周琦 陸貝晨 戎國威 胡璽 楊杰

雖然在下肢骨折中，Pilon骨折占比報道約為1%，但在脛腓骨骨折中可達3%～10%［1］。隨著交通事故率的上升以及工業(yè)的發(fā)展，臨床上Pilon骨折并不少見。眾所周知，Pilon骨折受傷多為軸向暴力加部分旋轉暴力，且暴力為高能量，從而導致脛骨遠端干垢端爆裂性骨折，同時軟組織受傷嚴重。治療上，骨折的固定和軟組織的處理應放在同等重要的位置，一旦軟組織處理不當，結果往往是災難性的?；仡櫺苑治鑫以?013 年9 月至2018 年2 月運用多鋼板結合網格樣切口減張治療Ruedi?Allgower Ⅲ型Pilon 骨折［2］病人的臨床資料，探討鋼板結合網格樣切口減張治療Ruedi?Allgower Ⅲ型Pi?lon骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①Ruedi?Allgower Ⅲ型Pilon 骨折；②閉合性骨折；③受傷至手術時間為3周內。

排除標準：①Ruedi?Allgower Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折；②開放性骨折；③陳舊性Pilon骨折；④原有踝部畸形病人。

二、一般資料

共32例納入本研究，其中男21例，女11例，平均年齡為40.6歲（19～61歲）；右踝19例，左踝13例；高處墜落傷22例，交通事故8例，扭傷2例。所有病人按Ruedi?Allgower分型均為Ⅲ型，均為閉合性骨折，不合并其他部位骨折，術前均行跟骨牽引7～16 d，平均10.7 d。待踝部水皰消退，軟組織水腫消失，皮膚出現皺褶后（3周內）方行手術［3］，所有病人術前均行三維CT重建。

三、手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，取下肢健側臥位，大腿根部綁空氣止血帶，常規(guī)消毒術區(qū)后驅血止血。本組病人均采用前內+后外側雙切口。①骨折固定，先取后外側切口，牽開腓骨長短肌，暴露腓骨骨折端后復位，予腓骨遠端鎖定板固定；在長屈肌與腓骨長短肌間隙進入，可復位后柱骨塊，予3.5 或2.4 橈骨遠端鎖定板固定；再翻身仰臥位，取前內側切口進入（與后外側切口間隔5～7 cm），牽開外側肌群，暴露骨折端，細克氏針臨時固定脛骨遠端關節(jié)面，2.0克氏針固定干垢端與骨干，die?punch 骨塊復位并植骨填充缺損，予脛骨遠端前外側鎖定板固定。內踝予空心釘固定，骨折線垂直且內踝骨塊較大者，予鎖定板固定做防滑處理。透視見骨折端復位良好，下肢力線正常，沖洗傷口，放置引流后縫合。②網格樣減張，在兩切口之間以及切口周圍用11 號尖刀片在皮膚張力最大處開始做網格樣減張，沿肢體縱軸方向做小切口，切開皮膚全層，切口長度約5～8 mm，切開后可見部分脂肪顆粒從切口露出，呈“張嘴樣”，說明減張有效，小切口交錯排列成網格樣，每排切口相互交錯排列，排數約4排以上，與肢體縱軸平行，間距大致相等（圖1）。若切口“張嘴”不大，可予血管鉗適當撐開。切口無需做止血處理，無菌輔料包扎傷口。

術后抬高患肢，抗炎消腫抗凝對癥處理，術后第2 天可行患肢踝關節(jié)背伸、跖屈環(huán)繞等活動，支具保護下行膝關節(jié)屈伸練習，大小腿肌肉行等張、等長收縮功能鍛煉，術后2～3個月復查CT、X線，觀察骨折愈合情況，指導病人由部分負重逐漸過渡至完全負重。術后抬高患肢，采用彈力繃帶固定便于消腫，早期鍛煉踝關節(jié)［4］。

圖1 病人，男46歲，因“高處墜落致右踝腫痛、活動受限1 d”入院，擇期行“右Pilon骨折切開復位內固定術+網格樣減張術” a、b：術后第1天減張切口情況

四、評價標準

按照美國足踝醫(yī)師協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)評價治療效果：90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差。

