孟 巖，李永華，繆雪蓉，王嘉鋒

0 引 言

“和諧使命”系列任務(wù)是依照中央軍委指示精神，依托和平方舟醫(yī)院船執(zhí)行的一項(xiàng)重要醫(yī)療外交活動(dòng)［1］。和平方舟自2008年入列的十年以來(lái)，先后執(zhí)行了七次“和諧使命”任務(wù)，本次“和諧使命-2018”跨越太平洋與加勒比海，向巴布亞新幾內(nèi)亞、瓦努阿圖、斐濟(jì)、湯加、委內(nèi)瑞拉、格林納達(dá)、多米尼克、安提瓜和巴布達(dá)、多米尼加、厄瓜多爾等十國(guó)提供了醫(yī)療服務(wù)，累積航程31 500 海里，航時(shí)2664 h，診療50 884人次，實(shí)施手術(shù)288例，在到訪國(guó)贏得了當(dāng)?shù)卣桶傩盏臒崃覛g迎，取得了重大的國(guó)際影響。手術(shù)診療是“和諧使命”任務(wù)中一項(xiàng)重要的亮點(diǎn)工作，治療效果確切，患者收益大，也是各國(guó)政要訪問(wèn)和平方舟醫(yī)院船的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，因此，確?；颊唔樌焖倏祻?fù)是提升“和諧使命”任務(wù)效果的核心要素［2］。麻醉與鎮(zhèn)痛是影響快速康復(fù)外科實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采用合適的麻醉方式提升圍手術(shù)期康復(fù)速度和患者滿意度是麻醉醫(yī)師所面臨的重要挑戰(zhàn)［3］。此次任務(wù)中，我們針對(duì)四肢手術(shù)實(shí)施了各類超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)4例，極大提升了該類手術(shù)的圍手術(shù)期康復(fù)速度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者篩選針對(duì)和平方舟醫(yī)院船門(mén)診收治的擬手術(shù)患者，術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能、乙型病毒性肝炎五項(xiàng)［乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝e 抗原（HBeAg）、乙肝e 抗體（抗-HBe）、乙肝核心抗體（抗-HBc）］、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等血檢驗(yàn)和心電圖、胸片等常規(guī)檢查項(xiàng)目，必要時(shí)進(jìn)一步行心臟彩超和胸部CT 檢查，采用術(shù)前會(huì)診與訪視、專家討論、海上醫(yī)院審批、任務(wù)指揮組審核的流程篩選手術(shù)患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視患者時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、查體并溝通麻醉方式，語(yǔ)言溝通障礙時(shí)務(wù)必保障中文或英文翻譯在場(chǎng)，獲取患者及家屬充分理解與同意后進(jìn)入手術(shù)室。術(shù)前禁食6 h，禁清飲2 h，無(wú)麻醉前用藥。

1.3 麻醉流程麻醉開(kāi)始前確保全身麻醉藥物和器具以及阿托品、麻黃素等血管活性藥物在位，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓和SpO2，并給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。開(kāi)放外周靜脈通道，予乳酸鈉林格液500 mL 靜滴。采用一次性消毒包對(duì)神經(jīng)阻滯部位全面消毒并鋪單，用一次性關(guān)節(jié)鏡套保證超聲探頭無(wú)菌，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉，藥物為0.375%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因。注入藥物5 min 后確認(rèn)阻滯范圍，滿意后外科醫(yī)師開(kāi)始消毒鋪單。對(duì)于過(guò)度焦慮的患者給予右美托咪定1 μg/（kg·10 min）負(fù)荷劑量和0.5 μg/（kg·h）維持劑量進(jìn)行鎮(zhèn)靜。術(shù)后2 h 后進(jìn)食水，并囑患者早期下地活動(dòng)。術(shù)后第2 天8：00 麻醉醫(yī)師至病房查房進(jìn)行隨訪，評(píng)估麻醉不良事件和視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS），采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者滿意度，并詢問(wèn)是否愿意推薦其他病友至和平方舟醫(yī)院船接受手術(shù)治療。術(shù)后發(fā)生疼痛時(shí)酌情給予口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥。

2 結(jié) 果

任務(wù)全程共實(shí)施各類神經(jīng)阻滯4例，其中包括閉孔神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、腓總神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯，對(duì)應(yīng)的手術(shù)分別為右下肢大隱靜脈高位結(jié)扎+巨大靜脈瘤切除術(shù)、右肘部神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)、右足畸形矯正+神經(jīng)探查+截骨克氏針內(nèi)固定術(shù)、腘窩囊腫切除術(shù)。麻醉阻滯時(shí)間平均耗時(shí)（5.0±2.2）min，手術(shù)時(shí)間平均（59.5±11.7）min，術(shù)中補(bǔ)液平均（475.0±125.8）mL。實(shí)施右美托咪定鎮(zhèn)靜1例，為10歲的先天性右足畸形小兒患者。無(wú)手術(shù)或麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生。術(shù)后平均進(jìn)水時(shí)間為（2.9±1.2）h，下床時(shí)間為（3.8±1.3）h，平均住院時(shí)間（2.5±1.0）d。術(shù)后24 h 隨訪時(shí)疼痛評(píng)分平均為（2.8±1.0）分，滿意度評(píng)分高達(dá)（96.3±4.8）%。

