宮 婷 張鵬花* 潘艷艷 淡 敏 羅立倩

有調(diào)查顯示，新生兒腦損傷臨床發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，其中25%～30%存活患兒將會遺留神經(jīng)功能相關(guān)疾病，包括意識障礙以及腦癱等，甚至可造成新生兒死亡[1]。加強(qiáng)圍產(chǎn)兒監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)異常，并采取合理干預(yù)措施，對改善圍產(chǎn)兒預(yù)后具有重要意義。彩色多普勒超聲屬于了解圍產(chǎn)兒發(fā)育情況的無創(chuàng)性技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科檢查。以往研究表明，大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)血流缺失以及圍產(chǎn)兒臍動脈(umbilical artery，UA)舒張末血流缺失為胎兒血流運行異常最嚴(yán)重情況，一般和圍產(chǎn)兒結(jié)局存在緊密聯(lián)系[2-3]。本研究旨在探討彩色多普勒檢測UA及MCA血流在診斷新生兒腦損傷中應(yīng)用價值，以期為新生兒顱腦損傷臨床診斷提供有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年6月期間西北婦女兒童醫(yī)院70例新生兒腦損傷患兒，將其納入腦損傷組，同期選取70名正常新生兒納入健康對照組。腦損傷組中孕產(chǎn)婦年齡23～42歲，平均年齡(32.76±5.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.01±2.45)kg/m2；孕周32～40周，平均孕周(35.12±3.01)周。健康對照組孕產(chǎn)婦年齡22～43歲，平均年齡(33.01±5.27)歲；BMI為(22.96±2.43)kg/m2；孕周33～40周，平均孕周(35.23±3.05)周。按照《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]再將腦損傷組的70例患兒分為輕度組(30例)、中度組(25例)及重度組(15例)，各組均于圍產(chǎn)期接受彩色多普勒檢測。所有孕產(chǎn)婦年齡、BMI及孕周等一般資料比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組孕產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒腦損傷與《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符；②單胎；③圍產(chǎn)期接受彩色多普勒檢測；④具有完整臨床資料；⑤孕產(chǎn)婦對研究知情。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨先天性遺傳疾?。虎诤喜⑾忍煨孕呐K病、顱腦結(jié)構(gòu)畸形或者染色體病。

1.3 儀器設(shè)備

采用LOGIQ 500 MD型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)；Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，超聲探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。

1.4 檢查方法

彩色多普勒檢測：①UA血流，首先于臍帶近胎盤側(cè)進(jìn)行取樣，探頭需移至臍動脈區(qū)進(jìn)行探測；②MCA血流，確定胎頭丘腦切面，然后對雙頂徑標(biāo)準(zhǔn)平面進(jìn)行測量，往顱底方向平行移動探頭，呈現(xiàn)大腦中動脈，并于近顱底動脈環(huán)進(jìn)行取樣，合理調(diào)整探頭位置，呈現(xiàn)最大血流頻譜。待檢查顯示屏上產(chǎn)生波浪形血流圖，同時聞及血流聲音時，即可固定圖像，通過電腦自動選取相應(yīng)動脈流速頻譜圖，數(shù)量≥5個，然后算出臍動脈收縮壓與舒張壓比值(systolic blood pressure/diastolic blood pressure，S/D)、阻力指數(shù)(resistive index，RI)以及搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)。

1.5 新生兒腦損傷判定

(1)新生兒腦損傷標(biāo)準(zhǔn)：腦實質(zhì)回聲增強(qiáng)，提示有腦水腫或者腦白質(zhì)軟化現(xiàn)象。①UA，S/D＞3，PI＞1.7，RI＞0.8；②MCA，PI＜1.4，RI＜0.6[5]。

(2)新生兒腦損傷判定“金標(biāo)準(zhǔn)”：腦電圖(electroencephalogram，EEG)為當(dāng)前臨床診斷腦功能情況主要檢測手段，且為新生兒腦損傷診斷以及定量“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。新生兒出生后，出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與相關(guān)體征，并且振幅整合腦電圖(amplitudeintegrated electroencephalogram，aEEG)顯示異常，aEEG綜合評分≤7.5分[7]。

1.6 觀察與評價指標(biāo)

觀察對比腦損傷組70例患兒中輕度組、中度組和重度組與健康對照組的UA血流各項S/D、RI及PI指標(biāo)，以及MCA血流RI和PI指標(biāo)；以新生兒出生后癥狀體征觀察及aEEG作為對照，觀察彩色多普勒對新生兒腦損傷檢出率與診斷準(zhǔn)確率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采取Lsd-t檢驗，多組比較采取F檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒對新生兒腦損傷檢出情況

臨床確診的70例新生兒腦損傷中，單純新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)30例，HIE合并腦出血18例；圍產(chǎn)期彩色多普勒共檢出62例，檢出率為88.57%，準(zhǔn)確率為85.71%，見表1。

表1 彩色多普勒對70例新生兒腦損傷檢出情況(%)

2.2 四組UA血流指標(biāo)比較

UA的S/D、RI及PI為：重度組＞中度組＞輕度組＞對照組，四組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=499.507，F(xiàn)=100.865，F(xiàn)=58.597；P＜0.05)，見表2。

表2 四組受檢新生兒UA血流指標(biāo)比較()

表2 四組受檢新生兒UA血流指標(biāo)比較()

注：①表中UA為臍動脈，S/D為收縮壓/舒張壓比值，RI為阻力指數(shù)，PI為搏動指數(shù)；②*為與輕度組比較，△為與中度組比較

表3 四組受檢新生兒MCA血流指標(biāo)比較()

表3 四組受檢新生兒MCA血流指標(biāo)比較()

