許可彩，于衛(wèi)華，戈 倩，吳康順

[安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院）,安徽230061]

大多數(shù)心血管疾病病人會(huì)發(fā)生慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），CHF 病人住院率高、預(yù)后差，已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題［1?2］。目前，歐美及我國(guó)心力衰竭診斷和治療指南已將運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CHF 病人治療的Ⅰ級(jí)推薦[3?4]。但我國(guó)對(duì)于CHF 病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的研究還處于發(fā)展階段，尚缺乏統(tǒng)一的包含運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率在內(nèi)的過(guò)渡期運(yùn)動(dòng)處方。步行訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、重復(fù)性好，病人易掌握。但步行距離或時(shí)間不足難以改善身體機(jī)能[5]。時(shí)機(jī)理論干預(yù)是將疾病過(guò)程分為不同階段，根據(jù)各階段特征，對(duì)照顧者及病人提供針對(duì)性的信息和教育支持，以滿足照顧者及病人的動(dòng)態(tài)變化需求[6]。目前，時(shí)機(jī)理論已用于腦卒中、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等病人及照顧者的研究中，并初見成效。功能性體適能（functional fitness，F(xiàn)F）是衡量老年人健康狀況的可靠指標(biāo)，包括心肺耐力、肌力、肢體柔韌度和平衡性[7]。對(duì)老年人而言，功能性體適能不僅可以反映其日常生活的基本活動(dòng)能力，還可以有效揭示老年人身體功能的衰退情況[8]。握力是一種簡(jiǎn)單可靠的肌力評(píng)價(jià)指標(biāo)，常被用于評(píng)價(jià)老年人群的上肢功能等[9]。本研究以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)制定步行訓(xùn)練方案，旨在探討該干預(yù)方案對(duì)老年CHF病人功能性體適能及手握力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2018 年11 月—2019 年1 月入住合肥市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的CHF 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)、住院治療；②紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；③年齡≥60 歲；④無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉史（規(guī)律運(yùn)動(dòng)指每周鍛煉頻率≥3 次，每次鍛煉時(shí)間≥30 min）；⑤認(rèn)知正常，生命體征平穩(wěn)；⑥知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[10]中運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證；②腫瘤性疾病終末期或者合并嚴(yán)重肝、腦、腎等臟器功能損害；③存在意識(shí)障礙、精神病和惡性腫瘤；④存在肢體殘疾、畸形及功能障礙；⑤不能夠理解問卷含義。采用臨床對(duì)照、單盲試驗(yàn)，為避免研究樣本沾染，選擇同質(zhì)化管理的2 個(gè)病區(qū)，按照抽簽方式?jīng)Q定對(duì)照組和試驗(yàn)組，并按隨機(jī)數(shù)字表法抽取2 個(gè)病區(qū)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象各42 例。最終將心血管內(nèi)科一病區(qū)符合標(biāo)準(zhǔn)的42 例病人作為對(duì)照組，將心血管內(nèi)科二病區(qū)符合標(biāo)準(zhǔn)的42 例病人作為試驗(yàn)組。出院后隨訪過(guò)程中，試驗(yàn)組失訪1 例（病人因再入院主動(dòng)退出本次研究），最終完成本研究的病人為83 例，即對(duì)照組42 例，試驗(yàn)組41 例。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組病人年齡和體質(zhì)指數(shù)（BMI）均呈正態(tài)分布。兩組病人性別、年齡、文化程度及心力衰竭病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 在病人出院前48 h 給予常規(guī)出院宣教及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括：①向病人及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使病人能夠積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；告知病人及家屬根據(jù)病人自身情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如步行、打太極等；強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)及安全，但對(duì)具體運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間不做要求。②隨訪：病人出院第1～2 周電話隨訪1 次；以后每2 周電話隨訪1 次。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予為期6 個(gè)月的基于時(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由1 名副主任護(hù)師、1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)士、1 名主治醫(yī)師組成干預(yù)小組，醫(yī)生負(fù)責(zé)根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)情況，針對(duì)性調(diào)整治療方案，確保干預(yù)期間病人安全；護(hù)士負(fù)責(zé)具體方案的實(shí)施、隨訪以及數(shù)據(jù)收集整理等。

1.2.2.2 制定具體干預(yù)方案 以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)，將病人病情變化階段分為4 個(gè)時(shí)期，即出院準(zhǔn)備期（即將結(jié)束治療至出院）、出院第1～2 周、調(diào)整期(出院第3 周至第3 個(gè)月)、適應(yīng)期(出院3～6 個(gè)月)。各時(shí)期的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量均根據(jù)該時(shí)期特點(diǎn)及循序漸進(jìn)的原則確定。①出院準(zhǔn)備期：根據(jù)目標(biāo)心率法和有感疲勞等級(jí)評(píng)分判斷病人運(yùn)動(dòng)所需達(dá)到的目標(biāo)心率，即在靜息心率基礎(chǔ)上增加（10～20）/min[11]。根據(jù)6 min行走試驗(yàn)結(jié)果確定初始運(yùn)動(dòng)量。給予病人常規(guī)出院指導(dǎo)，包括門診隨訪時(shí)間、用藥指導(dǎo)及用藥安全指導(dǎo)等；向病人及其家屬詳細(xì)講解步行運(yùn)動(dòng)的方法、運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間及注意事項(xiàng)，并檢查其掌握情況；給予病人心理護(hù)理，增強(qiáng)病人堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練的信心。②出院后1～2 周：主要指導(dǎo)病人掌握正確的步行方法，以避免或減輕運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的不適。告知病人以低于6 min 步行最大距離的10%～20%為基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)量，心率以不高于休息時(shí)心率（5～10）/min 進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)。囑病人根據(jù)體力逐步增加運(yùn)動(dòng)量和頻次，且運(yùn)動(dòng)頻次應(yīng)控制在每周3～5 次。告知病人運(yùn)動(dòng)前熱身、持續(xù)步行和進(jìn)行恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，其中，熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5～10 min，采取慢走和伸展運(yùn)動(dòng)的方式，以使身體功能逐漸適應(yīng)常規(guī)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；持續(xù)步行時(shí)間為10～20 min，病人根據(jù)身體狀況決定步行速度，采用循序漸進(jìn)的方式逐步增加運(yùn)動(dòng)量，期間可根據(jù)體力情況休息3～5 min，最后達(dá)到持續(xù)運(yùn)動(dòng)10～20 min 的目的；恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5 min 左右，主要為緩慢步行，步行前后需測(cè)心率、脈搏，步行過(guò)程中需有人陪護(hù)以確保安全，期間如有不適暫停運(yùn)動(dòng)就地休息，必要時(shí)來(lái)院就診。③調(diào)整期：該時(shí)期病人病情穩(wěn)定，需督促病人養(yǎng)成步行習(xí)慣。督促病人繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；逐步增加持續(xù)步行運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每次增加5～10 min，最終達(dá)到持續(xù)步行目標(biāo)時(shí)間，即心功能Ⅱ級(jí)者20～40 min，心功能Ⅲ級(jí)者20～30 min；囑病人每日在家屬陪同下完成1 次或2 次的步行訓(xùn)練，每周保持3～5 d。④適應(yīng)期：該時(shí)期主要鼓勵(lì)病人堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律的步行訓(xùn)練，促進(jìn)健康。指導(dǎo)病人繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，放松5 min 左右后開始持續(xù)步行，時(shí)間為心功能Ⅱ級(jí)者30～40 min，心功能Ⅲ級(jí)者20～40 min，并根據(jù)自身情況適當(dāng)提高步行速度；囑病人每日在家屬陪同下完成1 次或2 次的步行訓(xùn)練，每周保持5～7 d。

1.2.2.3 隨訪 出院第1～2 周，電話隨訪1 次；以后每2 周電話隨訪1 次。電話隨訪主要了解病人健康情況，如心率、血壓和運(yùn)動(dòng)是否耐受以及運(yùn)動(dòng)自我效能等；強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)；針對(duì)病人在運(yùn)動(dòng)中遇到的問題，及時(shí)給予解答，并與醫(yī)生溝通，合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組病人在入組時(shí)和出院后6 個(gè)月分別進(jìn)行功能性體適能、手握力及運(yùn)動(dòng)自我效能測(cè)評(píng)。①功能性體適能：采用Rikli 等研制的老年人體適能測(cè)試（Senior Fitness Test，SFT）進(jìn)行測(cè)評(píng)[12]。該方法安全、簡(jiǎn)單易行，內(nèi)容包括下肢肌力（30 s 坐立次數(shù)）、有氧耐力（6 min 行走距離）、上肢柔韌度（抓背試驗(yàn)）、下肢柔韌度（座椅體前屈測(cè)試）、平衡能力（1.83 m 折返走時(shí)間）。經(jīng)檢驗(yàn)，其重測(cè)信度為0.80～0.98。②手握力：使用WCS?10000 型電子握力計(jì)（上海萬(wàn)慶電子有限公司生產(chǎn)）測(cè)量，測(cè)試時(shí)病人保持身體直立、雙腳分開、上肢自然下垂，全力緊握握力計(jì)并保持5 s。重復(fù)測(cè)量2 次，間隔30 s，記錄2 次測(cè)量的最大值。③運(yùn)動(dòng)自我效能：采用李丹翻譯的中文版運(yùn)動(dòng)自我效能量表(Exercise Self?Efficacy Scale,ESES)[13]進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表共包含15 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法(1～5 分)，總分75 分，得分越高代表病人運(yùn)動(dòng)自我效能越高。量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.92。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一、嚴(yán)格的培訓(xùn)，明確分工，并告知注意事項(xiàng)，以確保干預(yù)方法及調(diào)查結(jié)果的正確性。調(diào)查過(guò)程中研究者現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一發(fā)放問卷，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，避免使用誘導(dǎo)性語(yǔ)言。測(cè)量指標(biāo)時(shí)，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。調(diào)查結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)回收問卷并核對(duì)，如有錯(cuò)填或者漏填，及時(shí)糾正或補(bǔ)全，數(shù)據(jù)均由雙人錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)由雙人校對(duì)后，采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙人錄入，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人功能性體適能及手握力比較(見表2)

表2 兩組病人功能性體適能及手握力比較（±s）

表2 兩組病人功能性體適能及手握力比較（±s）

與同期對(duì)照組比較，① P<0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)42 42 SFT試驗(yàn)組時(shí)段入組時(shí)出院后6 個(gè)月t 值P入組時(shí)出院后6 個(gè)月t 值P手握力（kg）16.70±6.48 16.74±6.24-0.331 0.743 17.97±7.04 21.30±6.85①-2.227 0.032平衡能力(s)9.51±2.28 9.29±2.22 1.601 0.117 9.23±3.04 6.88±3.04①7.066<0.001 41 41下肢肌力（/30 s）6.29±2.43 6.76±2.40-1.496 0.142 7.17±2.63 11.44±3.44①-10.441<0.001上肢柔韌度（cm）-18.63±5.45-18.60±6.03-0.044 0.965-19.22±9.52-18.98±8.92-0.962 0.342下肢柔韌度(cm)-15.19±9.36-15.35±9.81 0.485 0.630-16.05±12.98-15.75±12.77-1.828 0.075有氧耐力(m)201.55±57.41 203.90±49.75-0.389 0.700 207.10±77.48 303.20±73.95①-16.850<0.001

2.2 兩組病人運(yùn)動(dòng)自我效能比較(見表3)

表3 兩組病人ESES 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人ESES 得分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)42 41入組時(shí)31.33±7.52 31.90±6.64-0.366 0.716出院后6個(gè)月33.21±7.25 46.37±7.40-8.179<0.001 t 值-1.967-12.375 P 0.056<0.001

3 討論

3.1 基于時(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練有利于改善老年CHF病人的功能性體適能及手握力 功能性體適能水平低下是影響老年人日常生活質(zhì)量并引起慢性病的危險(xiǎn)因素，老年人需要足夠的肌肉力量、柔韌性和耐力來(lái)完成日?；顒?dòng)[7]。本研究結(jié)果顯示：出院后6 個(gè)月，兩組病人肢體柔韌性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與李曉娜[14]研究結(jié)果相似；出院后6 個(gè)月，試驗(yàn)組病人手握力、下肢肌力、有氧耐力及平衡能力的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；跁r(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練有利于提高病人的功能性體適能水平，改善病人身體機(jī)能。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組僅有4 例病人出現(xiàn)輕微不適，休息調(diào)整后癥狀消失，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明基于時(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練安全可行。但與高京華等[15]的研究相比，病人的6 min 步行距離較短，可能與納入對(duì)象的心功能分級(jí)不同，病程、合并慢性病種類數(shù)及地域差異等因素有關(guān)。3.2 基于時(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練有利于提高老年CHF病人運(yùn)動(dòng)自我效能 CHF 病人癥狀反復(fù)發(fā)作、再入院頻繁，嚴(yán)重影響老年病人身心健康[16]，使病人勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降，并因此耗費(fèi)巨大醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前，運(yùn)動(dòng)已成為心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防方案的重要內(nèi)容[4]，但我國(guó)CHF 病人的院內(nèi)康復(fù)鍛煉方法與老年人日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣不完全匹配，加之受年齡、疾病等影響，病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性低[17?18]。本研究顯示：基于時(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練有利于提高病人運(yùn)動(dòng)自我效能，出院后6 個(gè)月，試驗(yàn)組病人ESES 得分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因可能為時(shí)機(jī)理論將疾病康復(fù)過(guò)程分成不同時(shí)期，針對(duì)各時(shí)期病人情況，給予針對(duì)性干預(yù)，既能保證病人運(yùn)動(dòng)正確、有效性，又能及時(shí)獲得病人反饋，及時(shí)調(diào)整康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，提高病人運(yùn)動(dòng)自信心。本研究中病人ESES得分低于湯春宜等[13]研究結(jié)果，可能與病人心功能、人口學(xué)差異等有關(guān)。此外，步行是一種簡(jiǎn)單安全、低成本的運(yùn)動(dòng)形式，病人更易接受。本研究以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)對(duì)老年CHF 病人實(shí)施步行訓(xùn)練，充分考慮了病人不同時(shí)期的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度和安全性，根據(jù)各時(shí)期疾病恢復(fù)特點(diǎn)，給予病人個(gè)性化指導(dǎo)，從而有利于增加病人運(yùn)動(dòng)信心，保證病人訓(xùn)練依從性。

3.3 研究局限性 本研究樣本量較少，研究對(duì)象僅為合肥市某三級(jí)甲等醫(yī)院NYHA 分級(jí)為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的住院病人，未涉及其他心功能分級(jí)及其他地區(qū)、機(jī)構(gòu)的心力衰竭病人，醫(yī)療水平及人口學(xué)差異等可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

4 小結(jié)

本研究以國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究為依據(jù)，參照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)2007 年共同推薦的已患慢性疾病群體的鍛煉指導(dǎo)[19]，從運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等方面綜合分析，制定了科學(xué)、可行的運(yùn)動(dòng)方案。干預(yù)前充分評(píng)估病人病情，確保病人運(yùn)動(dòng)安全。干預(yù)過(guò)程中，確保病人運(yùn)動(dòng)的依從性及規(guī)范性。結(jié)果表明，基于時(shí)機(jī)理論的步行訓(xùn)練有利于改善老年CHF病人的手握力、下肢肌力、平衡能力以及有氧耐力，并對(duì)提高病人運(yùn)動(dòng)自我效能具有積極影響，可為進(jìn)一步制定改善老年CHF 病人身體機(jī)能的干預(yù)方案提供指導(dǎo)。但其對(duì)于病人肢體柔韌度的改善作用有待深入研究。