胡素玲 栗紅江 何久勝 劉震霞

流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)約有40%乙型肝炎病毒感染患者會出現(xiàn)肝硬化、肝細(xì)胞癌、慢性肝臟疾病末期等各種肝臟并發(fā)癥[1]。肝臟纖維化是各種慢性肝病進(jìn)展到終末期的共同途徑，而肝纖維化是可逆階段，準(zhǔn)確診斷后及時給予干預(yù)治療，大部分患者肝纖維化程度可以減輕[2]。

經(jīng)皮肝穿刺活組織病理檢查是目前診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但其費用高，有一定創(chuàng)傷性，且難以重復(fù)檢測[3]。Fibroscan瞬時彈性超聲成像(transient elastography)是預(yù)測慢性乙型肝炎(簡稱慢性乙肝)患者肝纖維化的無創(chuàng)超聲彈性成像技術(shù)，可測量肝臟硬度指標(biāo)，對肝纖維化的判斷有重要診斷意義[4]。超聲影像學(xué)指標(biāo)可反映肝硬化患者病變程度及異常狀態(tài)，但目前很少有關(guān)于超聲半定量評分在慢性乙肝患者肝纖維化中的研究[5]。為此，本研究通過Fibroscan檢測肝臟硬度(liver stiffness measurement，LSM)值，同時采用指標(biāo)綜合積分法對慢性乙肝患者超聲圖像進(jìn)行半定量化評分，探討Fibroscan硬度值聯(lián)合超聲影像參數(shù)對慢性乙肝纖維化的診斷價值，以期為慢性乙肝患者早期肝纖維化的評估和治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年4月保定市人民醫(yī)院收治的205例接受肝穿刺的慢性乙肝患者，根據(jù)肝臟組織活檢病理檢查結(jié)果將其分為肝纖維化組(118例)和無肝纖維化組(87例)。肝纖維化組中男性71例，女性47例；年齡24～52歲，平均年齡(37.38±12.53)歲。無肝纖維化組中男性52例，女性35例；年齡23～52歲，平均年齡(38.32±12.84)歲。兩組性別、年齡比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。所有受試對象均由專業(yè)人員詳細(xì)告知研究內(nèi)容并自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2015年我國發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》中有關(guān)慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≤40 U/L；③臨床資料齊全者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他甲型、丙型及戊型肝炎，自身免疫性肝炎等各類肝病者；②入院1月內(nèi)服用過各類保肝降酶藥物者；③正在接受抗病毒、抗纖維化治療者；④肝組織穿刺病理檢查失敗者。

1.3 儀器與試劑

III型前膠原氨基末端前肽(Procollagen-III-Nterminal-propeptide，PIIINP)酶聯(lián)免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)試劑盒(貨號：EH0960)、層黏連蛋白(laminin，LN)ELISA試劑盒(貨號：EH0214)、透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)ELISA試劑盒(貨號：EU2556)、IV型膠原(IVcollagen，IV-C)ELISA試劑盒(貨號：EU3123)均購自武漢菲恩生物科技有限公司；iU22型智能超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)；FibroScan定向瞬時彈性成像系統(tǒng)(法國Echosens公司)。LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.4 研究方法

(1)樣品采集及保存：抽取兩組患者就診時清晨空腹靜脈血，3000 r/min離心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存，待測。

(2)Fibroscan檢測：采用定向瞬時彈性成像系統(tǒng)檢測LSM值，探頭型號為成人中等型號，頻率≥3.5 MHz。檢測時操作者位于患者右側(cè)，將涂有耦合劑的探頭置于患者右側(cè)腋前線或腋中線第7、8、9肋間隙區(qū)域，并將探頭置于肋間隙中間，正對肝實質(zhì)處，且遠(yuǎn)離肝臟邊緣，確保探頭與皮膚垂直，稍微加壓，壓力指示條顯示在綠色區(qū)域，隨后連續(xù)按發(fā)射鍵檢測。成功檢測10次后選取中位數(shù)為檢測結(jié)果，并以LSM值表示，單位為kPa。

