農(nóng)禮榮 梁林麗 黃慶萍

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）是指患者住院治療過(guò)程中因診療和護(hù)理使用的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，其損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。ICU患者由于病情危重，需要留置的各類(lèi)醫(yī)療器械種類(lèi)多且使用時(shí)間長(zhǎng)，因此ICU患者是MDRPI的高發(fā)人群[2]。隨著ICU救治技術(shù)的發(fā)展，ICU救治成功率不斷提升，而留置人工氣道是救治患者維持患者生命通道的重要手段，臨床建立人工氣道的方式主要有氣管切開(kāi)插管與經(jīng)鼻插管、經(jīng)口插管三種方式。留置人工氣道是救治ICU重癥患者的重要內(nèi)容，人工氣道的留置導(dǎo)致患者局部皮膚不便于評(píng)估和觀察等原因，使人工氣道逐漸成為ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生的重要原因[3]。ICU專(zhuān)科護(hù)士擁有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)了ICU專(zhuān)科系統(tǒng)的培訓(xùn)后，在專(zhuān)業(yè)知識(shí)雄厚、掌握最新臨床資訊并且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的培訓(xùn)導(dǎo)師引導(dǎo)下，ICU專(zhuān)科護(hù)士具有更專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)并且具備更熟練的操作技能，他們作為ICU護(hù)理骨干在推動(dòng)ICU專(zhuān)科護(hù)理事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了不可取代的作用[4-5]。本院ICU目前有4人參與廣東省ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，12人完成市ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，ICU專(zhuān)科護(hù)士人數(shù)占護(hù)士總?cè)藬?shù)的40%，有充足的人力保證研究項(xiàng)目的正常開(kāi)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月在本院ICU住院治療并留置人工氣道的120例患者為研究對(duì)象，其中男57例，女63例；年齡16～92歲，平均（54.7±11.5）歲；疾病類(lèi)型：腦卒中37例，重癥肺炎16例，心力衰竭8例，呼吸衰竭25例，腦外傷22例，多發(fā)傷7例，其他疾病5例；BMI（20.7±3.5）kg/m2；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）為（11.2±1.4）分。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲；在ICU住院治療并且留置人工氣道>24 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：在留置人工氣道前已存在口鼻腔、咽、喉、頸部等部位皮膚損傷；患者家屬拒絕本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例?；颊呒覍倬栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均按ICU護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理。對(duì)照組患者人工氣道MDRPI的預(yù)防管理由責(zé)任護(hù)士依據(jù)ICU-MDRPI的預(yù)防管理辦法進(jìn)行預(yù)防及護(hù)理；試驗(yàn)組患者人工氣道MDRPI的防控管理由ICU專(zhuān)科護(hù)士小組成員全程主導(dǎo)參與。主要參與內(nèi)容有：（1）ICU專(zhuān)科護(hù)士小組依據(jù)ICU留置人工氣道患者M(jìn)DRPI相關(guān)因素共同討論研究制定人工氣道MDRPI防控流程指引[6-8]；（2）ICU專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)留置人工氣道患者的護(hù)理、評(píng)估和觀察；（3）運(yùn)用ICU-MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估[9-10]，篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果落實(shí)個(gè)性化干預(yù)措施；（4）ICU專(zhuān)科護(hù)士每天評(píng)估患者人工氣道留置的必要性，與臨床醫(yī)生共同商討，只要適合拔除條件盡早拔除，減少人工氣道留置時(shí)間[11]；（5）每發(fā)生一例人工氣道MDRPI患者，及時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并由ICU專(zhuān)科護(hù)士小組共同討論分析患者發(fā)生人工氣道MDRPI的主要原因及應(yīng)對(duì)措施；（6）發(fā)現(xiàn)人工氣道MDRPI防控流程指引有缺陷時(shí)，ICU專(zhuān)科護(hù)士小組共同討論研究，并查閱文獻(xiàn)，及時(shí)對(duì)人工氣道MDRPI防控流程指引進(jìn)行更新。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者人工氣道MDRPI發(fā)生情況。依據(jù)最新的壓力性損傷分期系統(tǒng)將人工氣道MDRPI分為1期、2期、3期、4期、深部組織損傷期、不可分期。（2）觀察兩組人工氣道平均留置時(shí)間、意外拔管發(fā)生及再插管情況。（3）比較兩組患者護(hù)理滿意度。自行編制專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，滿意度調(diào)查表滿分100分，其中>90分為滿意，75～90分為一般，<75分為不滿意。護(hù)理滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組人工氣道MDRPI發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組人工氣道MDRPI發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.615，P=0.032），見(jiàn)表2。

