李水霞 李翠翠 鄭林宏 慧惠 王紅 汪靜 胡靖

骨質(zhì)疏松癥成為老年人健康的一大殺手，60歲以上人群約有1/3 出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折，如果治療不當(dāng)其5年內(nèi)死亡率高達(dá)23%～34%。預(yù)估2020年我國60 歲以上老年人口為2.48 億，2050 年將達(dá)到4.6 億；而2050 年骨質(zhì)疏松癥骨折的治療費用將達(dá)到1 742 億元［1?4］。隨著治療理念的更新，加速康復(fù)逐漸受到人們的重視，為此，丹麥學(xué)者Kehlet［5］提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念，旨在優(yōu)化圍手術(shù)期處理，降低術(shù)后病人生理和心理應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)目的?；仡櫺苑治鑫以?017 年1 月至2018 年12 月收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折（osteoporotic vertebral com?pression fracture, OVCF）行椎體成形治療病人的臨床資料，探討ERAS護(hù)理模式在老年OVCF椎體成形中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在骨質(zhì)疏松癥（T值≤-2.5 SD）的胸腰椎椎體骨折病人，并行椎體成形術(shù)者；②年齡≥60歲的病人；③輕微外傷或者外傷史不明顯；④采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評估腰背部疼痛程度，Barthel 指數(shù)評定量表（Barthel in?dex,BI）評價生活自理程度［6］；⑤隨訪時間＞6個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有節(jié)段性不穩(wěn)定需要固定或有神經(jīng)性癥狀需要減壓的OVCF；②伴心、肺等重要器官功能不全而不能耐受手術(shù)者；③隨訪資料不全者。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取我院2017 年1 月至2018 年12 月收治的OVCF 病人435 例。其中男89 例，女346 例；年齡為（71.0±3.5）歲（60～89 歲）；T11骨折78 例、T12骨折114 例、L1骨折134 例、L2骨折109 例。將2017年接受常規(guī)護(hù)理的214例病人納入對照組；2018 年接受ERAS 護(hù)理的221 例病人納入觀察組。兩組的性別、年齡、骨折椎體、骨密度、骨水泥量以及受傷至手術(shù)時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、手術(shù)方法

病人取俯臥位，胸前和髖部各墊一軟墊，使腹部懸空?！癈”型臂X 線機(jī)定位骨折椎體并標(biāo)記穿刺點。采用體位復(fù)位，盡量使傷椎高度恢復(fù)。所有病人均采用單側(cè)入路進(jìn)行骨水泥注入，胸椎骨折采用經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)穿刺，腰椎骨折采用經(jīng)橫突移行部穿刺。常規(guī)消毒，鋪無菌巾后，用0.5%的利多卡因10 ml逐層對皮膚、皮下及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行局部浸潤麻醉，以“2”點或者“10”點為穿刺點，完成穿刺及工作通道建立，透視確認(rèn)位置滿意后，注入高粘度骨水泥（Her?aeus 公司，德國）。透視下全程監(jiān)視骨水泥分布情況，待骨水泥分布滿意且完全凝固后，拔出工作通道。切口消毒后，用輸液貼覆蓋。病人翻身后在手術(shù)室觀察20 min，確認(rèn)無不適后再轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后建議所有病人在骨質(zhì)疏松門診隨訪，均行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療（鈣劑1 000 mg/d、維生素D 2 000 IU/d和雙膦酸鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物）。

表1 兩組病人基線資料比較

四、護(hù)理方法

（一）常規(guī)護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理 ①入院宣教：介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、科室主任及護(hù)士長；指導(dǎo)床上使用便器方法。②心理護(hù)理：術(shù)前向家屬及病人告知OVCF對機(jī)體產(chǎn)生的影響，手術(shù)的必要性及效果；介紹局部麻醉的方式、手術(shù)過程、治療效果，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施等；③飲食護(hù)理：病人術(shù)前無需禁飲食，但不宜過飽。

2.術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后鎮(zhèn)痛：護(hù)士通過病人面部表情、語言描述及VAS評分評估病人腰背部疼痛程度，并及時上報主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑臨時使用止痛藥。②術(shù)后飲食：術(shù)后6 h，指導(dǎo)病人進(jìn)食富含高維生素、蛋白及熱量的易消化飲食。③術(shù)后活動：鼓勵病人術(shù)后在床上活動，術(shù)后24～48 h佩戴腰圍下床活動。

（二）ERAS護(hù)理

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容［7］：

1.術(shù)前護(hù)理 術(shù)前即對病人進(jìn)行健康宣教，通過術(shù)前醫(yī)護(hù)交談，讓病人及家屬了解ERAS流程，以積極輕松的心態(tài)應(yīng)對手術(shù)；盡可能滿足病人合理要求，減少其不良情緒，提高治療的依從性。

2. 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)室室內(nèi)濕度維持在50%～60%，溫度維持在25 ℃～26 ℃；手術(shù)全程采用通俗易懂的語言與病人溝通，使病人能夠積極配合手術(shù)；嚴(yán)密觀察病人的生命體征情況，護(hù)士需配合醫(yī)生詢問病人雙下肢情況，一旦出現(xiàn)不適或神經(jīng)癥狀應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生。

3.術(shù)后護(hù)理 ①飲食指導(dǎo)；術(shù)后返回病房即可囑病人進(jìn)食富含高維生素、蛋白及熱量的易消化飲食。②功能鍛練：在防止腰部過伸位的前提下，指導(dǎo)與鼓勵病人進(jìn)行深呼吸練習(xí)；踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動；在床上進(jìn)行直腿抬高和抗阻力伸膝運動，以增強(qiáng)脊柱活動適應(yīng)能力及鍛煉股四頭肌力量。③術(shù)后6 h可囑病人佩戴腰圍開始下地鍛煉，預(yù)防性臨時加用非甾體消炎止痛藥，活動量循序漸進(jìn)，以感覺不疲勞為宜，做好防護(hù)，防止跌倒。

