何莉 馮瀟 李青青

（四川省科學(xué)城醫(yī)院骨科 四川 綿陽(yáng) 621900）

股骨粗隆間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折。最常見(jiàn)于65 歲以上的老年人，女性多于男性[1]。股骨粗隆間骨折的治療現(xiàn)多以手術(shù)為主，但由于老年人患者體質(zhì)較差，并可能伴有多種基礎(chǔ)疾病，無(wú)法承受手術(shù)造成的損傷，因此采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引的保守治療多常見(jiàn)[2]。但長(zhǎng)期的牽引治療時(shí)常因護(hù)理措施欠佳，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響效果[3]。本文就脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療老年股骨粗隆間骨折護(hù)理對(duì)策匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2017 年1 月—2019 年6 月收治的≥65 歲股骨粗隆間骨折行脛骨結(jié)節(jié)牽引患者61 例，年齡65 ～99 歲，男性20 例，女性41 例。入院時(shí)有一種基礎(chǔ)疾病患者20 例，兩種基礎(chǔ)疾病患者22 例，三種基礎(chǔ)疾病患者15 例。61 例中有1 例死亡，1 例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.2 治療方法

脛骨結(jié)節(jié)牽引系在局麻下用無(wú)菌技術(shù)操作將克氏針在脛骨結(jié)節(jié)頂端下、后2cm 處，由外向內(nèi)穿過(guò)骨質(zhì)。操作結(jié)束后固定牽引弓，連接牽引繩，通過(guò)托馬式架上的滑輪進(jìn)行牽引。保持患肢外展中立位，牽引重量選擇為患者體重1/7，約5 ～8kg，維持量3 ～5kg。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)北京醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）髖部不疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)及生活自理能力恢復(fù)至傷前水平為優(yōu)；（2）髖部基本不痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，部分恢復(fù)生活自理能力，但需借助單拐行走為良；（3）髖部仍痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，生活自理能力差，需要借助雙拐行走為差。

1.4 評(píng)價(jià)結(jié)果

本組資料61 例中，除死亡及手術(shù)患者外，牽引治療59 例，優(yōu)36 例（61%），良18 例（30.5%），差5 例（8.5%），優(yōu)良率91.5%。

2.護(hù)理方法

2.1 ?？谱o(hù)理

從入院開(kāi)始，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知程度、配合自護(hù)能力，并邀請(qǐng)患者及家屬共同參與到整個(gè)護(hù)理照料的過(guò)程中，用敘事護(hù)理方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)干預(yù)、疾病科普知識(shí)宣貫，讓他們認(rèn)識(shí)疾病，了解整個(gè)治療計(jì)劃，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。骨牽引操作時(shí)，準(zhǔn)備好用物，選擇合適的牽引繩種類和長(zhǎng)度、牽引重量等。牽引裝置懸掛妥當(dāng)，保持有效牽引，并為患者調(diào)整到舒適的體位。牽引期間中，根據(jù)患者整體評(píng)估，進(jìn)行差別性巡視，密切關(guān)注患肢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，注重患者主訴，維持有效牽引狀態(tài)。并根據(jù)患者情況適時(shí)再評(píng)估，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的護(hù)理。

2.2 飲食護(hù)理

因?yàn)槔夏耆孙嬍程攸c(diǎn)，多給予食易于消化、便于咀嚼的普食，多食如新鮮水果、菜心等維生素C 含量豐富的食物。合并有糖尿病患者宜食五谷雜糧，如燕麥面、玉米面等富含維生素B 的主食，不宜吃各種糖、蜜餞、甜面包及糖制糕點(diǎn)等。合并有高血壓、高血脂患者要求低鹽低脂飲食，要求每天食鹽總量控制在2 克以內(nèi)，限制攝入咸菜、各種魚(yú)罐頭等食品。

2.3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.3.1 預(yù)防無(wú)效牽引護(hù)理

將床尾抬高15 ～30cm，利用自身體重向下滑的力形成反牽引力，與牽引重量形成一對(duì)平衡力。牽引繩上沒(méi)有阻力。牽引重量不可隨意增加或者減少，且重量保持懸空。將牽引重量放到椅子上、墜落地上都會(huì)失去牽引作用。每天測(cè)量記錄患肢的長(zhǎng)度，從髂前上棘經(jīng)髕骨內(nèi)緣至內(nèi)踝尖，將測(cè)量的結(jié)果與健肢長(zhǎng)度相比，誤差不超過(guò)0.5cm，防止過(guò)度牽引。

