佳 魏 晗 何 萍 梁亞充 胡 晴

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的一種慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，也可以發(fā)生于其他部位，而稱為肺外結(jié)核病，肺外結(jié)核疾病約占30%～40%，其中頸部占80%～90%[1-2]。目前，臨床上對(duì)淋巴結(jié)核治療多采用西藥化療，而單純西藥化療治療效果往往不佳，主要與淋巴結(jié)外有完整的纖維包膜，藥物很難進(jìn)入病變內(nèi)部有關(guān)，而采用中西醫(yī)結(jié)合治療效果比較理想[3-4]。

根據(jù)治療期間病情變化，部分患者會(huì)延長(zhǎng)化療藥物時(shí)間或增加劑量，可能因此出現(xiàn)消化道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率增加[5]。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是中藥局部外用，有利于藥物直達(dá)病變部位，既促進(jìn)病變快速消散，又減輕臨床癥狀，且不良反應(yīng)較少。傳統(tǒng)中藥外敷是中藥外用最常見(jiàn)給藥途徑，經(jīng)皮膚吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，使藥物到達(dá)病變內(nèi)部及周圍，發(fā)揮治療效果。為此，本研究采用消瘰散結(jié)散經(jīng)皮超聲波導(dǎo)入治療方法較單純外敷治療，顯示治療后臨床癥狀改善明顯，且未見(jiàn)明顯由于中藥外用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年2月于河北省胸科醫(yī)院確診的60例頸部結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)核患者，參照《臨床結(jié)核病學(xué)》[6]中的結(jié)節(jié)型及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)癥候部分》中的氣滯痰凝型[7]將60例患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組均給予常規(guī)抗結(jié)核西藥化療(2HRZE/6HRH)方案治療。觀察組中男性13例，女性17例；年齡18～71歲，平均年齡(37.7±17.2)歲；采用消瘰散結(jié)散經(jīng)皮超聲波導(dǎo)入加西藥化療。對(duì)照組中男性15例，女性15例；年齡18～67歲，平均年齡(37.4±15.3)歲；采用消瘰散結(jié)散外敷加西藥化療。兩組基本情況構(gòu)成比較無(wú)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上；②能夠理解和同意本研究；③既往無(wú)結(jié)核病史及抗結(jié)核藥物應(yīng)用史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾?。虎谄渌膊∷骂i部淋巴結(jié)腫大；③淺表淋巴結(jié)超聲顯示病變淋巴結(jié)有液化壞死；④妊娠及哺乳期、不滿18周歲；⑤近期正在應(yīng)用免疫制劑。

1.3 治療藥物

(1)西藥化療：2HRZE/6HRH。H：異煙肼片；R：利福平膠囊；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇膠。

(2)中藥方劑：消瘰散結(jié)散組方。夏枯草20 g，牡蠣20 g，玄參20 g，海藻10 g，昆布10 g，貓爪草10 g，厚樸10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，甘草3 g，以上藥物均為廣東一方制藥有限公司提供的免煎劑(產(chǎn)品批號(hào)：1307743)。

1.4 治療方法

兩組均應(yīng)用相同抗結(jié)核2HRZE/6HR方案。H：異煙肼片0.3 g，1/d；R：利福平膠囊0.45 g，1/d；Z：吡嗪酰胺膠囊0.5 g，3/d；E：乙胺丁醇膠囊0.75 g，1/d。

(1)觀察組：采用消瘰散結(jié)散經(jīng)皮超聲波導(dǎo)入加西藥化療。消瘰散結(jié)散經(jīng)無(wú)菌水調(diào)勻后經(jīng)皮超聲波導(dǎo)入治療加西藥抗結(jié)核治療，藥物厚度1～3 mm，每次30 min，治療后藥物導(dǎo)入片貼敷于病變部位2 h。

(2)對(duì)照組：采用消瘰散結(jié)散外敷加西藥抗結(jié)核治療。消瘰散結(jié)散以凡士林作為調(diào)和劑，經(jīng)充分調(diào)和均勻后外敷于頸部淋巴結(jié)核部位，外敷厚度1～3 mm，貼敷時(shí)間8～12 h。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)呈現(xiàn)串珠樣；②胸部CT掃描可見(jiàn)肺結(jié)核活動(dòng)性影像學(xué)特點(diǎn)或合并其他臟器組織結(jié)核病灶；③淺表淋巴結(jié)超聲可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，可單個(gè)或者多個(gè)融合成團(tuán)，隨病變不同時(shí)期其內(nèi)部結(jié)構(gòu)多樣性共存的病理性改變；④結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)強(qiáng)陽(yáng)性、結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；⑤干擾素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；⑥病理提示壞死性肉芽腫病變、TB-DNA、結(jié)核抗酸染色和結(jié)核菌檢查可見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌；⑦與結(jié)核患者有密切接觸史[10-11]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

(1)療效判斷：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]及《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》[9]進(jìn)行療效判斷。①治愈，腫大淋巴結(jié)基本消失，臨床癥狀消失；②顯效，腫大淋巴結(jié)縮小50%以上，癥狀絕大部分緩解；③有效，腫大淋巴結(jié)縮小10%～50%，癥狀部分改善；④無(wú)效，經(jīng)治療后腫大淋巴結(jié)無(wú)明顯縮小甚至增大、破潰壞死，癥狀未緩解甚至加重。中醫(yī)臨床癥狀指數(shù)(%)=(治療前-治療后)÷治療前(總積分)×100%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。

