陳志龍 李坤 王晶 余國(guó)慶 喻鋒

Kümmell病最早報(bào)道于19世紀(jì)90年代［1］，也被稱為創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體骨壞死或椎體塌陷等。絕大多數(shù)典型的Kümmell病病人曾有脊柱輕微外傷史，經(jīng)過相對(duì)長(zhǎng)的一段穩(wěn)定期（無(wú)明顯癥狀或有很輕微腰背疼痛），數(shù)月至數(shù)年后，無(wú)再次明顯外傷或在脊柱外傷后致原癥狀復(fù)發(fā)加重，導(dǎo)致腰背部疼痛等，治療及后期康復(fù)均比較棘手。2018 年2 月至2019 年10月，我科收治了16例傷椎存在較嚴(yán)重后凸畸形的Kümmell病病人，采用短節(jié)段釘棒固定結(jié)合傷椎骨水泥強(qiáng)化術(shù)治療，效果滿意。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)具有典型椎體內(nèi)真空裂隙征（IVC），明確診斷為Kümmell病；②椎體壓縮程度超過1/2，存在較嚴(yán)重后凸畸形，局部后凸角度≥20°；③單個(gè)椎體病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷椎及周圍存在骨橋等僵硬性連接，單純通過釘棒作用可能難以糾正畸形者；②椎管存在明顯占位，有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者；③存在心、肺、肝、腎等重要功能異常，或其他原因不能耐受開放手術(shù)者；④病人拒絕行釘棒結(jié)合骨水泥治療。

二、一般資料

納入16 例，其中男10 例，女6 例；年齡為59～78 歲，平均67.75 歲。腰椎骨密度T 值為（-3.48±2.65）SD，均為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。胸腰段12例，L33例，T81例。

本組所有病例臨床表現(xiàn)上均有典型Kümmell 病癥狀［2］，既往無(wú)明顯外傷或輕微外傷病史，存在較長(zhǎng)穩(wěn)定期或反復(fù)輕微腰背疼痛病史，近期明顯加重，嚴(yán)重影響日常生活。傷椎后凸角為23.940°±0.803°（20°～30°）。未見神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

三、手術(shù)方法

病人氣管插管全麻后取俯臥位，腹部墊空?？耸厢樁ㄎ粋荡_定手術(shù)切口位置，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。切開皮膚、皮下及筋膜，從兩側(cè)肌間隙入路，逐步顯露人字嵴頂點(diǎn)，在鄰近傷椎上下椎兩側(cè)置入固定椎弓根螺釘，選擇并預(yù)彎縱連桿，通過釘棒作用進(jìn)行傷椎撐開復(fù)位，“C”型臂X 線機(jī)透視下見復(fù)位良好后，維持釘棒位置固定不動(dòng)，再在傷椎兩側(cè)縱連桿外側(cè)置入穿刺針，透視確定位置良好后，在X 線透視下逐步向椎體推注入骨水泥。

四、術(shù)后處理和康復(fù)

術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，協(xié)調(diào)飲食。切口常規(guī)換藥。術(shù)后1周指導(dǎo)病人進(jìn)行飛燕式動(dòng)作，逐步鍛煉背部肌肉力量，恢復(fù)肌肉功能。術(shù)后戴腰圍或支具進(jìn)行保護(hù)性固定2～4周，依據(jù)腰背肌鍛煉情況考慮是否拆去胸腰保護(hù)。

五、觀察指標(biāo)

比較病人術(shù)前、術(shù)后3 d 及末次隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎前緣高度及后凸角。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組隨訪（12.1±2.3）個(gè)月，未見神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥，病人疼痛緩解明顯。病人術(shù)后3 d 及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI、傷椎前緣高度、后凸角均較術(shù)前顯著改善（P均＜0.05）；而末次隨訪的VAS 評(píng)分、ODI、傷椎前緣高度、后凸角與術(shù)后3 d 時(shí)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。詳見表1。

