魏春蓮 劉少琴 冼綺云 林淑芬 譚碧娟 張潔

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）為臨床常見(jiàn)機(jī)體糖代謝功能發(fā)生紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病，約95%為2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM），目前尚不能完全治愈，常需在給予胰島素等降糖藥物基礎(chǔ)上配合飲食、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行綜合治療[1]。研究顯示，DM相關(guān)并發(fā)癥具有較高的致殘率及致死率，而良好的血糖控制可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[2]。常規(guī)護(hù)理中患者處于被動(dòng)狀態(tài)，治療依從性較低，且護(hù)理人員對(duì)其自我血糖監(jiān)測(cè)能力的培養(yǎng)不夠重視，以致出院后患者的血糖水平無(wú)法得到有效改善，不利于預(yù)后[3]。因此，科學(xué)合理的管理方式對(duì)DM患者的治療及康復(fù)具有重要意義，奧馬哈系統(tǒng)是北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一，該系統(tǒng)主要通過(guò)記錄和分析患者的臨床資料，進(jìn)而設(shè)計(jì)個(gè)體化護(hù)理方案，提高臨床護(hù)理干預(yù)措施的有效性及患者治療依從性，既往相關(guān)研究證實(shí)其可有效提高DM患者的自我管理能力[4]。本院根據(jù)本市的實(shí)際醫(yī)療環(huán)境，利用專業(yè)康復(fù)醫(yī)師及護(hù)理人員等組成的健康管理團(tuán)隊(duì)，在參考以往研究的基礎(chǔ)上應(yīng)用改良性?shī)W馬哈系統(tǒng)，旨在探究改良性?shī)W馬哈系統(tǒng)在DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)行為管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年1-12月于本院接受治療的84例DM患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》第6版中T2DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）會(huì)使用手機(jī)微信軟件者（3）年齡36～59歲；（4）無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)精神病史，具有完全的認(rèn)知和行為能力；（5）在本地居住≥6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有顱腦惡性腫瘤者；（2）合并嚴(yán)重心腎肝器官病變者；（3）合并DM引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）嚴(yán)重白內(nèi)障或失明者；（5）妊娠或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。入院第1天給予資料評(píng)估，配合?？茩z查，隨后給予飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的指導(dǎo)，包括制定飲食食譜、講解運(yùn)動(dòng)技巧、介紹血糖監(jiān)測(cè)的重要性及實(shí)施方法等，對(duì)存在DM足高風(fēng)險(xiǎn)的患者給予相關(guān)知識(shí)講解，出院后按出院1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，并督促患者定期復(fù)診。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予改良性?shī)W馬哈系統(tǒng)干預(yù)。（1）建立管理小組。團(tuán)隊(duì)成員包括管理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)2名，內(nèi)分泌科護(hù)士4名，廣東省糖尿病?？谱o(hù)士1名，內(nèi)分泌科主任1名，檢驗(yàn)科副主任1名，護(hù)理部主任1名，共同參與護(hù)理指導(dǎo)。科室1次/周定期開(kāi)展奧馬哈系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，以便全體護(hù)理人員均能完全掌握奧馬哈系統(tǒng)管理實(shí)施方法，并參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)奧馬哈系統(tǒng)在DM患者康復(fù)護(hù)理中的研究報(bào)道，共同制定護(hù)理計(jì)劃。（2）護(hù)理實(shí)施時(shí)間。在患者住院期間的第1天、出院前1 d和出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月共六個(gè)時(shí)間段采用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行問(wèn)題分類評(píng)估并采用Liket 5級(jí)數(shù)字測(cè)表法進(jìn)行成效評(píng)分，針對(duì)患者的健康問(wèn)題擬定護(hù)理措施的優(yōu)先順序進(jìn)行干預(yù)，并組建微信群隨時(shí)了解患者存在問(wèn)題給予解決。（3）奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、分析以往經(jīng)典案例等方式，尋找影響DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)所存在的問(wèn)題，主要涉及環(huán)境問(wèn)題、社會(huì)心理問(wèn)題、生理問(wèn)題、健康行為問(wèn)題4大范疇。參考劉艷飛等[6]學(xué)者制定的干預(yù)量表進(jìn)行改進(jìn)，以本院實(shí)際情況為基礎(chǔ)，制定問(wèn)題分類評(píng)估表、干預(yù)方案、成效評(píng)分量表。問(wèn)題分類評(píng)估內(nèi)容中環(huán)境問(wèn)題包括收入；社會(huì)心理問(wèn)題包括社會(huì)資源、疏忽；生理問(wèn)題包括視力、認(rèn)知、疼痛；健康行為包括健康照顧督導(dǎo)。隨后根據(jù)DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)的主要問(wèn)題評(píng)估制定相應(yīng)的干預(yù)的措施，干預(yù)措施按教育、指導(dǎo)和咨詢，治療和程序，個(gè)案管理，監(jiān)測(cè)4方面制定。成效評(píng)分量表從CBS 3方面進(jìn)行評(píng)估，“C”（cognition）代表認(rèn)知：缺乏認(rèn)知1分，少許認(rèn)知2分，基本認(rèn)知3分，足夠認(rèn)知4分，認(rèn)知5分?！