五、觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前、術(shù)后第1 天和6 個月的VAS 評分和Barthel 評分；病人術(shù)后下地時間、住院時間及病人出院時的護(hù)理滿意度；病人出院時填寫的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，分為很滿意、比較滿意、一般和不滿意。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人手術(shù)前后不同時間點腰背部VAS評分比較

術(shù)后第1 天，觀察組病人腰背部的VAS 評分為（1.73±0.75）分，明顯優(yōu)于對照組的（2.21±0.70）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.905，P=0.005）；術(shù)前和術(shù)后6個月，兩組病人腰背部的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

二、兩組病人手術(shù)前后Barthel評分比較

術(shù)后第1 天，觀察組病人的Barthel 評分為（81.00±2.00）分，明顯優(yōu)于對照組的（75.82±1.85）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.972，P＜0.001）；術(shù)前及術(shù)后6個月，兩組病人的Barthel評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

三、兩組病人術(shù)后臨床指標(biāo)比較

觀察組病人術(shù)后下地時間和住院時間為（0.11±0.32）d 和（3.31±0.50）d，均較對照組的（1.11±0.33）d 和（4.09±0.71）d 明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001，表3）。

四、兩組病人護(hù)理滿意度比較

出院時，觀察組的護(hù)理滿意度為92.31%（204/221），其中很滿意113例，比較滿意67例，一般24例，不滿意17 例；對照組的護(hù)理滿意度為85.51%（183/214），其中很滿意79例，比較滿意53例，一般51例，不滿意31 例；兩組護(hù)理滿意度比較（92.31% vs.85.51%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.019，P＜0.001）。

討 論

OVCF是老年人常見病、多發(fā)病，由于老年人活動不如中年人靈便，加之骨折后的疼痛和心理創(chuàng)傷，以及該疾病具有典型的骨質(zhì)疏松癥的特點，康復(fù)時間相對較長。而且，大多數(shù)老年病人都與子女分居，因此常常覺得孤單；加之骨折后行動不便，迫使社交活動減少而造成情緒低落；另外，部分老年病人由于腦萎縮、腦梗死等容易產(chǎn)生性格的變化，更易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等消極情緒，影響康復(fù)。ERAS 是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過護(hù)理以及多學(xué)科協(xié)作［8］，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)為目的。此外，ERAS強(qiáng)調(diào)主動為病人提供疼痛干預(yù)，減輕疼痛應(yīng)激，良好控制病人術(shù)后疼痛、提高其鎮(zhèn)痛滿意度［9］。有效的疼痛控制是病人術(shù)后盡早活動鍛煉的重要前提，術(shù)后早期下床也可促進(jìn)病人康復(fù)的信心，這對于促進(jìn)傷口愈合、加速肌力恢復(fù)具有積極意義［10］。

表2 兩組手術(shù)前后不同時間點腰背部VAS評分、Barthel評分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后不同時間點腰背部VAS評分、Barthel評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)221 214 VAS評分Barthel評分術(shù)后6個月99.80±1.01*99.60±1.36*1.705 0.089--術(shù)前5.23±0.82 5.19±0.82 0.867 0.389術(shù)后第1天1.73±0.75*2.21±0.70*2.905 0.005術(shù)后6個月1.33±0.35*1.41±0.40*0.464 0.512術(shù)前65.81±1.85 65.73±2.38 1.449 0.281術(shù)后第1天81.00±2.00*75.82±1.85*27.972＜0.001

表3 兩組病人術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s，d）

表3 兩組病人術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s，d）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)221 214--下地時間0.11±0.32 1.11±0.33 32.140＜0.001住院時間3.31±0.50 4.09±0.71 1.999＜0.001

本研究中，觀察組強(qiáng)調(diào)與病人的溝通，整個圍手術(shù)期護(hù)理人員根據(jù)病人個人情況制定心理干預(yù)措施，幫助病人建立對抗疾病的信心，疏導(dǎo)不良情緒，提高病人的積極性與配合度［9］。觀察組術(shù)前對老年OVCF 病人進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，術(shù)中維持較為舒適的手術(shù)環(huán)境以及良好的溝通氛圍，病人術(shù)后返回病房6 h后便可下地鍛煉。由于病人術(shù)后早期下地可能存在切口的疼痛，觀察組病人預(yù)防性臨時使用了非甾體抗炎藥，因此，觀察組病人并未因早期下地導(dǎo)致了腰背部疼痛的加重，相反，觀察組病人術(shù)后第1 天的腰背部疼痛程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于ERAS 的介入，觀察組病人的生活自理能力恢復(fù)更快，術(shù)后第1 天Barthel 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而且，觀察組病人通過疼痛的改善、臥床及住院時間的縮短，顯著提升了護(hù)理滿意度。然而，ERAS僅能加速病人術(shù)后的康復(fù)，骨質(zhì)疏松骨折本身為低能量損傷，椎體成形術(shù)對機(jī)體損傷較小，因此，兩組病人術(shù)后6個月隨訪時的VAS評分和Barthel評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于老年OVCF病人椎體成形術(shù)的圍手術(shù)期管理，減輕了病人的疼痛、縮短臥床和住院時間、加速病人康復(fù)，從而減輕了家庭和社會負(fù)擔(dān)，大大提升了病人的滿意度。因此，基于ERAS的護(hù)理模式在OVCF的治療過程中起著舉足輕重的作用。本研究尚存在隨訪時間較短且為單中心的回顧性研究等不足，有待于今后進(jìn)一步研究。