陳平 蔡志華 嚴建榮

據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者28%～67%會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙指由于下頜、唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能按期有效地把食物由口送到胃內(nèi)，以取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。腦卒中是其發(fā)生的首要病因[2]。這不僅會造成患者飲水嗆咳、進食困難等癥狀，還可導(dǎo)致各類并發(fā)癥，如吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，嚴重影響了患者心理、疾病預(yù)后與生活質(zhì)量[3-4]。目前，針對吞咽障礙的常規(guī)處置是給予留置胃腸管，能有效保證患者的營養(yǎng)供給，但長期留置舒適度差、并發(fā)癥多、外在形象受損，患者不易接受[5]。間歇性經(jīng)口或經(jīng)鼻至食道管飼技術(shù)是營養(yǎng)支持的重要方式，根據(jù)患者需要間歇地經(jīng)口或經(jīng)鼻途徑放置導(dǎo)管至食管，在為患者提供營養(yǎng)同時也能治療吞咽障礙[6]。本研究針對腦卒中后吞咽困難患者采用經(jīng)口或經(jīng)鼻至食道管飼法，探討其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年4月本院收治的腦卒中后吞咽障礙患者84例，納入標準：符合腦卒中診斷標準，經(jīng)影像學(xué)檢查確認；洼田飲水試驗分級在3級或以上；意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合護理。排除標準：其他因素引起的吞咽障礙；合并有鼻、口、咽喉部占位病變；合并咽喉、食管胃部炎癥和潰瘍疾?。恍姆胃文I嚴重功能障礙；有認知、意識障礙或精神疾患者。使用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療及護理，行吞咽功能訓(xùn)練，攝入的食物均為統(tǒng)一配置的營養(yǎng)均衡、無渣糊狀食物。

1.2.1 研究組 給予間歇性經(jīng)口或經(jīng)鼻至食道管飼法。操作前患者行吞咽造影了解病變部位及洼田飲水試驗判定吞咽障礙級別，并評定其營養(yǎng)狀態(tài)，以確定營養(yǎng)素的日需量。患者取坐位、半臥位或床頭抬高≥30°，間歇性經(jīng)口至食道管飼法（IOE）采用曾氏營養(yǎng)管或普通硅膠胃管前段濕潤，從患者口腔緩慢插入至咽部，插管15 cm時查看胃管是否盤曲在口腔，配合患者吞咽動作繼續(xù)插管30 cm；經(jīng)鼻至食道管飼法時采用普通胃管，將胃管從患者鼻腔緩慢插入至咽部，插管15 cm時查看胃管是否盤曲在口腔，配合患者吞咽動作繼續(xù)插管至30～40 cm；插管成功后行管口試水，無氣泡逸出或產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象可確定在食道內(nèi)，注入糊狀食物。初次注食400 mL，無不適后逐漸增加至400～600 mL/次，注食后維持體位30～60 min，每日管飼4～6次。