注：①表中MCA為中動脈，RI為阻力指數(shù)，PI為搏動指數(shù)；②*為與輕度組比較，△為與中度組比較

2.3 四組MCA血流指標(biāo)比較

在四組MCA的血流指標(biāo)RI、PI中，重度組＜中度組＜輕度組＜對照組，四組RI、PI指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=22.765，F(xiàn)=35.530；P＜0.05)，見表3。

2.4 圖像分析

新生兒腦損傷孕36周，采用彩色多普勒超聲檢查UA血流，顯示胎兒UA S/D比值增高(圖A)；新生兒腦損傷孕38周，利用彩色多普勒超聲檢查MCA血流頻譜圖，PI與RI均降低，見圖1。

圖1 新生兒腦損傷彩色多普勒圖像

3 討論

圍產(chǎn)期腦損傷給新生兒健康帶來嚴(yán)重危害，已經(jīng)受到新生兒學(xué)研究關(guān)注[8]。早產(chǎn)兒腦損傷主要為原發(fā)性腦損傷以及繼發(fā)性神經(jīng)發(fā)育異常與功能障礙疾病。而在足月兒中，主要為HIE，為圍產(chǎn)期窒息以及缺氧所致缺氧缺血性損害，臨床認(rèn)為其誘因包括宮內(nèi)或出生時產(chǎn)生窒息、缺氧導(dǎo)致代謝異常與細(xì)胞損傷、腦血流量降低、血管調(diào)節(jié)機(jī)制異常等，主要發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)出血、腦壞死與腦萎縮等病理改變[9]。以往報道稱，新生兒腦損傷具體發(fā)病機(jī)制和其血流動力學(xué)變化存在密切關(guān)系，故采取有效檢查手段了解圍產(chǎn)兒血流狀況具有重要意義[10]。本研究以新生兒癥狀體征觀察及“金標(biāo)準(zhǔn)”aEEG結(jié)果作為對照，結(jié)果表明HIE合并腦出血較常見，彩色多普勒檢測圍產(chǎn)兒UA與MCA血流，對新生兒腦損傷具有較高診斷準(zhǔn)確性。

臍帶組成包括一條臍靜脈以及兩條臍動脈，具有豐富營養(yǎng)血液經(jīng)其中臍靜脈流入胎兒 體循環(huán)后，通過降主動脈以及臍動脈到達(dá)胎盤組織和母血完成物質(zhì)交換過程。由于臍動脈直接連接降主動脈，出現(xiàn)某些病理改變時，臍動脈會有舒張末期血流缺失現(xiàn)象，待臍動脈阻力持續(xù)升高時，可能出現(xiàn)反流波[11]。S/D代表心臟收縮功能，亦為血管彈性以及外周阻力變化的綜合表現(xiàn)。人體心臟舒張期時，由于外周阻力的干擾，血流進(jìn)行減速運動，并且外周阻力越高，其減速幅度越大，舒張末血流度越低，導(dǎo)致S/D值越高。PI可將血管壁彈性有效反映出來，RI可以反映外周阻力情況。UA血流阻力指標(biāo)可以呈現(xiàn)胎兒胎盤狀況，相較于胎心率，其能更早反映胎兒所處缺氧狀態(tài)[12]。而MCA為人體大腦動脈里面最粗大一支，其可攜帶全腦80%左右血液到達(dá)大腦半球，因而MAC血流參數(shù)變化能夠較準(zhǔn)確反映人體腦組織灌注情況[13]。MCA為胎兒大腦半球區(qū)域血供最多血管，其血流阻力指標(biāo)可呈現(xiàn)胎兒腦血液循環(huán)狀況[14]。正常妊娠期間，在妊娠持續(xù)進(jìn)展條件下，胎盤逐漸發(fā)育成熟，絨毛血管越來越多，并且變粗，胎盤組織的血管阻力減小，血流量升高，從而滿足胎兒正常發(fā)育需求，S/D逐漸降低，正常妊娠過程中，UA及MCA阻力指標(biāo)檢測值變化趨勢保持一致[15-16]。有研究指出，各種原因引起胎盤血流阻力升高時，UA以及胎兒MCA阻力值變化趨勢具有相反特點[17]。

本研究中，UA的S/D、RI及PI在重度組、中度組、輕度組及對照組中依次降低，而MCA的RI、PI在重度組、中度組、輕度組及對照組中依次升高，組間均差異顯著，與上述研究觀點一致。表明新生兒腦損傷越嚴(yán)重，且圍產(chǎn)期間所測得UA、S/D、RI及PI越高，而MCA的RI、PI越低，該血流參數(shù)與新生兒腦損傷具有緊密聯(lián)系，可對新生兒腦損傷診斷提供可靠指導(dǎo)。分析原因：胎兒處于缺氧缺血狀態(tài)，外周血管阻力增加，導(dǎo)致腦血管阻力出現(xiàn)代償性降低現(xiàn)象，機(jī)體血液開始重新分配，為了保證腦血供，產(chǎn)生“腦微效應(yīng)”，造成RI、PI減??；而UA血流阻力升高，造成S/D、RI及PI增加。本研究具有樣本較少、為非多中心研究等局限性，有待后續(xù)大樣本與多中心研究予以進(jìn)一步論證與補(bǔ)充。

4 結(jié)論

圍產(chǎn)兒UA及MCA血流監(jiān)測結(jié)果和新生兒腦損傷存在密切聯(lián)系，新生兒腦損傷越嚴(yán)重，UA的S/D、RI及PI值越大，MCA的RI、PI值越小；采取彩色多普勒進(jìn)行UA與MCA血流參數(shù)檢測，可有效指導(dǎo)新生兒腦損傷的診斷，臨床診斷準(zhǔn)確性高達(dá)85.71%，對新生兒顱腦損傷診斷與并且評估具有重要應(yīng)用價值及意義。