朱思橙

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東510006）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等）、顯性腦血管?。ǔ鲅阅X卒中及缺血性腦卒中）及非顯性腦血管?。X白質(zhì)疏松和慢性腦缺血等）引起的一組從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆的臨床綜合征[1]。依據(jù)病人認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度和臨床特點(diǎn)，血管性認(rèn)知障礙分為非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）和混合性癡呆[2]。其中，VCIND 是指由于腦血管性損傷所致的早期輕度、未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知障礙[3]。VCIND 神經(jīng)心理學(xué)特征方面存在明顯同質(zhì)異態(tài)性，診斷困難[4]，但在所有認(rèn)知領(lǐng)域中以執(zhí)行功能受損最為顯著[5]。而VD 預(yù)后較其他類(lèi)型癡呆好（如阿爾茨海默?。?，是一定程度上可以防治的癡呆類(lèi)型，早期診斷和治療對(duì)改善病人癥狀及生活能力意義重大[6]，另外，中醫(yī)以其獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床實(shí)踐，在VD 防治上也有一定優(yōu)勢(shì)。研究顯示：70%～90%的VD 病人會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、幻覺(jué)、譫妄、妄想等心理和行為癥狀[7]。本研究以VD 為對(duì)照，對(duì)VCIND 的中醫(yī)證候特征及其與執(zhí)行功能、抑郁癥狀的關(guān)系進(jìn)行初步探討，旨在為中醫(yī)藥干預(yù)血管性認(rèn)知障礙提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年1 月—2018 年10 月在深圳市中醫(yī)院門(mén)診就診、在住院部住院及自愿參加招募的102 例VCIND 病人和61 例VD 病人作為研究對(duì)象。血管性認(rèn)知障礙病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（DSM?Ⅴ）血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)、1993 年瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)和美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所(NINDS/AIREN clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia,CCDVD)制訂的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)合Hachinski 缺血量表（Hachinski Ischaemia Scale，HIS）區(qū)別VD 與阿爾茨海默病（AD），評(píng)分>7分者為血管性認(rèn)知障礙；③符合蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中血管性認(rèn)知障礙診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（<26 分）；④經(jīng)顱腦CT、MRI 檢查確診為腦梗死或腦出血；⑤采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)1982 年制定的標(biāo)準(zhǔn)，45～74 歲的老年期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿爾茨海默病等其他原因引起的癡呆，患有精神病或精神障礙病人(如抑郁癥)；②對(duì)試驗(yàn)用藥物過(guò)敏；③患有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病和神經(jīng)功能缺損，如惡性腫瘤、各種失語(yǔ)視聽(tīng)障礙、嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙；④不按醫(yī)囑用藥或接受檢查等；⑤2 個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他藥物試驗(yàn)。

將符合上述血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)者設(shè)為VCIND 組，VCIND 組病人臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分為0.5 分；將符合上述血管性認(rèn)知障礙診斷達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)者設(shè)為VD 組，VD 組病人的臨床癡呆評(píng)定量表評(píng)分為1.0～3.0 分。

1.2 調(diào)查工具 ①血管性癡呆的中醫(yī)辨證量表（SDSVD）[8?9]：本量表由2002 年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科延緩衰老專(zhuān)業(yè)委員會(huì)癡呆工作小組制定,用于判斷病人中醫(yī)證候，其將中醫(yī)證候辨證分型為腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢、熱毒內(nèi)盛、腑滯濁留、氣血虧虛，每一證候的積分為診斷這一證候的各因素所得最高分相加所得，滿分30 分,得分≥7 分為該證候診斷成立，其中7～14 分為輕度，15～22 分為中度，23～30分為重度。②中文版MoCA[10?12]：用于評(píng)估病人的總體認(rèn)知功能；包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲記憶、定向力等維度,受教育年限≤12 年則加1 分，最高分為30 分，≥26 分屬于正常,<26分為認(rèn)知障礙(需要校正教育年限的偏倚),測(cè)試時(shí)間為10～20 min,量表評(píng)定者間信度較高(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.913～1.000),有較好的區(qū)分效度。本研究選用視空間與執(zhí)行能力（包括連線、復(fù)制圖形、畫(huà)鐘3 個(gè)子域）、語(yǔ)言、延遲記憶、注意力評(píng)價(jià)病人執(zhí)行功能。③17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD?17）：由漢密爾頓于1960 年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)用得最普遍的量表。一般采用交談和觀察方式，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的2 名評(píng)定員對(duì)評(píng)定者進(jìn)行HAMD 聯(lián)合檢查，待檢查結(jié)束后，2 名評(píng)定員獨(dú)立評(píng)分。取兩者算數(shù)平均分或采用某一評(píng)定員評(píng)分。測(cè)試時(shí)間為15～20 min。量表采用5 級(jí) 評(píng) 分,0 分 為 無(wú)，1 分 為 輕 度，2 分 為 中 度，3 分 為 重度，4 分為很重。總分<7 分表示正常，7～17 分表示可能有抑郁癥，18～24 分表示肯定有抑郁癥，>24 分表示嚴(yán)重抑郁癥。本量表信度較高，全國(guó)14 個(gè)單位調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩評(píng)定員間一致性高，總分評(píng)定信度系數(shù)為0.88～0.99，國(guó)內(nèi)有資料報(bào)道，其在反映臨床抑郁癥狀嚴(yán)重程度的經(jīng)驗(yàn)真實(shí)性系數(shù)為0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人一般資料

2.2 VCIND 中醫(yī)證候得分及中醫(yī)證候分布（見(jiàn)表2）

表2 VCIND 中醫(yī)證候得分及中醫(yī)證候分布

2.3 VCIND 組與VD 組不同中醫(yī)證候病人執(zhí)行功能比較(見(jiàn)表3～表6)

表3 兩組腎精虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表3 兩組腎精虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)89 55 MoCA 總分19.94±3.46 13.96±3.47 0.000視空間與執(zhí)行能力2.95±1.18 1.60±1.04 0.000語(yǔ)言1.53±0.70 1.30±0.81 0.076注意力4.39±1.31 2.87±1.37 0.000延遲記憶1.52±1.36 0.36±0.67 0.000

表4 兩組痰濁阻竅病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表4 兩組痰濁阻竅病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)41 29 MoCA 總分20.22±4.57 14.06±3.92 0.000視空間與執(zhí)行能力3.17±1.30 1.80±1.18 0.000語(yǔ)言1.39±0.73 1.24±0.83 0.433注意力4.46±1.53 3.03±1.45 0.000延遲記憶1.78±1.42 0.55±1.27 0.000

表5 兩組瘀血阻絡(luò)病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表5 兩組瘀血阻絡(luò)病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)20 23 MoCA 總分20.10±3.38 14.60±3.81 0.000視空間與執(zhí)行能力3.05±1.23 1.52±0.89 0.000語(yǔ)言1.45±0.76 1.30±0.88 0.566注意力4.45±1.05 3.39±1.49 0.012延遲記憶1.30±1.41 0.26±0.54 0.005

表6 兩組氣血虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

表6 兩組氣血虧虛病人執(zhí)行功能比較（±s） 單位：分

組別VCIND 組VD 組P例數(shù)59 31 MoCA 總分19.72±3.53 13.90±4.13 0.000視空間與執(zhí)行能力2.88±1.23 1.58±1.02 0.000語(yǔ)言1.54±0.72 1.22±0.92 0.077注意力4.16±1.14 3.09±1.32 0.000延遲記憶1.42±1.37 0.19±0.40 0.000

2.4 兩組病人抑郁程度比較（見(jiàn)表7）

表7 兩組病人HAMD?17 得分比較（±s） 單位：分

表7 兩組病人HAMD?17 得分比較（±s） 單位：分

注：P=0.096。

組別VCIND 組VD 組得分8.44±5.24 7.12±4.18例數(shù)102 61

3 討論

本研究中，VCIND 病人腎精虧虛（38%）、氣血虧虛（25%）、痰濁阻竅（18%）、瘀血阻絡(luò)（9%）人數(shù)所占比例較高，與田金洲等[13]對(duì)VD 的病理機(jī)制研究結(jié)果“主要為腎虛虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻竅”相似，也與古籍“呆病”“中風(fēng)”“癡呆”“健忘”的病因病機(jī)（腎虛虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻竅為主）相似?！夺t(yī)方集解》所謂：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！薄妒颐劁洝吩疲骸疤禋庾钍?，呆氣最深”“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆也”?！毒霸廊珪?shū)》記載“凡心有瘀血，亦令健忘”。VCIND 病人在氣血虧虛證候上出現(xiàn)的頻率亦較高，《素問(wèn)·八正神明論》曰“血?dú)庹?，人之神”，氣血是意識(shí)思維的物質(zhì)基礎(chǔ)。若氣血不和，心神失養(yǎng)，氣血不能上榮于頭面或濡養(yǎng)心神，則神機(jī)失用發(fā)為本病[14]。說(shuō)明臨床診斷與治療除注重傳統(tǒng)的腎精虧虛、痰濁、瘀血外，氣血虧虛亦當(dāng)重視。

VCIND 病人中，腎精虧虛[（2.95±1.18）分]與氣血虧虛[（2.88±1.23）分]等虛證病人的視空間與執(zhí)行能力得分比痰濁阻竅[（3.17±1.30）分]和瘀血阻絡(luò)[（3.05±1.23）分]等實(shí)證病人低，與以往研究虛證執(zhí)行功能及認(rèn)知損害程度較實(shí)證嚴(yán)重的結(jié)果相似[14?15]。中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨生髓”“腦為髓之?！?，腎虛病人認(rèn)知功能下降可能是髓減腦消導(dǎo)致?！鹅`樞·海論》記載“腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！蹦X為元神之府，主司五臟六腑，行十二官之職。人之精神、意識(shí)、情感、記憶、思維、感覺(jué)和臟腑、經(jīng)絡(luò)、五官七竅、四肢百骸的功能活動(dòng)皆在于腦，而腎為先天之本，主藏精，腎精充實(shí)，髓海盈足，則腦清神明，思維活動(dòng)靈巧；反之，髓?？仗?、腦失所養(yǎng)、神無(wú)所主而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，即腦髓不足、腎精不實(shí)可引起執(zhí)行、注意、記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)空間能力和學(xué)習(xí)能力不同程度的損害[16]。

執(zhí)行功能是指?jìng)€(gè)體在實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo)時(shí)，采取靈活優(yōu)化方式來(lái)計(jì)劃、始動(dòng)、排序、監(jiān)控目標(biāo)指向性行為的認(rèn)知技能，它可以分成抽象推理、優(yōu)勢(shì)抑制、定勢(shì)轉(zhuǎn)換、計(jì)劃、流暢性和工作記憶等多個(gè)亞領(lǐng)域[17]。VCIND 病人在神經(jīng)心理學(xué)特征方面存在明顯的同質(zhì)異態(tài)性[4]，在VCIND 所有認(rèn)知領(lǐng)域中執(zhí)行功能受損最為顯著[5]。國(guó)外學(xué)者對(duì)多個(gè)研究進(jìn)行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，VCIND 與VD 的神經(jīng)心理改變相似，但程度較VD輕，其額葉執(zhí)行功能障礙中，以概括、信息處理速度和記憶等方面損害較為突出，但語(yǔ)言功能相對(duì)較好[18]。MoCA 認(rèn)知領(lǐng)域中涉及執(zhí)行功能的主要為視空間與執(zhí)行能力（包括連線、復(fù)制圖形、畫(huà)鐘3 個(gè)子域）、語(yǔ)言，同時(shí)，延遲記憶、注意力與執(zhí)行能力存在一定關(guān)聯(lián)[18]。故本研究選取MoCA 量表的視空間與執(zhí)行能力、語(yǔ)言、注意力、延遲記憶作為執(zhí)行功能評(píng)價(jià)項(xiàng)目，結(jié)果顯示：中醫(yī)證候辨證分型為腎精虧虛證、氣血虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)的VD 病人與VCIND 病人MoCA 量表總分、視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶、注意力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但VD 病人與VCIND 病人語(yǔ)言得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與VCIND 認(rèn)知損傷途徑有關(guān)。目前認(rèn)為VCIND 認(rèn)知損傷途徑主要有2 種：一是額葉?皮質(zhì)下功能障礙影響了思維、推理過(guò)程的信息處理、轉(zhuǎn)換等執(zhí)行功能，但記憶功能相對(duì)保存；二是血管源性損傷阻礙了與記憶相關(guān)的海馬區(qū)?內(nèi)側(cè)顳葉?皮質(zhì)下環(huán)路，或血管源性損傷造成海馬及皮質(zhì)萎縮，導(dǎo)致病人存在執(zhí)行能力、記憶力等多認(rèn)知損傷模式，以額葉損傷最為明顯[19]。

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)以及人們生活、工作、社會(huì)環(huán)境轉(zhuǎn)變，血管性癡呆伴發(fā)抑郁的病人增多。早期診斷與治療血管性癡呆伴發(fā)抑郁,對(duì)于改善病人預(yù)后、有效保護(hù)病人認(rèn)知具有重要作用[20]。本研究VCIND病人與VD 病人HAMD?17 得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但護(hù)理人員也應(yīng)適當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行重視和干預(yù)，以發(fā)揮預(yù)防效果。