(2)觀察指標(biāo)：①臨床癥狀，包括病變部位疼痛、發(fā)熱、周身乏力及盜汗等；②中醫(yī)臨床癥狀指標(biāo)，觀察內(nèi)容包括低熱、乏力、盜汗、疼痛及焦慮，并根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度制定評(píng)分，各癥狀無(wú)為0分，輕為1分，中為2分，重為3分，嚴(yán)重為4分；③治療前后療效對(duì)比腫大淋巴結(jié)變化；④淋巴結(jié)超聲均為醫(yī)院超聲所提供，治療前行超聲檢查1次，治療后30 d行頸部淋巴結(jié)超聲檢查，明確腫大淋巴結(jié)變化；⑤觀察治療期間不良反應(yīng)，治療全程觀察有無(wú)白細(xì)胞減低、肝腎功能異常、消化道不良反應(yīng)以及過(guò)敏反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所用臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料選用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料選用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為93%，對(duì)照組為73%，顯示觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.32，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)臨床癥狀總積分比較

觀察組及對(duì)照組在治療前后進(jìn)行組內(nèi)間比較，觀察組治療后與治療前比較顯示治療后癥狀有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.78，P＜0.05)；對(duì)照組治療后較治療前癥狀有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.48，P＜0.05)。兩組治療后癥狀均較治療前有改善，組間對(duì)比觀察組總積分下降程度較對(duì)照組顯著，觀察組改善程度較對(duì)照組明顯，治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.91，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療有效率比較(例)

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較(分，)

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較(分，)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組患者在治療過(guò)程中白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷、消化道不良反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)分別為0例、1例、1例和0例；對(duì)照組分別為1例、0例、1例和0例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者不良反應(yīng)經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，未影響治療方案、療程及效果評(píng)價(jià)。

3 討論

中醫(yī)將頸部淋巴結(jié)核歸為“瘰疬”范疇，而瘰疬好發(fā)于頸部，初期如豆，逐漸增多，如串珠狀，且常被忽視，后破潰形成竇道，狀如老鼠洞。本病早期病因多為肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰熱互結(jié)于頸部而成。治療上早期以疏肝解郁、軟堅(jiān)散結(jié)為主。中醫(yī)治療以口服及外用治療為主，且治療效果顯著。

本研究觀察組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用消瘰散結(jié)散經(jīng)皮超聲波導(dǎo)入治療與外敷治療均通過(guò)局部皮膚吸收進(jìn)入病變部位，達(dá)到抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng)，并起到化痰軟堅(jiān)、消腫散結(jié)之功效。消瘰散結(jié)散方劑是基于瘰疬的疏肝解郁、軟堅(jiān)散結(jié)為治療原則配伍而成。從試驗(yàn)結(jié)果分析，消瘰散結(jié)散經(jīng)皮超聲波導(dǎo)入治療，能在皮膚、組織和細(xì)胞膜之間形成特定的人工生物通道，使藥物沿通道直接進(jìn)入病變的部位，并能有效提高血管通透性，在局部病變的淋巴結(jié)周圍組織及內(nèi)部迅速形成藥物高濃度浸潤(rùn)區(qū)，使所選用的藥物有效化學(xué)成份向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，從而發(fā)揮藥物臨床治療作用，較以往常見(jiàn)的外敷給藥方式效果更佳。從消瘰散結(jié)散方劑分析，夏枯草、牡蠣、海藻、昆布、浙貝母及貓爪草均有軟堅(jiān)散結(jié)的作用；赤芍和玄參既可疏肝活血化瘀，又可增加軟堅(jiān)散結(jié)之功效；甘草具有調(diào)和諸藥及解毒之功效。諸藥配伍后可有效提高淋巴結(jié)核治療效果，并快速緩解臨床癥狀。從現(xiàn)代中藥藥理學(xué)分析：夏枯草中含有多種化學(xué)成分，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有顯著抑制作用[12]；貓爪草中的吡咯丁對(duì)結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的抑制作用，且內(nèi)含的多種化學(xué)成分可以改善病變周圍的血液循環(huán)，增加抗結(jié)核藥物滲透性，提高殺菌及抑制結(jié)核菌能力[13]。此外，貓爪草中富含化學(xué)成分，可以提高細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活性，裂解感染結(jié)核菌的巨噬細(xì)胞，起到抗菌作用；赤芍、玄參含有的多種化學(xué)成分可以抗炎、殺菌、止痛、活血，提高抗炎及增加病變組織對(duì)藥物吸收，并可以減輕疼痛[14-15]；厚樸、浙貝母[16]中的多種化學(xué)成分有抗炎、消腫作用，可以有效減輕病變部位炎性反應(yīng)，緩解患者疼痛。然而由于受超聲波治療儀應(yīng)用方面的約束，治療周期可對(duì)比療程較短，可能會(huì)導(dǎo)致臨床治療后效果對(duì)比時(shí)不全面性。

4 結(jié)論

消瘰散結(jié)散經(jīng)皮超聲波導(dǎo)入治療加西藥化療與消瘰散結(jié)散外敷加西藥化療比較，在一個(gè)治療周期后臨床有效性及中醫(yī)臨床癥狀改善方面更為顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，使用方便，可為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。