癇”（behavior）代表行為，不恰當(dāng)1分，甚少恰當(dāng)2分，間有恰當(dāng)3分，通常恰當(dāng)4分，一貫恰當(dāng)5分?！癝”（status）代表狀況，癥狀體征極嚴(yán)重1分，癥狀體征嚴(yán)重2分，癥狀體征中度3分，癥狀體征輕微4分，癥狀體征沒(méi)有5分，共7個(gè)條目組成，總分為35分，分?jǐn)?shù)越高代表自我血糖監(jiān)測(cè)管理能力越好，依從性越高。（4）針對(duì)性干預(yù)措施。收入：可對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者制定長(zhǎng)期的收入和消費(fèi)計(jì)劃，尋求政府醫(yī)療或社會(huì)求助或其他可行的方法，如免費(fèi)或優(yōu)惠的診療途徑。社會(huì)資源：講解醫(yī)療保健的內(nèi)容及意義、制定醫(yī)療計(jì)劃、尋求家庭、社區(qū)或志愿者幫助解決問(wèn)題。疏忽：向患者家屬介紹講解患者所需的情感支持及健康照顧內(nèi)容、意義和照顧技巧，并鼓勵(lì)患者與家屬或照顧者溝通，積極尋求家庭或社區(qū)資源。視力：可輔助使用輔助器，如眼鏡，或控制影響視力的健康指標(biāo)，如血壓、血脂、血糖，告知其日常應(yīng)保證光線充足下完成工作，必要時(shí)可尋求眼科醫(yī)師治療。認(rèn)知：護(hù)理人員需講解血糖監(jiān)測(cè)的重要性及技能指導(dǎo)，告知其各種常見(jiàn)的血糖儀的使用方法及維護(hù)方法，并鼓勵(lì)照顧者參與學(xué)習(xí)測(cè)血糖技能，還可囑咐患者利用網(wǎng)絡(luò)資源了解DM相關(guān)知識(shí)等。疼痛：指導(dǎo)患者正確的深呼吸、正念想象、音樂(lè)療法等的方法，鼓勵(lì)患者克服心理障礙的同時(shí)多與照顧者進(jìn)行溝通，以宣泄心中的負(fù)性情緒。健康督導(dǎo)：需告知患者常規(guī)和預(yù)防性醫(yī)療保健項(xiàng)目?jī)?nèi)容及意義，使其學(xué)會(huì)辨別應(yīng)及時(shí)就診的癥狀，必要時(shí)可咨詢醫(yī)師或治療師，協(xié)調(diào)治療計(jì)劃，或?qū)で笊鐓^(qū)或政府溝通，協(xié)調(diào)健康照顧資源，還可尋求家人、朋友、鄰居、志愿者、社區(qū)工作人員的幫助。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）血糖控制水平。于入院時(shí)與出院后6個(gè)月，抽取兩組空腹肘靜脈血4 mL，靜置20 min后分離血清，放于冰箱中待檢測(cè)。采用ELISA法測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）及餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 h PBG）水平，己糖激酶試劑盒由上海科華生物工程股份有限公司提供；采用高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，試劑盒由日本愛(ài)科來(lái)醫(yī)療科技有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)實(shí)施。（2）負(fù)性情緒。于入院時(shí)與出院后6個(gè)月，采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）與貝克抑郁問(wèn)卷（Beck’s depression inventory，BDI）評(píng)估兩組焦慮與抑郁情緒。STAI分為狀態(tài)焦慮分量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40個(gè)條目，S-AI為第一部分，包含1～20項(xiàng)，評(píng)分1～4分；T-AI為第二部分，包含21～40項(xiàng)，評(píng)分1～4分，得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重[7]。BDI包括21條目，評(píng)分0～3分，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁[8]。（3）自我管理能力。于入院時(shí)與出院后6個(gè)月，通過(guò)糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA）評(píng)估兩組自我管理能力，該量表包含普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、合理用藥6個(gè)維度，共11個(gè)條目，每個(gè)條目0～7分，總分0～77分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自我管理能力越強(qiáng)[9]。（4）生活質(zhì)量。于入院時(shí)與出院后6個(gè)月，采用糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，該量表涵蓋生理、心理、社會(huì)關(guān)系、治療4個(gè)維度，共27個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越好[10]。（5）干預(yù)過(guò)程中低血糖事件發(fā)生情況。即出現(xiàn)低血糖癥狀，且FBG水平檢測(cè)<3.3 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男26例，女16例，年齡36～59歲，平均（47.52±2.17）歲，病程1～5年，平均（3.41±0.72）年；對(duì)照組男24例，女18例，年齡36-59歲，平均（48.21±3.14）歲，病程1～6年，平均病程（3.56±0.85）年。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月血糖控制水平比較 入院時(shí)，兩組FPG、2 h PBG及HbA1c比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個(gè)月，兩組FPG、2 h PBG及HbA1c均低于入院時(shí)，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月負(fù)性情緒比較 入院時(shí)，兩組STAI中各分量表評(píng)分及BDI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個(gè)月，兩組STAI中各分量表評(píng)分及BDI評(píng)分均低于入院時(shí)，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月自我管理能力比較 入院時(shí)，兩組SDSCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個(gè)月，兩組SDSCA評(píng)分均高于入院時(shí)，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月血糖控制水平比較（±s）