典型病例詳見圖1。

討 論

Kümmell 病的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前多認(rèn)為有椎體缺血性壞死、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成、骨質(zhì)疏松骨折等多種因素共同參與［3］。Li 等［4］結(jié)合MRI、X 線及臨床特點(diǎn)，將Kümmell 病分為3期：1期，X線片示椎體高度減少≤20%、臨床癥狀較輕；2期，X 線片示椎體高度減少＞20%，MRI 顯示有椎體內(nèi)橫形IVC，但椎體后壁完整；3期，椎體后壁破裂并壓迫脊髓，有神經(jīng)損傷癥狀。他們建議1、2期行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），3期則建議行內(nèi)固定術(shù)，包括椎管神經(jīng)的減壓和脊柱的重建。

表1 16例Kümmell病病人手術(shù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較

Kümmell 病的治療有保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是臥床休息和抗骨質(zhì)疏松治療等，雖然Fabbriciani等［5］、穆晨晨等［6］報(bào)道積極的抗骨質(zhì)疏松等保守方式治療Kümmell病有效，但多數(shù)學(xué)者主張采取更為積極的手術(shù)措施［7］。我們認(rèn)為，Kümmell 病的病理學(xué)基礎(chǔ)為椎體內(nèi)骨壞死，骨壞死則預(yù)示著骨難以愈合，所以積極手術(shù)治療Kümmell 病可能更好。

圖1 病人，男，63歲，因“腰部疼痛、活動(dòng)受限2 d”入院，既往有腰部外傷病史，予以釘棒固定結(jié)合傷椎骨水泥強(qiáng)化手術(shù)治療 a～d：術(shù)前X線片及CT 示L1骨折椎體塌陷及典型的特征性IVC，L1椎體前緣高度為14 mm，椎體后凸角度為24°（a）；e、f：MRI抑脂像顯示L1椎體橫線樣低密度影；g、h：術(shù)后X線片示L1椎體前緣高度為28 mm，椎體后凸角度為4°，基本恢復(fù)正常，椎體后緣弧形椎管占位也得到糾正，骨水泥充填好，無(wú)滲漏，術(shù)后3 d的VAS評(píng)分從9分降到2分，ODI從96%降到6%；i、j：末次隨訪X線片示有骨吸收，但病人腰背無(wú)疼痛

在Kümmell病的手術(shù)方式選擇上，多數(shù)學(xué)者主張結(jié)合脊柱畸形嚴(yán)重程度、是否有神經(jīng)損傷癥狀、病人全身狀況能否耐受手術(shù)等綜合情況進(jìn)行考慮?？偟脑瓌t是對(duì)于存在有神經(jīng)損傷表現(xiàn)的，在排除其他的特殊因素后（如不能耐受手術(shù)、周圍神經(jīng)本身存在病變等）行減壓治療；對(duì)存在畸形影響脊柱力學(xué)平衡和穩(wěn)定性的，則重建脊柱序列穩(wěn)定；而對(duì)于沒有神經(jīng)損傷及脊柱力學(xué)穩(wěn)定的，通常采取微創(chuàng)的PVP 治療［8］，由于手術(shù)在局麻下進(jìn)行，損傷小，術(shù)中可以隨時(shí)得到病人的反饋信息，一定程度上避免了損傷神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，且費(fèi)用較低，鎮(zhèn)痛效果確切。但楊光［9］建議，對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷病人，在能耐受開放手術(shù)條件下推薦行短節(jié)段釘棒固定結(jié)合傷椎骨水泥強(qiáng)化治療。

手術(shù)入路有前路、后路和前后聯(lián)合入路。但前路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。Yang等［10］認(rèn)為后路方式可以有效糾正畸形，且安全，融合率高。一般外科醫(yī)師更傾向后路手術(shù)。

本組16例病人存在后凸畸形，局部后凸角度≥20°，我們考慮其影響脊柱力學(xué)平衡，恢復(fù)正常脊柱矢狀位序列可能更有利；而椎體并不存在骨橋等僵硬的骨連接，所以我們未考慮脊柱前路或后路的截骨矯形重建。在入路的選擇上，考慮到Kümmell病病人一般骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，病椎椎體椎體內(nèi)存在裂隙，通過后路釘棒的強(qiáng)有力撐開作用可以有效復(fù)位椎體，糾正后凸畸形。而在術(shù)式選擇上，我們選擇PVP，主要考慮到：①節(jié)省病人的費(fèi)用；②釘棒的撐開復(fù)位作用比球囊更強(qiáng)，能夠滿足骨折復(fù)位的需要；③雖然PVP 的骨水泥滲漏率較高，但只要掌握骨水泥開始推注時(shí)候的粘稠度和推注過程中的速度，及術(shù)中嚴(yán)密的“C”型臂X線機(jī)透視，骨水泥滲漏率可以完好地得到控制。

在具體在操作過程之中，我們有如下幾點(diǎn)體會(huì)：

1.建議釘棒復(fù)位椎體后，維持釘棒固定不動(dòng)，置入骨水泥。先在上下鄰近椎體兩側(cè)置入合適型號(hào)的椎弓根螺釘，通過縱連桿弧度及撐開作用復(fù)位椎體、糾正后凸，透視下見位置滿意后，維持釘棒位置，在病椎兩側(cè)進(jìn)行穿刺。此時(shí)若拆下縱連桿，會(huì)發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失較多，所以不推薦。在穿刺過程之中，由于縱連桿的遮擋，正常穿刺點(diǎn)難以穿刺，這時(shí)將穿刺點(diǎn)外移，緊靠連桿外側(cè)，通過椎弓根外側(cè)壁找到椎弓根通道，穿刺點(diǎn)外移不影響穿刺效果，我們的16 例病人均順利穿刺到位。而維持釘棒位置進(jìn)行病椎強(qiáng)化，可以避免因拆去縱連桿導(dǎo)致椎體高度復(fù)位的丟失。

2.骨水泥量的把握。本組中除T8外，均使用兩側(cè)穿刺，推入6 ml骨水泥量，但隨訪發(fā)現(xiàn)有4例骨水泥周圍出現(xiàn)骨吸收，考慮可能原因?yàn)楣撬嗥?。我們發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)中透視骨水泥接近上下終板和椎體后緣1/4，但未出現(xiàn)明顯的骨水泥彌散的毛刺，且此時(shí)骨水泥推桿阻力不大；另外，Kümmell病一般壓縮嚴(yán)重，釘棒撐開后椎體內(nèi)有巨大空腔，比常規(guī)的椎體成形的空腔大，理論上需要更多骨水泥。綜上考慮，我們建議胸腰段即時(shí)復(fù)位好的Kümmell 病病椎所需的骨水泥量在8～9 ml或以上，這也是我們下一步考慮研究的工作。目前我們的標(biāo)準(zhǔn)是在透視骨水泥接近上下終板和椎體后緣1/4的基礎(chǔ)上，以出現(xiàn)水泥毛刺和推桿有阻力來(lái)綜合考慮骨水泥量。當(dāng)然，第一前提還是病人的安全，越到后來(lái)水泥推注需要越慢，并密切透視。

我們也非常關(guān)注規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療及腰背部肌肉功能的鍛煉。這兩者，在Kümmell病病人的康復(fù)過程中都有著重要作用。本組16 例病人中有7 例未正規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，其中就包括上述形成骨吸收的4例病人，所以上述4例骨吸收的形成與未正規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可能也有關(guān)聯(lián)。

綜上所述，我們認(rèn)為，①對(duì)于存在明顯椎體壓縮、后凸畸形影響脊柱矢狀面平衡的Kümmell病病人，釘棒系統(tǒng)可以起到強(qiáng)有力復(fù)位支撐，糾正后凸，而骨水泥可以填充病椎空腔，兩者結(jié)合在一起不僅糾正畸形，固定也牢靠，是治療存在有較明顯后凸畸形Kümmell 病病人的可借鑒的方法。但我們病例局部后凸角度為20°～30°，沒有超過30°，對(duì)于超過30°后凸是否可以起到糾正作用沒有經(jīng)驗(yàn)。②雖然我們相對(duì)比較激進(jìn)地使用釘棒結(jié)合骨水泥強(qiáng)化治療Kümmell病，但仍然有骨吸收出現(xiàn)，說(shuō)明Kümmell 病的治療和康復(fù)仍然存在挑戰(zhàn)。③抗骨質(zhì)疏松治療及腰背肌肉功能鍛煉仍然是兩個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。④本研究病例量較少，且最長(zhǎng)隨訪20個(gè)月，后期3 年或5 年隨訪是否存在復(fù)位丟失，及是否存在骨水泥失效移位仍不明確，需要進(jìn)一步觀察隨訪。