2.3 兩組人工氣道平均留置時(shí)間、意外拔管及再插管發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者人工氣道平均留置時(shí)間短于對(duì)照組，意外拔管發(fā)生率、再插管率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組人工氣道MDRPI發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組人工氣道平均留置時(shí)間、意外拔管及再插管發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度為100%，高于對(duì)照組的88.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.141，P<0.001），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 ICU專(zhuān)科護(hù)士具有更強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性 參與ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的護(hù)理人員要求至少有兩年ICU護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)或ICU護(hù)理骨干，該部分人員對(duì)ICU工作比較熟悉，并且對(duì)新知識(shí)和先進(jìn)技能的學(xué)習(xí)求知欲望更強(qiáng)烈，因此在培訓(xùn)學(xué)習(xí)過(guò)程中更容易了解和掌握[12]。ICU專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)導(dǎo)師均為有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的ICU精英或行業(yè)引領(lǐng)者，同時(shí)他們也熟知ICU護(hù)理先進(jìn)的理念和前沿知識(shí)。在良好導(dǎo)師的培訓(xùn)和引領(lǐng)下，ICU專(zhuān)科護(hù)士的知識(shí)和技能將有很大提升。ICU專(zhuān)科護(hù)士完成培訓(xùn)后回到工作崗位，在MDRPI的認(rèn)知和預(yù)防方面將具備更專(zhuān)業(yè)的技能[13]。相對(duì)于其他護(hù)理人員，ICU專(zhuān)科護(hù)士在人工氣道評(píng)估、觀察和護(hù)理管理方面具備更專(zhuān)業(yè)的技能，更加熟知人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)措施[14]，因此ICU專(zhuān)科護(hù)士在人工氣道MDRPI的認(rèn)知方面也較其他護(hù)士更加全面，ICU-MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者的時(shí)候準(zhǔn)確性也相對(duì)較高[15]。ICU專(zhuān)科護(hù)士對(duì)人工氣道患者M(jìn)DRPI的評(píng)估、觀察、預(yù)防和發(fā)生后的處置也較一般護(hù)士更具能力，因此，ICU專(zhuān)科護(hù)士對(duì)人工氣道MDRPI預(yù)防干預(yù)措施的落實(shí)也更加及時(shí)有效。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者人工氣道MDRPI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這充分體現(xiàn)了ICU專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能。同時(shí)由于ICU專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能，在日常護(hù)理工作中，與臨床醫(yī)生的溝通也更加順暢，易于被臨床醫(yī)生理解和支持。因此在留置人工氣道必要性、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用管理方面更具優(yōu)越性，另外本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者人工氣道留置的時(shí)間也較對(duì)照組患者明顯縮短（P<0.05），這與ICU專(zhuān)科護(hù)士與臨床護(hù)士充分的溝通有密切關(guān)系。

3.2 ICU專(zhuān)科護(hù)士具有更強(qiáng)責(zé)任心 ICU專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)而專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，完成培訓(xùn)回歸后逐漸成為ICU護(hù)理骨干，在醫(yī)院管理者及科室同仁的期待下，護(hù)理工作將會(huì)有更強(qiáng)烈的責(zé)任心，在人工氣道MDRPI的評(píng)估、預(yù)防和管理方面相對(duì)于其他更具優(yōu)勢(shì)[16]。ICU專(zhuān)科護(hù)士由于工作責(zé)任心，工作職能等方面的驅(qū)使，人工氣道MDRPI評(píng)估、預(yù)防和管理方面將更加主動(dòng)[17]。研究中試驗(yàn)組患者人工氣道MDRPI的評(píng)估、觀察及護(hù)理等方面由ICU專(zhuān)科護(hù)士全程主導(dǎo)參與，得益于ICU專(zhuān)科護(hù)士更強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技能和工作責(zé)任心，日常對(duì)人工氣道的評(píng)估和觀察都非常到位，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用也非常合理，也更加主動(dòng)的與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者人工氣道平均留置時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），這與ICU專(zhuān)科護(hù)士及時(shí)的評(píng)估有直接的關(guān)系，而試驗(yàn)組意外拔管發(fā)生率及再插管率均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明ICU專(zhuān)科護(hù)士的參與使得人工氣道的維護(hù)方面更加到位。有研究表明長(zhǎng)時(shí)間留置人工氣道，反復(fù)的拔除、再插管將影響患者氣道黏膜微環(huán)境，是導(dǎo)致人工氣道MDRPI的重要影響因素[11]。通過(guò)準(zhǔn)確的評(píng)估和護(hù)理管理減少了ICU患者留置人工氣道的時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者ICU住院感受，這些都在患者住院滿意度上得到了很好的體現(xiàn)[18]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組患者（P<0.05）?？傊琁CU專(zhuān)科護(hù)士有更強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和責(zé)任心，在人工氣道MDRPI的護(hù)理管理和防控方面更具優(yōu)勢(shì)，也能促進(jìn)患者舒適而提升ICU滿意度。

3.3 ICU專(zhuān)科護(hù)士小組對(duì)人工氣道MDRPI管理防控更有針對(duì)性 留置人工氣道的患者M(jìn)DRPI發(fā)生部位隱匿，給護(hù)理評(píng)估和觀察帶來(lái)一定的困難[8]，因此人工氣道MDRPI需要臨床護(hù)士具有一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和評(píng)估預(yù)防的能力，這方面ICU專(zhuān)科護(hù)士有明顯的優(yōu)勢(shì)。而人工氣道MDRPI發(fā)生的原因多種多樣，每一例留置人工氣道患者其MDRPI均各具特色[19]，需要臨床護(hù)士提供個(gè)體化的護(hù)理防控管理方案，這對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求，此時(shí)更需要ICU專(zhuān)科護(hù)士小組的團(tuán)隊(duì)管理。本研究中，試驗(yàn)組患者每發(fā)生一例人工氣道MDRPI，ICU專(zhuān)科護(hù)士均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)然后團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分析和討論，查找患者發(fā)生人工氣道MDRPI的根本原因，并針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理循證，便于在之后的護(hù)理防控工作中能夠更好地落實(shí)防控措施。由于ICU專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后更加注重團(tuán)隊(duì)精神，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能及時(shí)進(jìn)行原因分析和討論并改進(jìn)護(hù)理防控措施，因此ICU專(zhuān)科護(hù)士小組對(duì)人工氣道MDRPI管理防控更有針對(duì)性，也起到更好的防控效果[20]。

綜上所述，ICU專(zhuān)科護(hù)士小組在人工氣道MDRPI的預(yù)防和管理方面有更強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和責(zé)任心，在護(hù)理上也更有針對(duì)性。臨床上應(yīng)支持與鼓勵(lì)I(lǐng)CU專(zhuān)科護(hù)士積極參與人工氣道MDRPI的日常維護(hù)及管理。