表1 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月血糖控制水平比較（±s）

*與入院時(shí)比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月STAI與BDI評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月STAI與BDI評(píng)分比較[分，（±s）]

*與入院時(shí)比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月SDSCA評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月SDSCA評(píng)分比較[分，（±s）]

2.5 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月生活質(zhì)量比較 入院時(shí)，兩組DSQL中各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個(gè)月，兩組DSQL中各維度評(píng)分均低于入院時(shí)，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月DSQL評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組入院時(shí)與出院后6個(gè)月DSQL評(píng)分比較[分，（±s）]

*與入院時(shí)比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.6 兩組干預(yù)過(guò)程中低血糖事件發(fā)生情況比較 干預(yù)過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)2例低血糖事件，發(fā)生率為4.76%（2/42）；對(duì)照組出現(xiàn)8例低血糖事件，發(fā)生率為19.05%（8/42），觀察組低血糖事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.086，P=0.043）。

3 討論

DM是一種臨床上常見(jiàn)的機(jī)體糖代謝功能發(fā)生紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病，早期通常無(wú)明顯異常表現(xiàn)，患者本人無(wú)患病感，故多數(shù)T2DM患者在出現(xiàn)多飲、多食、多尿等明顯癥狀時(shí)就診[11]。由于T2DM患者的病情、生活環(huán)境等方面情況不同，治療方案也相應(yīng)存在差異。雖然胰島素對(duì)DM控制效果良好，但多數(shù)DM患者需長(zhǎng)期或者終身接受胰島素治療，患者出院后可能因忽視后續(xù)治療重要性而自行中斷治療，或因害怕疾病復(fù)發(fā)、胰島素的長(zhǎng)期使用等情況產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響恢復(fù)效果[12]?；诖?，臨床認(rèn)為DM的治療不僅僅是通過(guò)藥物，自我血糖監(jiān)測(cè)同樣是DM管理的重要手段之一。通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)不僅可及時(shí)了解患者血糖變化情況，從而有助于糾正其惡性飲食及不良的生活方式，且還可有助于醫(yī)師對(duì)治療方案的及時(shí)調(diào)整，幫助患者更好地了解自身疾病狀態(tài)，促進(jìn)其積極參與DM管理，按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)、及時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢，從而提高其治療的依從性。