3 討 論

本次任務(wù)期間利用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)保障了四肢手術(shù)患者的術(shù)中麻醉和術(shù)后快速康復(fù)，其中3例下肢神經(jīng)阻滯均為“和諧使命”系列任務(wù)中首次開(kāi)展，取得了理想的效果。

“和諧使命”海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)與國(guó)內(nèi)醫(yī)院中的醫(yī)療行為有所不同，外交效果和民眾效應(yīng)更重于手術(shù)效果本身［4］，因此一方面手術(shù)類型以恢復(fù)快和療效確切的手術(shù)類型為主，如白內(nèi)障、體表腫塊與畸形、疝氣等；另一方面是術(shù)后多有各國(guó)元首等政要慰問(wèn)及當(dāng)?shù)孛襟w采訪，因此對(duì)患者滿意度要求更高。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)采用神經(jīng)阻滯實(shí)施麻醉，有利于提高鎮(zhèn)痛效果，減少全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)過(guò)程，有利于提高患者滿意度［5-6］。本次任務(wù)中，接受神經(jīng)阻滯麻醉的患者術(shù)后平均進(jìn)水時(shí)間為（2.9±1.2）h，下床時(shí)間為（3.8±1.3）h，平均住院時(shí)間（2.5±1.0）d，無(wú)手術(shù)或麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生。而對(duì)于傳統(tǒng)的全身麻醉而言，即使給予較高等級(jí)的鎮(zhèn)吐藥物，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率仍高達(dá)1/3，這將顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者術(shù)后滿意度［7-8］。同時(shí)，全身麻醉中氣管插管相關(guān)的不良事件仍是術(shù)后患者投訴與理賠的主要原因之一，包括牙齒損傷、缺氧、喉痛和發(fā)音困難等［9］。而椎管內(nèi)麻醉后仍不可避免地存在低血壓、腰麻后頭痛、椎管內(nèi)血腫、感染、尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，采用神經(jīng)阻滯技術(shù)實(shí)施手術(shù)對(duì)提升“和諧使命”海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)外交效果具有重要價(jià)值。

快速康復(fù)外科是由1997年Kehlet［11］提出的多模式圍手術(shù)期管理策略，相關(guān)措施包括縮短術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)前教育、預(yù)防性抗生素、使用區(qū)域麻醉、采用微創(chuàng)手術(shù)、維護(hù)術(shù)中體溫、預(yù)防深靜脈血栓、疼痛控制等。硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是快速康復(fù)外科的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在20 世紀(jì)末和21 世紀(jì)初超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)尚未得到廣泛應(yīng)用。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，目前外周神經(jīng)阻滯的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而且被證實(shí)與椎管內(nèi)麻醉具有相類似的效果［12］。與椎管內(nèi)麻醉相比，神經(jīng)阻滯技術(shù)可減少尿潴留、腰麻后頭痛、椎管內(nèi)出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，其在快速康復(fù)外科中的地位越來(lái)越高［13］。與其他影像學(xué)設(shè)備比較，超聲儀器因其便攜性已在床旁超聲、海外超聲診斷中得到了廣泛的應(yīng)用［14-15］，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)值得在類似的海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)中加以關(guān)注。

本次任務(wù)中，在確認(rèn)神經(jīng)阻滯范圍可涵蓋手術(shù)需求的前提下，我們首次開(kāi)展了“和諧使命”任務(wù)中的首次下肢神經(jīng)阻滯，因手術(shù)范圍多較局限，因此僅需阻滯單根或兩根神經(jīng)，在保證充分麻醉和鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，可最大限度地保留下肢活動(dòng)能力，從而確保術(shù)后早期下地活動(dòng)，并降低深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的不足之處在于海外任務(wù)中手術(shù)量有限，無(wú)法開(kāi)展達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的隨機(jī)對(duì)照研究或者觀察性對(duì)照研究，然而本次任務(wù)積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)今后類似的海外任務(wù)將具有較為重要的參考價(jià)值?？傊?，本次“和諧使命”任務(wù)對(duì)四肢手術(shù)采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)，加快了術(shù)后康復(fù)速度并獲得了較高的患者滿意度，對(duì)今后的海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)具有重要的借鑒意義。