結 果

32 例均獲得隨訪，平均隨訪時間為13.8 個月（8～25 個月），傷口均一期愈合，2例傷口表皮壞死，經換藥后愈合。術后復查X線片，病人均獲得骨性愈合，平均愈合時間為12.5個月（9～20個月）。無畸形愈合，無肌腱斷裂、內固定失效。采用AOFAS踝與后足功能評分系統(tǒng)評價踝關節(jié)功能，優(yōu)20例，良7 例，可3 例，差2 例，優(yōu)良率為84.38%。典型病例的影像學資料詳見圖2。

討 論

一、Ruedi?Allgower分型與四柱理論

Pilon骨折的Ruedi?Allgower分型主要分為三型：Ⅰ型，無移位的關節(jié)內骨折；Ⅱ型，關節(jié)內的移位骨折，骨折多無粉碎或僅有輕度粉碎性；Ⅲ型，關節(jié)面及干骺端的粉碎性骨折。對于Ⅲ型Pilon骨折，更加要重視軟組織條件，否則手術可能造成切口皮膚壞死感染、鋼板外露、骨折不愈合、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥［5］。雖然Ruedi?Allgower 分型是基于平面影像的分型，但在臨床運用中，能直觀地反映骨折端的情況，臨床醫(yī)師可以對病人受傷程度，甚至治療效果的預測［6］有基本判斷，所以仍然被廣泛應用。同時，三維CT的掃描，使得臨床醫(yī)師對骨折端的情況了解得更為徹底。Klammer 等［7］認為三維CT對于Pilon骨折術前判斷、手術方案制定、術后評估是常用而且必要的；而基于三維CT 的四柱理論［8］對Pilon 骨折的形態(tài)及移位程度描述更加全面、準確，對選擇手術入路和固定方式有較大的幫助［9］。本組手術按照四柱理論實行，針對不同柱（內、外、前、后）的骨塊大小、數量及分離移位程度，分別采取對應的固定方式，尤其是對于一些重要的骨塊如：die?punch骨塊、Tillaux骨塊、Vlokman骨塊，可以精確定位并復位固定。

二、手術切口選擇與固定順序、方式

Pilon骨折的切口，目前較流行的是內側、前內側、外側、后外側、后內側入路［10］。內側入路暴露脛骨遠端內側柱充分，但暴露前柱困難；外側入路暴露腓骨清晰，對后踝則難以顧及；而后內側入路對于后踝暴露清晰，但在復位腓骨時不夠。結合術者的經驗及習慣，本組病例均采用最常用的前內+后外側雙切口［11］：經前內側切口，向外側牽拉前群肌后可暴露前柱和內側柱，牽開遠端可暴露踝關節(jié)；經后外側切口，向前牽拉可暴露腓骨遠端前側，觀察到下脛腓前聯合，向后牽拉可從長屈肌與腓骨長短肌腱間隙暴露后踝及下脛腓后聯合［12］，固定的順序為：腓骨、后踝、內踝、中央塌陷處、前側、前外側骨折塊。

在固定方式上，腓骨骨折采用腓骨遠端鎖定板或重建鎖定板，恢復腓骨長度，間接恢復脛骨長度。針對后柱骨塊，我們采用的是后Plion骨折的方法來處理。從CT影像來分析，后Plion骨折線在矢狀面上更垂直于地面，骨折端橫切面、矢狀面面積均更大，且踝關節(jié)脫位概率更大［13］；從固定上來講，復位后采用鎖定板固定，在牢固固定的同時可有效對抗剪切力。內側柱若僅為內踝骨折，可僅予空心釘固定；若骨塊較大且為矢狀面的骨折，在空心釘固定的同時予鋼板做防滑處理，可有效對抗垂直剪切力，防止骨塊移位、內側關節(jié)面塌陷。根據CT顯示，56%的Plion骨折為冠狀面骨折，所以在前柱采用脛骨遠端前外側鎖定板固定［14］，可較為貼服的固定干骺端前方及Tillaux?Chaput骨塊，遠端4枚螺釘垂直于骨折線置入，對關節(jié)面進行支撐，生物力學穩(wěn)定性更強。鋼板在脛骨遠端冠狀面、矢狀面形成環(huán)抱，這種固定方式已被生物力學證明［15］，當應力加載于脛骨遠端時，應力被骨折塊和鋼板均勻分布，明顯小于骨折端被單一內、外側鋼板固定，最接近于正常組織結構，術后早期活動時，可有效地對抗作用于骨折端的應力，避免在早期功能鍛煉時發(fā)生移位和復位丟失。