(3)超聲影像學(xué)檢測：采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz，均在肝活組織檢查前后3 d內(nèi)，空腹至少8 h對患者進(jìn)行各項指標(biāo)檢測。檢查時患者取平臥位，檢查肝臟多個切面圖像(左葉矢狀斷面圖像、右葉橫斷面圖像、肝表面及肝臟邊緣圖像、三支肝靜脈圖像)，獲得滿意的超聲圖像。觀察各切面肝臟表面被膜光滑程度、三支肝靜脈清晰程度、肝實質(zhì)回聲、肝臟邊緣形態(tài)等情況，根據(jù)指標(biāo)綜合積分法對圖像進(jìn)行半定量化評分[7]：肝被膜形態(tài)深波紋或鋸齒狀記4分、淺波紋記3分、不光滑增厚或斷續(xù)狀記2分及光滑纖細(xì)記1分；靜脈壁波紋記3分、厚或毛糙記2分及細(xì)光滑記1分；肝實質(zhì)形態(tài)寬條紋或網(wǎng)格狀記4分、窄條紋記3分、粗顆粒記2分及細(xì)顆?；蜉^粗顆粒記1分；肝邊緣角圓鈍記3分、稍鈍記2分及銳利記1分。

(4)肝纖維化指標(biāo)檢測：采用ELISA法檢測患者血清PIIINP、LN、HA及IV-C水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較行t檢驗；采用Pearson法分析肝纖維化患者Fibroscan硬度值、超聲參數(shù)與肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性；采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線分析Fibroscan硬度值、超聲參數(shù)對肝纖維化的診斷價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲檢查結(jié)果

無肝纖維化組患者超聲表現(xiàn)聲像圖中肝被膜回聲形態(tài)呈光滑纖細(xì)狀、靜脈壁呈細(xì)光滑狀、肝實質(zhì)形態(tài)呈細(xì)顆粒狀且肝邊緣角呈銳利狀，見圖1。

圖1 無肝纖維化慢性乙肝患者超聲聲像圖

肝纖維化慢性乙肝患者超聲表現(xiàn)聲像圖中肝被膜回聲形態(tài)呈深波紋狀、靜脈壁呈波紋狀、肝實質(zhì)形態(tài)呈寬條紋狀及肝邊緣角呈圓鈍，見圖2。

圖2 肝纖維化慢性乙肝患者超聲聲像圖

2.2 兩組患者Fibroscan硬度值與超聲參數(shù)比較

肝纖維化組患者LSM值、被膜評分、靜脈評分、實質(zhì)評分、邊緣評分以及總評分高于無肝纖維化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.908，t=10.392，t=6.626，t=7.329，t=6.617，t=9.339；P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者肝纖維化指標(biāo)比較

肝纖維化組患者PIIINP、LN、HA及IV-C水平高于無肝纖維化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.009，t=7.629，t=27.324，t=22.633；P＜0.05)，見表2。

2.4 肝纖維化患者Fibroscan硬度值、超聲參數(shù)與肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson法分析結(jié)果顯示，LSM值、被膜評分、靜脈評分、實質(zhì)評分、邊緣評分、總評分與PIIINP、LN、HA、IV-C水平呈正相關(guān)(rPIIINP=0.594，r=0.463，r=0.487，r=0.505，r=0.492，r=0.525；rLN=0.538，r=0.458，r=0.472，r=0.496，r=0.508，r=0.534；rHA=0.510，r=0.496，r=0.493，r=0.481，r=0.476，r=0.528；rIV-C=0.524，r=0.486，r=0.467，r=0.473，r=0.469，r=0.497；P＜0.05)，見表3。

2.5 Fibroscan硬度值及超聲參數(shù)對肝纖維化的診斷價值

以LSM值、被膜評分、靜脈評分、實質(zhì)評分、邊緣評分及總評分為檢驗變量繪制ROC曲線，其結(jié)果顯示，LSM值、被膜評分、靜脈評分、實質(zhì)評分、邊緣評分及總評分診斷肝纖維化的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.861(95%CI：0.813～0.909)、0.873(95%CI：0.826～0.920)、0.715(95%CI：0.646～0.784)、0.787(95%CI：0.725～0.849)、0.682(95%CI：0.610～0.755)和0.819(95%CI：0.762～0.876)，截斷值分別為8.575 kPa、1.412分、1.625分、2.019分、1.446分和7.335分，特異度分別為93.1%、85.1%、88.5%、56.3%、63.2%和93.1%，靈敏度分別為62.7%、76.3%、50.0%、87.3%、65.3%和61.9%；聯(lián)合診斷肝纖維化的AUC為0.998(95%CI：0.978～0.998)，特異度為98.9%，靈敏度為93.2%。見圖3。

表1 兩組患者Fibroscan硬度值與超聲參數(shù)比較()

表1 兩組患者Fibroscan硬度值與超聲參數(shù)比較()

表2 兩組患者肝纖維化指標(biāo)比較(ng/ml，)

表2 兩組患者肝纖維化指標(biāo)比較(ng/ml，)

注：表中PIIINP為III型前膠原氨基末端前肽；LN為層黏連蛋白；HA為透明質(zhì)酸；IV-C為IV型膠原

表3 肝纖維化患者Fibroscan硬度值、超聲參數(shù)與肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性

圖3 Fibroscan硬度值、超聲參數(shù)診斷肝纖維化的ROC曲線

3 討論

慢性乙肝是我國多發(fā)病和常見病，也是危害人類生命安全的一類重大疾病，目前很難得到根治[8]。慢性乙肝易發(fā)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌，而肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展為肝硬化必經(jīng)的病理過程[9]。因此，尋找有效、合理的肝纖維化早期診斷和評估指標(biāo)，有利于及時阻止、延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，減輕患者病情的進(jìn)一步惡化，也是目前肝臟疾病研究亟待解決的問題。

Fibroscan硬度值檢測是一種基于超聲的簡單、有效的肝纖維化檢測手段，有快速、無創(chuàng)、客觀等優(yōu)點[10]。Fibroscan用低頻脈沖振動波分析肝臟多個位置，隨后將結(jié)果轉(zhuǎn)換為壓力值，超聲切割波在肝臟中的運動速度隨肝臟硬度增加而加快，彈性壓力值也隨之升高[11]。本研究結(jié)果顯示，肝纖維化組LSM值高于無肝纖維化組，與Mauro等[12]研究結(jié)果基本一致，提示發(fā)生肝纖維化的慢性乙肝患者肝組織變硬，使得Fibroscan檢測肝臟時超聲切割波速度加快，LSM值增加。此外，本研究中LSM值診斷肝纖維化的AUC為0.861，特異度為93.1%，靈敏度為62.7%，與劉娜等[13]研究結(jié)果相似，提示LSM值對肝纖維化有一定診斷價值，但敏感度有待提高，推測Fibroscan檢測可能受到膽紅素水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、肝臟炎癥及凝血酶原時間等影響，且Fibroscan是一種一維成像系統(tǒng)，對于肝臟組織纖維化的二維分布情況較難表現(xiàn)，需要和其他影像學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用。

B超等超聲影像學(xué)檢查可以通過肝實質(zhì)形態(tài)、回聲改變等依據(jù)對肝硬化患者做出診斷，但目前將超聲影像學(xué)檢查半定量評分用于肝纖維化診斷的研究較少[14]。臨床研究表明，對慢性乙肝患者行超聲檢查，通過對患者肝被膜、肝靜脈壁、肝實質(zhì)回聲、肝邊緣角等指標(biāo)觀察，并采用指標(biāo)綜合積分法對患者超聲圖像進(jìn)行半定量化評分，可以有效地提高肝纖維化的診斷價值[15]。本研究結(jié)果顯示，肝纖維化組被膜評分、靜脈評分、實質(zhì)評分、邊緣評分及總評分高于無肝纖維化組，且從ROC曲線分析可看出各評分對肝纖維化均有一定的診斷價值，與魏占芳等[16]研究中各評分在肝硬化患者中的變化趨勢一致。提示超聲影像圖像評分對慢性乙肝患者肝纖維化具有一定評估價值，但大多數(shù)評分的AUC及特異度均低于LSM值，可能是由于超聲影像學(xué)檢查受設(shè)備及操作者主觀影響較大，且采用的指標(biāo)綜合積分法只是半定量方法，結(jié)果可能存在一定誤差。而LSM值與超聲影像圖像評分聯(lián)合后診斷特異度和靈敏度均有提高，臨床應(yīng)用價值也相對較大。相關(guān)研究表明，肝臟纖維化4項(PIIINP、LN、HA、IV-C)指標(biāo)的水平可反映慢性乙肝患者肝纖維化程度[17]。而本研究中肝纖維化組PIIINP、LN、HA及IV-C水平高于無肝纖維化組，且與LSM值及各超聲影像評分均呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示Fibroscan和超聲檢測可在一定程度上評估患者肝纖維化，且二者聯(lián)合應(yīng)用價值更高，對患者早期治療方案的選取有重要指導(dǎo)意義。

4 結(jié)論

Fibroscan硬度值及超聲影像評分中的被膜評分、靜脈評分、實質(zhì)評分、邊緣評分和總評分與肝臟纖維化均存在一定相關(guān)性，且兩種檢測手段聯(lián)合后對慢性乙肝患者肝纖維化具有較高的診斷價值。在臨床評估肝纖維化過程中，需結(jié)合患者情況及相關(guān)檢驗指標(biāo)進(jìn)行綜合評定，以避免漏診、誤診給患者帶來嚴(yán)重的危害。