2.3.2 預(yù)防墜積性肺炎護(hù)理

2.3.2.1 評(píng)估患者精神可，依從性佳沒(méi)痰者，給予措施：吹氣球訓(xùn)練。每日上、下午各訓(xùn)練2 ～3 個(gè)小時(shí)，10 ～20 次/小時(shí)，睡前訓(xùn)練1 小時(shí)。學(xué)會(huì)有效咳嗽。

2.3.2.2 評(píng)估患者精神可，依從性佳，偶爾有痰但能自主咳出者，給予措施：（1）增加讓患者學(xué)會(huì)自主咳痰；（2）病情允許可采取翻身拍背。患者取側(cè)臥位，一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈150°角，由外向內(nèi)由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁,拍打時(shí)力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，2 次/日，3 ～5 分鐘/次；（3）必要時(shí)可行霧化吸入2 次/天。

2.3.2.3 評(píng)估患者精神欠佳依從性差，痰多且黏稠不可自主咳出者，給予措施：在翻身拍背基礎(chǔ)上，行機(jī)械排痰及霧化吸入2 次/天；備吸痰盤在床頭，痰鳴音明顯時(shí)及時(shí)吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢。

2.3.3 預(yù)防尿路感染護(hù)理

2.3.3.1 評(píng)估患者依從性佳，分泌物較少，可適應(yīng)床上大小便者，給予措施：囑咐每日飲水量2000 ～2500ml；早晚清洗會(huì)陰，定時(shí)更換護(hù)理墊，保持床單元的干凈整潔。

2.3.3.2 評(píng)估患者依從性欠佳，有留置尿管者，給予措施：增加行尿道口護(hù)理2 次/天；根據(jù)尿管材質(zhì)定期更換尿管，盡早拔除尿管。

2.3.4 預(yù)防靜脈血栓護(hù)理

2.3.4.1 評(píng)估患者精神可，依從性佳可自主活動(dòng)者，給予措施：（1）醫(yī)護(hù)注重健康教育，使患者及家屬明白血栓及其危害；（2）醫(yī)護(hù)就患者VTE 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)使用抗凝藥物治療；（3）教會(huì)患者功能鍛煉：踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，健側(cè)肢體行直腿抬高、屈髖屈膝訓(xùn)練。每日上、下午各行2 ～3次，20 組/小時(shí)。睡前訓(xùn)練1 小時(shí)；（4）觀察患肢腫脹情況，雙腿腫脹不對(duì)稱時(shí)應(yīng)警惕血栓形成。

2.3.4.2 評(píng)估患者精神欠佳，依從性欠佳，不可自主活動(dòng)者。給予措施：（1）教會(huì)家屬幫助患者行被動(dòng)鍛煉，一手握足部，另一手握持同側(cè)小腿活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)促使小腿肌肉活動(dòng)，使其舒縮擠壓靜脈促進(jìn)回流，雙下肢交替進(jìn)行，宜1 ～2次/小時(shí)，3 ～5 分鐘/次。（2）腓腸肌間斷壓迫法：雙手?jǐn)D壓小腿腓腸肌，促進(jìn)靜脈回流。宜1 ～2 次/小時(shí)，2 ～3 分鐘/次。

2.3.5 預(yù)防壓力性損傷護(hù)理

2.3.5.1 評(píng)估皮膚情況，依從性佳者，給予措施：（1）教會(huì)患者抬起臀部，自行進(jìn)行減壓，每日上、下午各抬起臀部8 ～10 次，堅(jiān)持30 秒～1 分鐘/次。（2）每2 小時(shí)墊軟枕進(jìn)行臀部、腳跟處減壓；（3）保持床單元的干燥整潔。

2.3.5.2 評(píng)估患者身材肥胖，依從性欠佳者，給予措施：病情允許時(shí)，每日向健側(cè)翻起兩次。勤換護(hù)理墊，盡量避免潮濕。需要更換體位時(shí)，避免拖拽。

2.3.5.3 評(píng)估患者身材瘦小，大小便失禁，依從性欠佳者，給予措施：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，行留置導(dǎo)尿時(shí)勤擦洗會(huì)陰部及骶尾部，避免失禁性皮炎發(fā)生。

2.3.5.4 每日檢查克氏針位置、釘?shù)捞幱袩o(wú)紅腫、滲出，避免器械性壓力性損傷發(fā)生。保持骨牽引釘?shù)捞幖啿记鍧嵏稍?，克氏針如有偏移壓迫，及時(shí)通知醫(yī)生共同處理。

3.討論

脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療老年股骨粗隆間骨折護(hù)理過(guò)程中從醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬四個(gè)角度、從患者的身心兩個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)?？谱o(hù)理、飲食護(hù)理、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、個(gè)體化護(hù)理等有效的護(hù)理措施，提高了臨床優(yōu)良率，效果較好。