三、網格樣減張

患肢行內固定后，由于腫脹及內固定容積效應，切口往往難以一期閉合，即便勉強縫合，術后肢體的進一步腫脹很可能導致切口皮膚壞死崩開、鋼板外露等難以處理的并發(fā)癥［16］。而本組病例由于采用多鋼板固定，手術時間較長、內固定容積更大，導致腫脹明顯，切口張力更高。我們的做法是保持雙切口之間距離在7 cm以上，縫合后在兩切口間及切口周圍都行網格樣減張，從而極大地縮短了手術時間［17］。年申生等［18］通過大鼠模型證實網格樣減張后皮瓣組織中丙二醛和血管內皮素明顯降低、而超氧化物歧化酶含量則明顯增高，從而使得缺血耐受時限、缺血皮瓣的成活率顯著提高，而氧自由基對皮瓣的損傷則降低，所有這些因素都促進了傷口愈合，為網格樣減張減輕水腫、改善微循環(huán)、促進皮瓣愈合提供了理論支持。本組病例切口均一期愈合，未出現創(chuàng)面感染壞死、切口裂開、內固定外露等嚴重并發(fā)癥，僅有2例出現表皮壞死，換藥后愈合。

圖2 病人，男，51歲，因“跌傷右踝伴腫痛、活動受限4 h”入院，擇期行“右Pilon骨折切開復位內固定術+切口網格樣減張術”，術中脛腓骨遠端內、外、前、后四柱分別予以鋼板內固定，切口周圍行網格樣減張 a～d：術前三維重建，顯示Ruedi?Allgower Ⅲ型骨折；e～g：術前橫斷面、冠狀面、矢狀面CT顯示關節(jié)面碎裂、塌陷；h、i：術后1年X線片，骨折愈合良好；j～m：術后切口愈合疤痕及患肢功能，患肢功能較健側無明顯受限

四、多鋼板固定以及網格樣減張的應用體會

本組病例在固定時采用了多鋼板方式，筆者的體會是：①多鋼板在骨折端周圍形成了環(huán)抱，有效分擔了局部的應力，在對抗垂直應力、抗剪切方面作用尤為突出；②根據四柱理論，每塊鋼板都單獨地、有針對性地固定了相應柱的損傷，治療清晰明確；③術后可更早地進行功能鍛煉，有利于術后恢復；④操作步驟相對較多，對術者手術技巧要求較高；⑤軟組織問題必須考慮，可運用網格樣減張解決。

在使用網格樣減張的過程中，筆者總結其優(yōu)點在于：①理論上皮膚面積增大4 倍，可以一期閉合切口，確保創(chuàng)口在無張力下縫合，保證置入的鋼板、螺釘等不外露；②可以避免減張切口二期縫合及二次游離植皮，減輕了病人的痛苦和經濟負擔；③網狀減張切口與外界相通，創(chuàng)面引流通暢，減少了皮下血腫和滲液的形成，患肢腫脹緩解迅速；④創(chuàng)面減張后患肢張力降低，血運及微循環(huán)改善，可促進損傷組織的恢復。

網狀減張切口局限性在于：其目的為一期閉合傷口，主要適用于肢體腫脹嚴重的局部皮膚。而伴有大面積皮膚擦挫傷及組織缺損嚴重的Gustilo ⅢB、ⅢC 型骨折，難以實現傷口的一期閉合，且網格狀減張切口可能切斷皮膚軟組織殘存的血供，造成皮膚壞死，不建議使用；疤痕體質的病人術后會遺留較密集的切口疤痕，對美觀要求高的年輕女性病人慎用。