相關(guān)研究顯示，現(xiàn)臨床門(mén)診DM患者僅23%可按醫(yī)囑進(jìn)行家庭血糖測(cè)定，究其根本可能是因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中大部分DM患者因血糖監(jiān)測(cè)費(fèi)用過(guò)高、自我血糖監(jiān)測(cè)技能教育缺乏、自我血糖監(jiān)測(cè)重要性認(rèn)知不足等原因致使對(duì)自我監(jiān)測(cè)的重視明顯不足，使血糖控制并不理想[13]。而奧馬哈系統(tǒng)是北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一，主要用以記錄和分析患者的臨床資料，包括4大領(lǐng)域，42個(gè)問(wèn)題分類，76個(gè)干預(yù)措施，從而簡(jiǎn)化護(hù)理工作，培養(yǎng)應(yīng)用護(hù)理程序，解決護(hù)理問(wèn)題的科學(xué)思維方式，開(kāi)展有效、連續(xù)、循征的護(hù)理實(shí)踐工作模式[14]。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上結(jié)合本院實(shí)際情況應(yīng)用改良性?shī)W馬哈系統(tǒng)對(duì)DM患者的收入、視力、認(rèn)知等進(jìn)行評(píng)估，分析患者對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)的管理能力，根據(jù)評(píng)估的問(wèn)題從健康教育、治療規(guī)程、個(gè)案護(hù)理、監(jiān)督4個(gè)方面選擇適合的干預(yù)措施，以此提高DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)管理能力及家屬的重視度。

耿鳳琴等[15]在T2DM患者負(fù)面情緒的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，存在59%的患者伴有一定抑郁狀態(tài)，且對(duì)其血糖代謝與病情轉(zhuǎn)歸均存在嚴(yán)重影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的血糖水平得到更為明顯的控制，且負(fù)性情緒同樣顯著降低，分析原因，可能是因?yàn)镈M長(zhǎng)期控制不佳，患者對(duì)疾病治療無(wú)望所帶來(lái)的消極情緒，又或是治療時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高昂、家庭不支持對(duì)其造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，且DM病程長(zhǎng)、變化復(fù)雜及對(duì)視網(wǎng)膜長(zhǎng)期的影響，多數(shù)患者治療后亦存在擔(dān)憂、恐懼等心理，進(jìn)而出現(xiàn)一定程度的負(fù)性情緒。抑郁情緒可促進(jìn)體內(nèi)皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)激素大量分泌，進(jìn)而促進(jìn)糖異生，升高血糖，有研究顯示，長(zhǎng)期抑郁狀態(tài)對(duì)“下丘腦-垂體-靶腺軸”產(chǎn)生一定刺激作用，進(jìn)而加快激素形成，最終導(dǎo)致血糖水平居高不下[16]。因此，奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)模式通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化病情分析，并將其社會(huì)心理問(wèn)題作為主要干預(yù)范疇，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，將有限的醫(yī)療資源著重分配于內(nèi)心沖突激烈、病情危重的患者，進(jìn)而有利于總體心理狀態(tài)的有效改善。該護(hù)理模式整體為一個(gè)循環(huán)，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念，幫助患者尋找心理支持及社會(huì)資源的同時(shí)，結(jié)合家屬及照顧者的有效行為，最大程度上給予患者正面影響，改善其負(fù)性情緒的同時(shí)，提高治療依從性，最終有利于其血糖水平的良好控制[17-19]。

隨著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，現(xiàn)臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)不再是單純輔助控制病情，還需重視患者康復(fù)過(guò)程中的生活質(zhì)量情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的自我管理能力及生活質(zhì)量得到顯著提高，且康復(fù)過(guò)程中低血糖事件發(fā)生率更低，分析原因，可能是因?yàn)楦牧夹詩(shī)W馬哈系統(tǒng)不僅考慮到DM患者的自身因素，給予針對(duì)性護(hù)理，通過(guò)提高健康知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等管理頻率，進(jìn)而直接提高患者的重視度及配合度，有利于自我管理能力的改善，提高其識(shí)別健康行為的能力，降低低血糖事件發(fā)生率。該模式較常規(guī)護(hù)理對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)水平存在更高要求，通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，一方面提供系統(tǒng)化護(hù)理措施，降低護(hù)理人員工作壓力，另一方面提高護(hù)理質(zhì)量，有利于患者病情的恢復(fù)，進(jìn)而全方位改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，改良性?shī)W馬哈系統(tǒng)可明顯改善DM患者的血糖水平，降低其負(fù)性情緒的同時(shí)提高自我管理能力，從而綜合性提高患者生活質(zhì)量，降低低血糖事件發(fā)生率，有利于病情轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣。