趙永恒

糖尿病是目前世界上最常見的慢性代謝性疾病之一，亦是常見的內(nèi)分泌性慢性病，其發(fā)病率逐年遞增，已達(dá)8%～10%，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，可發(fā)生各種并發(fā)癥[1]。糖尿病患者處于高血糖狀態(tài)，長期患病容易引起下肢血管病變，引起血流緩慢，最終導(dǎo)致下肢血供循環(huán)障礙、功能障礙，進(jìn)而引起下肢皮膚潰瘍甚至壞疽，即發(fā)生糖尿病足（diabetic foot，DF）[2]。DF患者因下肢感覺障礙及活動(dòng)受限，最易引起感染、缺血壞死，遠(yuǎn)期預(yù)后差，是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的主要因素[3]。踝肱指數(shù)是目前認(rèn)為最簡單、方便的糖尿病下肢血管病變?cè)缙跈z查方法。隨著近年來超聲技術(shù)的發(fā)展，形態(tài)-血流動(dòng)力學(xué)特征分析逐漸運(yùn)用于臨床，為DF早期患者血流速度和血流量分析帶來新思路[4]。本研究擬在對(duì)超聲檢查、踝肱指數(shù)與凝血功能在2型DF患者中的診斷應(yīng)用價(jià)值與相關(guān)性研究進(jìn)行探討，為未來DF的早期評(píng)估與預(yù)測(cè)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月于本院住院的2型DF患者58例作為病例組，選擇同期住院的2型糖尿病非DF患者70例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017年版中國2型糖尿病防治指南[5]；（2）DF符合2017年中國糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等；（2）惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管及肝腎等疾病。告知所有參與患者相關(guān)事宜，并簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者在入院后第二天空腹?fàn)顟B(tài)下抽血化驗(yàn)，應(yīng)用ACL-3000全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血功能。使用儀器為邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz，患者平臥，分別測(cè)量患者踝部血流量和踝肱指數(shù)（ABI）。依據(jù)糖尿病防治指南（2017年版）進(jìn)行分組，將糖尿病足患者分為正常組（0.9≤ABI≤1.3）9例、輕度缺血組（0.7≤ABI<0.9）27例、中重度缺血組（0.5

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 凝血功能 凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血漿D-二聚體（D-D）。

1.3.2 踝部血流量和ABI 測(cè)量患者左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI。ABI=下肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈收縮壓較高者/肱動(dòng)脈收縮壓較高者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、DF病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者彩超踝部血流量和ABI值比較 病例組左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血功能比較 病例組PT、APTT、FIB、D-D均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者彩超踝部血流量和ABI值比較（±s）

表2 兩組患者彩超踝部血流量和ABI值比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能比較（±s）

2.4 DF不同程度患者彩超踝部血流量和ABI值比較 中重度缺血組左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值均低于輕度缺血組，輕度缺血組上述指標(biāo)均低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 DF不同程度患者彩超踝部血流量和ABI值比較（±s）

表4 DF不同程度患者彩超踝部血流量和ABI值比較（±s）

*與正常組比較，P<0.05；#與輕度缺血組比較，P<0.05。

2.5 DF不同程度患者凝血功能比較 中重度缺血組FIB、D-D均高于輕度缺血組，輕度缺血組上述指標(biāo)均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的FIB、D-D比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 DF不同程度患者凝血功能比較（±s）

表5 DF不同程度患者凝血功能比較（±s）

*與正常組比較，P<0.05；#與輕度缺血組比較，P<0.05。

3 討論

隨著近年來社會(huì)的發(fā)展，糖尿病患者發(fā)病率逐年遞增，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，可發(fā)生各種并發(fā)癥。有研究表明，DF占住院糖尿病患者的16.43%，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6-7]。DF是糖尿病患者發(fā)生神經(jīng)病變、血管病變等多種因素共同作用引起的下肢損傷破壞的一種病變。DF患者不僅以皮膚感覺異常為主要癥狀，血管異常和肌肉萎縮亦是最主要的特征[8-9]。目前DF的發(fā)病因素較多，大多數(shù)因感染引起，主要表現(xiàn)為足部皮膚腫脹，局部破潰，有的有黃色分泌物形成[10]。DF病情進(jìn)展迅速，可因炎癥刺激導(dǎo)致壞疽潰爛、肌腱韌帶破壞嚴(yán)重者甚至需截肢手術(shù)。研究顯示，50歲以上DF發(fā)病率高達(dá)8.1%，DF死亡率高達(dá)11%，并且截肢患者死亡率更高[11-12]。研究表明，DF患者潰瘍后的5年死亡率約為40%，并且與DF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13-14]。因此，臨床醫(yī)生對(duì)于DF患者早期干預(yù)，早期治療是關(guān)鍵。

近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，形態(tài)-血流動(dòng)力學(xué)特征分析逐漸運(yùn)用臨床，對(duì)DF早期患者血流速度和血流量分析帶來新思路。因DF患者早期可能存在肢體缺血壞死，超聲檢測(cè)踝部血流量對(duì)病情預(yù)測(cè)和評(píng)估有一定價(jià)值。超聲檢查下肢動(dòng)脈病變具有操作簡單、方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，且可以明確病變位置和嚴(yán)重程度，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床，對(duì)DF患者進(jìn)行早期評(píng)估[15-16]。ABI是目前認(rèn)為最簡單、方便的糖尿病下肢血管病變?cè)缙跈z查方法。其是由單側(cè)下肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈收縮壓與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓比值，正常值為0.9～1.3。2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦年齡大于50歲吸煙患者，合并高血壓、高血脂以及糖尿病病程超過10年均應(yīng)行ABI檢測(cè)，有利于早期疾病發(fā)現(xiàn)，減少肢體發(fā)生缺血風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，病例組左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中重度缺血組左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值均低于輕度缺血組，輕度缺血組上述指標(biāo)均低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明踝部血流量與ABI與患者下肢血管病變發(fā)生存在聯(lián)系。

FIB和D-D是反映凝血功能最常用的指標(biāo)，F(xiàn)IB和其產(chǎn)物可以損傷血管壁，激活內(nèi)皮細(xì)胞，引起血液黏稠。當(dāng)糖尿病患者發(fā)生血管內(nèi)血栓時(shí)，可激活纖溶系統(tǒng)[19]。FIB是肝臟細(xì)胞合成和分泌的凝血因子，含量升高時(shí)表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)。D-D是纖維蛋白被降解的碎片，其增高標(biāo)志著纖溶亢進(jìn)，提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)。有研究指出D-D有利于早期檢測(cè)糖尿病周圍血管病變和DF的形成[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組PT、APTT、FIB、D-D均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中重度缺血組FIB、D-D均高于輕度缺血組，輕度缺血組上述指標(biāo)均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的FIB、D-D比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明DF患者存在凝血功能異常，F(xiàn)IB、D-D含量與病情存在正相關(guān)。臨床可以聯(lián)合監(jiān)測(cè)FIB、D-D來評(píng)價(jià)DF患者的病情程度，判斷其預(yù)后。

綜上所述，超聲檢查對(duì)DF患者踝部血流量具有簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，DF患者踝部血流量、ABI值和凝血功能存在明顯異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ABI值和凝血功能對(duì)臨床治療、評(píng)估病情預(yù)后具有重要臨床意義，值得臨床推廣。