袁 瑋，張 健

0引言

退行性下瞼內(nèi)翻是中老年人常見的眼瞼位置異常。病因可能存在多種因素，包括因年齡增長引起的內(nèi)外眥韌帶松弛、下瞼縮肌松弛或與瞼板離斷導致其完整性缺失，以及眶隔前輪匝肌的騎跨[1]。下眼瞼失去穩(wěn)定結(jié)構支撐，導致瞼緣向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，睫毛與角結(jié)膜接觸。因此，下瞼內(nèi)翻常引起眼部刺激癥狀，如刺激感、異物感、畏光、流淚等，如果不能及時接受治療，嚴重者可引起角膜潰瘍繼而導致視力下降。手術是治療退行性下瞼內(nèi)翻最有效的手段，大多數(shù)手術方式術后近期效果良好，但遠期復發(fā)仍是一個問題。為進一步明確下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術治療退行性下瞼內(nèi)翻的療效，本研究選取退行性下瞼內(nèi)翻患者79例91眼為研究對象，隨訪周期至術后2a，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2015-01/2018-02在我院眼科接受手術治療的退行性下瞼內(nèi)翻患者79例91眼，其中男40例45眼，女39例46眼，年齡57～91(平均73.1±8.4)歲，病程3～12(平均6.7±2.1)mo，均伴有不同程度的眼部刺激癥狀，如刺激感、異物感、畏光、流淚、分泌物增多等。隨機分為觀察組(行下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術)和對照組(行單純下瞼縮肌復位術)。觀察組41例46眼，其中男21例22眼，女20例24眼，年齡57～91(平均73.2±9.0)歲，病程3～12(平均6.5±2.2)mo。對照組38例45眼，其中男19例23眼，女19例22眼，年齡59～87(平均72.9±7.9)歲，病程3～12(平均6.8±2.0)mo。兩組患者性別構成比、年齡、病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.1.1納入標準(1)符合《眼科臨床指南(第二版)》[2]中關于退行性下瞼內(nèi)翻的相關診斷標準，查體可見睜眼狀態(tài)時下眼瞼及睫毛向內(nèi)翻轉(zhuǎn)接觸角膜，無亂生睫毛，無雙行睫；(2)對手術方案知情同意并簽署知情同意書；(3)既往無下瞼內(nèi)翻手術史；(4)臨床資料完整，病例隨訪時間不少于24mo。

1.1.2排除標準(1)除退行性下瞼內(nèi)翻以外的其他類型下瞼內(nèi)翻；(2)伴感染、惡性腫瘤等其他眼部疾??；(3)為治療退行性下瞼內(nèi)翻而選用其他手術方式；(4)合并患有嚴重心、腦血管疾病者。

1.2方法

1.2.1術前評估術前評估內(nèi)容：(1)下瞼牽拉試驗[3]：牽拉下瞼緣下方皮膚遠離眼球，測量眼球到瞼緣的距離，以判定水平眼瞼松弛度，若大于8mm可判定存在水平方向下眼瞼松弛。(2)眼瞼側(cè)方牽拉試驗[4]：將下眼瞼向鼻側(cè)牽拉時，如果下淚小點位置越過了淚阜的中點，則判定鼻側(cè)牽拉試驗為陽性。將下眼瞼向顳側(cè)牽拉時，如果下淚小點位置越過了淚阜皺襞與角膜內(nèi)側(cè)緣之間的中點，則判定顳側(cè)牽拉試驗為陽性。下瞼鼻側(cè)和顳側(cè)牽拉試驗的陽性結(jié)果提示存在外眥和內(nèi)眥韌帶支撐結(jié)構松弛。(3)下瞼復位試驗[5]：將下瞼向下牽拉，放松后若眼瞼不能迅速恢復到緊貼眼球的位置，即可判定存在眶隔前輪匝肌張力降低或瞼緣處瞼板松弛。

1.2.2治療方法兩組患者術前治療方案相同，常規(guī)淚道沖洗后給予人工淚液和非甾體類抗炎藥滴眼液局部治療。對照組采用下瞼縮肌復位術，觀察組采用下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術。術后所有患者結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，眼墊覆蓋，繃帶加壓包扎24h。術后冷敷，次日換藥，生理鹽水清潔傷口，7d拆除皮膚縫線。

