李金輝 王海申 張樹榮 宋海娜 李春紅 尤玉恩 柴艷麗 徐 麗 張更旺

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是臨床常見的婦科疾病，其好發(fā)于經(jīng)陰道進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)等[1]。目前，臨床對于女性盆底功能障礙性疾病主要采用手術(shù)治療，但由于臨床早期癥狀不典型，POP疾病的進(jìn)展過程中可能會合并有多個盆腔組織或器官的脫垂，治療中也造成修補(bǔ)手術(shù)的遺漏，進(jìn)而造成手術(shù)效果的降低[2]。

核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查以及會陰部超聲檢查對于POP患者的早期診斷具有良好的效果，本研究旨在對不同分娩方式的經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底超聲檢查，評價剖宮產(chǎn)與自然分娩對前盆腔功能的影響，并指導(dǎo)臨床治療[3]。而對于早期發(fā)現(xiàn)已診斷為PFD，則在臨床癥狀出現(xiàn)前或癥狀較輕時通過物理治療(盆底肌鍛煉、生物反饋治療等)來恢復(fù)盆底支持結(jié)構(gòu)的功能，避免或延緩后期的手術(shù)治療，提高患者生活質(zhì)量，同時減輕患者家庭負(fù)擔(dān)和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年10月在河北省磁縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療的160例PFD經(jīng)產(chǎn)婦，年齡20～45歲，平均年齡(28.36±2.36)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.11±2.03)kg/m2；依據(jù)分娩方式分為剖宮產(chǎn)組(90例)和經(jīng)陰道產(chǎn)組(70例)；所有患者均符合國際尿控協(xié)會POP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。另選取160名健康體檢的已婚未孕者作為健康對照組，平均年齡(28.96±2.44)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.23±2.09)kg/m2。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)等的比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過，所有入組者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合PFD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均為經(jīng)產(chǎn)婦；③所有患者知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性PFD患者；②交流障礙患者；③盆腔腫瘤患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用VV7型超聲儀(荷蘭飛利浦公司)。

1.4 檢查方法

(1)盆底超聲檢查：對兩組進(jìn)行盆底超聲檢測，受檢者需排空膀胱，檢查中采取截石位，使用腹部三維容積探頭進(jìn)行檢測，在對探頭采用一次性避孕套進(jìn)行包裹后，于陰部尿道口以及陰道口進(jìn)行檢測，獲取二維圖像，選取正中矢狀面圖像，在該圖像中，受檢者的恥骨聯(lián)合、陰道以及宮頸、膀胱以及尿道、直腸與肛管的連接處顯像良好，繼續(xù)對病灶部位的矢狀面、橫切面以及冠狀面進(jìn)行掃查，分別在靜息狀態(tài)、Vasalva動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔長度以及面積進(jìn)行測量。

(2)MRI檢查：囑受檢者排空直腸，適當(dāng)充盈膀胱，在檢查過程中，雙膝輕度外展，3.0 T的MRI掃描儀對受檢者的盆腔進(jìn)行平掃，掃描參數(shù)設(shè)定為：①T1W1的SE序列設(shè)定為重復(fù)時間(repetition time，TR)為250 ms，回波時間(echo time，TE)為6 ms；②T2WI的SE序列設(shè)定為TR為3500 ms，TE為90 ms，視野(field of view，F(xiàn)OV)為280 mm，層厚為3.5 mm，分別于受檢者的Vasalva動作狀態(tài)、肛提肌收縮狀態(tài)進(jìn)行MRI掃描；③采用BALANCE序列，在檢查過程中，TR為3.5 ms，TE為1.8 ms，F(xiàn)OV為300 mm，層厚10 mm[6]。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)靜息狀態(tài)下超聲和MRI對肛提肌裂孔長度以及面積的診斷：分別對三組靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔長度以及面積進(jìn)行比較。

(2)Vasalva動作狀態(tài)下超聲和MRI對不同組別肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較：分別對兩組以及經(jīng)陰道分娩患者Vasalva動作狀態(tài)下肛提肌裂孔長度以及面積進(jìn)行比較。