1.2.2 對照組 給予常規(guī)鼻胃管管飼（nasogastric tube，NG）?；颊呷∽弧肱P位或床頭抬高≥30°，胃管前段15～20 cm涂以液體石蠟，操作者左手用紗布拖住胃管尾端，右手用鑷子夾持胃管前端，鼻腔或口腔緩緩插入咽喉部，同時囑患者進行吞咽動作，及時向下送入胃管，用注射器經(jīng)胃管可抽出胃液或注入空氣聽診到氣過水聲表示胃管插入成功，妥善固定胃管于鼻部。患者每日管飼8次糊狀食物，每次間隔2～3 h，每次不多于200 mL。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）營養(yǎng)狀況。于治療前及治療4周后進行兩組營養(yǎng)評定，包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、血紅蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP），其中Hb、PA、TP采用免疫比濁法測定。BMI評價標準：<18 kg/m2為營養(yǎng)不良，18～20 kg/m2為潛在營養(yǎng)不良，20～25 kg/m2為正常；TSF評價標準：正常值男性12.5 mm、女性16.5 mm，實際測量值<正常值的60%為重度營養(yǎng)不良，60%～80%為中度營養(yǎng)不良，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，>90%為正常。（2）吞咽功能。于治療前及治療6周后采用洼田飲水試驗進行兩組吞咽功能評定，患者在5 s內(nèi)一次性順利飲下30 mL溫開水為Ⅰ級；分2次飲下、且不嗆為Ⅱ級；1次性飲下、但有嗆咳為Ⅲ級；分2次及以上飲下、且有嗆咳為Ⅳ級；頻發(fā)嗆咳、不能順利咽下所有水為Ⅴ級。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括口鼻咽喉黏膜潰瘍、吸入性肺炎、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男23例，女19例；年齡42～75歲，平均（62.39±5.76）歲；腦卒中類型：腦出血13例，腦梗死29例。對照組男25例，女17例；年齡43～73歲，（61.58±5.16）歲；腦卒中類型：腦出血15例，腦梗死27例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組BMI、TSF、Hb、PA及TP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BMI、TSF、Hb、PA及TP均高于治療前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前，兩組吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后Ⅰ、Ⅱ級比例高于治療前，且Ⅲ～Ⅴ級比例低于治療前（P<0.05）；對照組治療后Ⅰ、Ⅱ級比例高于治療前，且Ⅳ、Ⅴ級比例低于治療前（P<0.05）。研究組治療后Ⅰ、Ⅱ級比例高于對照組，而Ⅲ級比例低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

表2 兩組治療前后吞咽功能比較 例（%）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

腦卒中患者常出現(xiàn)吞咽障礙，不僅影響患者進食，且易造成患者營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，使原發(fā)病治療難度加大，導(dǎo)致患者住院時間延長、疾病轉(zhuǎn)歸惡化，嚴重者甚至引發(fā)死亡[7]。以往吞咽障礙臨床多采用NG，短期應(yīng)用能起到顯著的營養(yǎng)支持作用，但長期使用患者并無獲益[8]?？紤]主要由于長時間留置胃管在鼻咽腔，壓制軟腭上抬，使鼻咽腔處于開放狀態(tài)，不利吞咽[9]；可導(dǎo)致患者的咽反射遲鈍，使得吞咽器官的功能廢用性減退[10]；還可刺激上呼吸道分泌物產(chǎn)生，增加了非顯性誤吸的發(fā)生[11]；此外，胃管長期壓迫或牽拉口鼻咽喉部，易出現(xiàn)黏膜潰瘍[12]。這些都不利于患者吞咽功能的恢復(fù)，并造成各類并發(fā)癥的發(fā)生如誤吸性肺炎、鼻咽部潰瘍、消化道出血等[13]。因此，選擇一種舒適感高、并發(fā)癥少的置管方式對吞咽障礙患者具有重要意義。

IOE在進食時插入食道，進食完畢拔除，避免了長期留置鼻胃管所產(chǎn)生的不適[14]。使消化道保持正常的解剖、生理功能，患者進食時軟腭上抬、鼻咽腔開放，進食后關(guān)閉，減少胃腸功能紊亂的發(fā)生[15]。間歇性插拔喂食管能刺激口咽部癱瘓或麻痹肌群收縮，利于激發(fā)整個吞咽反射環(huán)路，從而促進吞咽功能的恢復(fù)[16-17]。因此，IOE既能保證患者的營養(yǎng)供應(yīng)，還能有效改善患者的吞咽功能，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。而經(jīng)鼻至食道管飼法作為IOE插管困難時的替代方法，保證了患者足量營養(yǎng)補充。本研究中，研究組治療后BMI、TSF、Hb、PA、TP明顯高于對照組（P<0.05），提示IOE和經(jīng)鼻至食道管飼法可較好地滿足患者的營養(yǎng)需求，相較于NG更能顯著提高患者的營養(yǎng)狀況，有利于疾病轉(zhuǎn)歸；研究組治療后吞咽功能Ⅰ、Ⅱ級比例均明顯高于對照組，且Ⅲ級比例明顯低于對照組（P<0.05），表明該技術(shù)可加速患者吞咽功能的恢復(fù)，對吞咽功能的改善具有積極作用；此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），進一步提示該法安全有效，能避免長期留置鼻飼導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。