下瞼縮肌復位術：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后選擇鹽酸奧布卡因滴眼液在結(jié)膜囊表面行眼球表面麻醉，結(jié)膜囊內(nèi)置入角膜保護器。自淚小點下方距離瞼緣2mm處開始向外眥處做一平行于下瞼緣的皮膚切口標記線，至外眥處水平方向延伸5mm。20g/L利多卡因注射液2mL與羅哌卡因注射液2mL(含1∶100000鹽酸腎上腺素)等量混合后行局部皮下及外眥骨膜浸潤麻醉。沿畫線切開皮膚后，分離皮膚眼輪匝肌瓣充分顯露瞼板下緣及眶隔，繼續(xù)向下潛行分離皮膚輪匝肌瓣至下眶緣，橫向剪開眶隔，暴露出內(nèi)、中、外3塊脂肪墊，分離脂肪墊與前方的眶隔，用血管鉗夾住脫出的脂肪，剪刀剪除被夾住的部分眶脂肪墊，創(chuàng)面燒灼止血。在切除的脂肪墊后方找到松弛或離斷的下瞼縮肌，使用6-0可吸收縫線將下瞼縮肌邊緣重新固定于瞼板下緣，共3～4針，眶隔加固縫合。囑患者張口向頭頂方向注視，向上牽引肌皮瓣并置于皮膚切口上，根據(jù)手術切口線位置去除多余皮膚，6-0可吸收縫線連續(xù)縫合皮膚切口。取出角膜保護器，確認術眼下瞼緣位于角膜下緣且睫毛外翹。

下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術：下瞼縮肌復位所采用的具體手術步驟與對照組基本相同。待下瞼縮肌復位完成后，在外眥部行外眥水平切開10mm直至骨膜，剪開外眥，將外眥韌帶下支從眶外側(cè)緣附著處離斷，使下瞼顳側(cè)游離。使用鑷子夾住下瞼，向外側(cè)拉緊，估計下瞼外側(cè)需要切除的量，將眼瞼從灰線處水平分離為前后2層，剪除前層組織及睫毛，剪刀水平剪開瞼板下緣，長度與瞼緣灰線分離的長度一致以形成瞼板條，刮除瞼板條結(jié)膜面黏膜組織。5-0不可吸收縫線將瞼板條固定于眶外側(cè)緣內(nèi)面的骨膜上，6-0可吸收縫線將上下眼瞼外側(cè)部縫合以保持外眥角正常形態(tài)，修剪下瞼外側(cè)多余皮膚，眼輪匝肌和皮膚分層間斷縫合。

1.2.3觀察指標術前及術后1、7、30d，3、12、24mo進行臨床評估，比較兩組患者術前下瞼牽拉試驗記錄值、眼瞼側(cè)方牽拉試驗和下瞼復位試驗陽性率，觀察兩組患者術后3mo近期療效和術后24mo遠期療效，記錄并比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

臨床療效判定標準[6]：(1)治愈：下瞼內(nèi)翻矯正，睫毛遠離眼表，下瞼緣位于下方角膜緣水平，下瞼緣無外翻、外旋，緊貼眼球，下瞼無膨隆或凹陷；(2)未愈：下瞼內(nèi)翻矯正不足、復發(fā)或下瞼緣外翻、外旋，有溢淚發(fā)生，有眼部刺激癥狀。

統(tǒng)計學分析：使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料使用均數(shù)±標準差表示，滿足方差齊性的計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料使用n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術前評估結(jié)果比較術前兩組患者下瞼牽拉試驗記錄值、眼瞼側(cè)方牽拉試驗陽性率、下瞼復位試驗陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前評估結(jié)果比較

2.2兩組患者臨床療效比較術后3mo，觀察組治愈46眼(100%)，對照組治愈44眼(98%)，兩組治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.495)。術后24mo，觀察組治愈45眼(98%)，對照組治愈38眼(84%)，觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)。

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術后無并發(fā)癥發(fā)生；對照組患者術后發(fā)生眼瞼外翻2眼(均屬輕度，1mo后瞼緣位置恢復正常)，瞼球分離3眼(均屬輕度，未予處理，3mo后眼瞼恢復正常)，術后并發(fā)癥發(fā)生率為11%(5/45)。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。

3討論

退行性下瞼內(nèi)翻是最常見的眼瞼內(nèi)翻類型。由于其病因尚未明確，可能存在多種致病因素，故用于矯正退行性下瞼內(nèi)翻的手術方式不盡相同。目前已知的發(fā)病機制包括下瞼縮肌松弛或離斷所致的垂直方向眼瞼松弛、內(nèi)外眥韌帶及瞼板松脫所致的水平方向眼瞼松弛、眶隔前輪匝肌騎跨覆蓋于瞼板前輪匝肌之上以及瞼板發(fā)生退行性變(瞼板變薄和縮短)[7]。盡管在某些由一種退行性病變?yōu)橹饕虻南虏€內(nèi)翻患者中，糾正該單一致病因素可能使手術成功，但大量研究證實矯正上述發(fā)病機制中的至少2種可以提高遠期成功率，但由于隨訪時間長短不一，復發(fā)率為0%～17%[8]。目前已有多種聯(lián)合手術方式獲得了成功，而最有效的術式是同時治療眼瞼水平和垂直方向松弛。國內(nèi)外對治療下瞼內(nèi)翻的最佳手術方式存在分歧，迄今為止很少有充分的對照試驗證明某一技術的優(yōu)越性。