看得清門口的兩個兵了！他們都背個長槍，槍刺的刺刀白得晃眼。旁邊碉樓上，也有個兵，端著長槍晃來晃去。我有點(diǎn)兒害怕，再也不敢挪腳。門口那兩個兵哇哇叫著沖過來，帶刺的長槍指著我。到了跟前，還哇啦哇啦的，像兩只嘎嘎亂叫的公鴨?？吹贸鏊麄兌疾皇俏业睦鞘?。我想打聽，還冇開口，一個兵的槍托就砸在了我的腿彎。我打了個趔趄，剛伸直腰，他們又是拿槍托擂，又是用手推，口里還大聲哇啦著，把我推推搡搡朝前趕。

(3)肛提肌收縮狀態(tài)下超聲和MRI對不同組別肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較：分別對3組肛提肌收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔長度以及面積進(jìn)行比較。

(4)超聲和MRI檢查的一致性分析：以國際尿控協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲檢查與核磁共振檢查的一致性。

(5)超聲和MRI檢查的診斷效能比較：繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)，分別對超聲和MRI檢查的診斷靈敏度以及特異度進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量材料均經(jīng)正態(tài)性檢驗，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，采用卡方檢驗進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜息狀態(tài)下超聲與MRI對肛提肌裂孔的診斷比較

超聲與MRI對靜息狀態(tài)下不同組內(nèi)肛提肌裂孔長度以及面積之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而超聲和MRI對靜息狀態(tài)下不同組間的肛提肌裂孔長度及面積相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F長度=12.556，F(xiàn)=7.331；F面積=13.021，F(xiàn)=8.226；P＜0.05)，見表1。

2.2 Vasalva動作狀態(tài)下超聲與MRI對肛提肌裂孔的診斷比較

超聲和MRI對Vasalva動作狀態(tài)下不同組內(nèi)肛提肌裂孔長度以及面積之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而超聲和MRI對Vasalva動作狀態(tài)下不同組間的肛提肌裂孔長度及面積相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F長度=15.241，F(xiàn)=9.117；F面積=16.235，F(xiàn)=8.269；P＜0.05)，見表2。

2.3 肛提肌收縮狀態(tài)下超聲與MRI對不同組的肛提肌裂孔的診斷比較

超聲和MRI對肛提肌收縮狀態(tài)下不同組內(nèi)肛提肌裂孔長度以及面積之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而超聲和MRI對肛提肌收縮狀態(tài)下不同組間的肛提肌裂孔長度及面積相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F長度=22.301，F(xiàn)=7.991；F面積=33.012，F(xiàn)=10.264；P＜0.05)，見表3。

表1 靜息狀態(tài)下超聲和MRI不同組肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較()

表1 靜息狀態(tài)下超聲和MRI不同組肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較()

表2 Vasalva動作狀態(tài)下超聲和MRI對不同組的肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較()

表2 Vasalva動作狀態(tài)下超聲和MRI對不同組的肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較()

表3 肛提肌收縮狀態(tài)下超聲和MRI對不同組的肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較()

表3 肛提肌收縮狀態(tài)下超聲和MRI對不同組的肛提肌裂孔長度以及面積的診斷比較()

表4 受檢者盆底MRI和超聲檢查的一致性分析(例)

表5 MRI和超聲檢查的診斷效能比較

2.4 超聲和MRI檢查的一致性

2.5 超聲和MRI檢查的診斷效能比較

超聲和MRI 檢查的靈敏度分別為93.17%和88.37%，超聲檢查的靈敏度高于MRI；MRI的診斷特異度為12.50%，超聲診斷特異度為6.63%，MRI診斷特異度顯著高于超聲檢查，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=11.262，P＜0.05)；通過對患者的AUC分析，超聲診斷的AUC值為0.803，顯著高于MRI的0.775，見表5。

3 討論

在臨床診斷中，對于POP的確診尚無明確的無創(chuàng)診斷措施，既往在對POP患者的診斷中，通過對患者進(jìn)行經(jīng)腹超聲定量檢測，對其病情進(jìn)行初步診斷。有國外研究指出，應(yīng)用經(jīng)腹腸超聲方法，對于患者的診斷效能較低，診斷效果不理想[7]。在人體的盆腔中，存在數(shù)量較多的肌肉、筋膜以及韌帶，通過對患者的盆腔組織以及周邊組織的支持性作用，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中韌帶支持、陰道側(cè)支撐結(jié)構(gòu)以及遠(yuǎn)程支撐結(jié)構(gòu)均可能造成患者的結(jié)構(gòu)缺損，局部病灶結(jié)構(gòu)的脫垂[8]。在臨床治療中，超聲和MRI對患者檢查具有不同的優(yōu)勢[9]。MRI具有較高的分辨率，而超聲則可以通過盆底功能進(jìn)行實時監(jiān)測，對患者的診斷具有積極的意義。

超聲檢測作為安全可靠的影像學(xué)檢查手段，可通過對患者的盆腔組織的相關(guān)裂孔的測量，對其病情進(jìn)行量化分析[10]。本研究顯示，超聲檢測對于患者不同類型的POP疾病的診斷均具有較好的診斷效能，但研究過程中也發(fā)現(xiàn)在對患者的檢查中，采用常規(guī)的經(jīng)腹壁超聲檢查，對于其盆腔組織的檢測完整性存在一定的缺陷，無法為患者提供較為確切診斷的圖像[11]。本研究采用的經(jīng)陰道超聲檢查，將檢查所用探頭置于患者的尿道外口以及陰道口之間，對于患者的診斷效能的提升以及診斷圖像的分別率的改善具有積極的意義[12]。通過在超聲下的三維重建技術(shù)，患者盆膈裂孔的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、角度以及回聲的改變具有顯著的特異性，同時，對患者的超聲實時監(jiān)測在治療以及康復(fù)過程中的組織結(jié)構(gòu)的變化具有顯著的意義[13]。正常生理狀況下，患者的盆膈裂孔面積較小，結(jié)構(gòu)相對較為完整以及緊湊，外部形態(tài)呈現(xiàn)顯著的菱形，雙側(cè)的恥骨肌肉較為對稱，局部回聲表現(xiàn)為連續(xù)性以及均勻性[14]。而在骨盆功能障礙患者的超聲表現(xiàn)中，在靜息狀態(tài)下，患者的肛提肌處于較為緊張的狀態(tài)，有利于患者的直腸陰道以及尿道處于較高的位置，對于預(yù)防POP具有積極的意義[15]。本研究中，發(fā)生POP患者的盆膈裂孔的長度以及面積均顯著高于健康對照組，而通過對不同狀態(tài)下，包括靜息狀態(tài)、屏氣狀態(tài)以及肛提肌收縮狀態(tài)下的患者盆膈裂孔的形態(tài)量化比較，也在一定程度上顯示，在POP患者的肛提肌收縮功能相對較差，雙側(cè)恥骨直腸收縮肌的收縮能力顯著下降，同時由于骨盆壓力的存在，容易造成患者的尿道內(nèi)壓增大，在腹壓的共同作用下，患者的骨盆內(nèi)器官會發(fā)生顯著的脫垂。

本研究對患者的MRI和超聲檢查的診斷效能分析中，超聲對于POP患者的診斷效能顯著提升，在對患者的POP超聲檢查過程中，檢查效能主要取決于骨盆三維圖像的建立，所以，在對患者的診斷過程中，由于脫垂的組織對于超聲檢查存在一定的干擾，尤其在患者的屏氣狀態(tài)下，腹壓較大，容易造成探頭貼合度較差，故對于骨盆超聲檢查的角度、調(diào)整等要求較高，而在對患者的MRI檢查中，主要通過對局部水分子的運(yùn)動情況進(jìn)行分析，對于患者的局部病灶部位的形態(tài)學(xué)診斷存在一定的局限性，但本研究通過對不同狀態(tài)下患者的肛提肌裂孔長度以及面積進(jìn)行比較，兩種方法的診斷一致性較強(qiáng)。國外已有學(xué)者認(rèn)為，通過對患者的陰道超聲檢查對其在縮肛情況下的診斷具有積極的意義，與本研究相互印證[16]。

4 結(jié)論

盆底超聲和MRI對行經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的PFD產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的評估效能具有顯著的一致性，而在對患者的超聲檢測中，由于其相對操作的簡易性以及在基層治療的可擴(kuò)展性，具有臨床應(yīng)用價值。