本研究中，對照組采用下瞼縮肌復位術，這是目前用于治療退行性下瞼內(nèi)翻最常采用的單一手術技術。術中分離出松弛或離斷的下瞼縮肌并將其固定于瞼板下緣，達到了增強下瞼縮肌力量和穩(wěn)定瞼板支撐功能的作用，從而使眼瞼垂直方向松弛得以矯正。雖然該術式并不能直接解決眶隔前輪匝肌組織滑行覆蓋的問題，但眶隔重疊縫合處會形成瘢痕屏障，使眶隔前輪匝肌的垂直覆蓋最小化，達到解決下瞼內(nèi)翻形成因素的目的。此外，直接下瞼縮肌復位術有利于去除下瞼縮肌前脂肪和多余的皮膚，增加了下瞼前層的張力，避免下瞼退縮發(fā)生。觀察組在常規(guī)行下瞼縮肌復位術的基礎上，聯(lián)合行眼瞼水平方向松弛矯正。目前常用手術方式包括外側(cè)瞼板條固定術、全層眼瞼部分切除術(Fox術)和外眥韌帶下支緊縮術。外側(cè)瞼板條固定術是治療退行性下瞼內(nèi)翻水平方向松弛最有效的技術，該術式直接解決了外眥韌帶松弛所致下瞼內(nèi)翻這一潛在病因，同時該術式能夠保持外眥角的杏仁形狀，避免眥角圓鈍或眼瞼缺損發(fā)生[9]。本研究通過對比分析下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術與單純下瞼縮肌復位術治療退行性下瞼內(nèi)翻的手術效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者近期臨床療效相近，但觀察組長期治愈率優(yōu)于對照組，手術效果更確切。

下瞼內(nèi)翻手術后部分患者遠期效果不穩(wěn)定，可能復發(fā)需要再次手術干預，但二次矯正操作難度較大，且增加眼瞼皮膚瘢痕形成的風險[10]。下瞼牽拉試驗為術前判定眼瞼水平方向松弛程度的重要方法，本研究中兩組測量結(jié)果相近，兩組患者術前眼瞼側(cè)方牽拉試驗、下瞼復位試驗陽性率亦無明顯區(qū)別。本研究刻意設計成不根據(jù)眼瞼水平松弛程度對患者進行分組，以避免手術方式選擇偏差對結(jié)果的影響。本研究未選擇單純使用外側(cè)瞼板條固定術進行對照，需要在日后的隨機前瞻性研究中明確單純行外側(cè)瞼板條固定術是否和下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術一樣有效。本研究選取術后3mo(近期)和術后24mo(遠期)對兩組患者臨床療效進行比較，結(jié)果顯示觀察組遠期手術治愈率(98%)高于對照組(84%)，說明聯(lián)合行眼瞼水平方向松弛矯正可以提高手術成功率。據(jù)此推斷，水平方向眼瞼松弛可能是導致退行性下瞼內(nèi)翻最重要的因素。Ranno等[9]提出退行性下瞼內(nèi)翻患者即使僅存在輕微的水平方向眼瞼松弛，如果得不到合理矯正也容易復發(fā)。Nakos等[11]認為即使術前檢查沒有明顯的眼瞼水平松弛，采用外側(cè)瞼板條固定的手術方式進行眼瞼水平方向松弛矯正亦是下瞼內(nèi)翻修復過程中最重要的步驟。因此手術設計要以退行性下瞼內(nèi)翻的臨床特點和解剖機制為依據(jù)，維持和恢復眼瞼原來正常的位置和功能，重建眼瞼水平和垂直方向力量，使其保持在平衡狀態(tài)[6]。

幾乎所有皮膚前入路復位下瞼縮肌的手術方式都報道了術后易并發(fā)下瞼外翻。本研究中，對照組2眼術后第1d即出現(xiàn)眼瞼外翻，考慮為術中下瞼縮肌與瞼板縫合過緊或縫合位置偏上所致。觀察組術后無下眼瞼外翻，考慮外側(cè)瞼板固定水平緊縮或有助于避免這一潛在并發(fā)癥的發(fā)生。此外，有報道稱眼瞼水平方向松弛的矯正不足可能會導致術后下瞼外翻的發(fā)生率增加14%～16%[12]。對照組3眼術后出現(xiàn)輕度瞼球分離，考慮為縮肌前脂肪切除后下瞼前層缺乏足夠支撐所致，因此手術過程中應根據(jù)下瞼膨隆程度適量切除眶脂肪及眼瞼皮膚。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，進一步證實了下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術治療退行性下瞼內(nèi)翻的有效性和安全性。

綜上所述，退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)生是由多種致病因素共同作用的結(jié)果，眼瞼水平方向松弛可能是最重要的致病因素。若僅對臨床特點或單一的解剖因素進行矯正，當其他因素占主導作用時，下瞼內(nèi)翻可能復發(fā)[13]，因此采用聯(lián)合手術方式可以獲得更好的遠期療效。聯(lián)合手術方式對術者手術經(jīng)驗及技巧要求較高，手術時間較單一手術方式時間更長，需要術者對下瞼解剖結(jié)構熟悉。針對導致退行性下瞼內(nèi)翻的解剖及生理特點，下瞼縮肌復位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術可使眼瞼水平方向和垂直方向力量達到動態(tài)平衡，具有遠期療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。