潘成明 張宇 曾釗宇 駱恒芳

ICU收治的是重癥患者，病情復雜，住院期間又會接受手術、氣管插管等侵入性操作的治療，在此期間防控發(fā)生院內感染是患者能否順利康復的重點。在院內感染中，鮑曼不動桿菌的分離率和耐藥率逐年升高，已成為重癥監(jiān)護病房院內感染的主要致病菌[1-3]。為了防止鮑曼不動桿菌院內感染的發(fā)生和流行，抑制其耐藥率的上升，指導臨床院感防控和合理用藥，現(xiàn)收集本院2017年1-6月ICU患者的病例資料進行回顧性分析，探討ICU患者發(fā)生鮑曼不動桿菌院內感染的危險因素和其耐藥性特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-6月本院ICU收治的967例患者的病例資料進行回顧性分析，將其中72例發(fā)生鮑曼不動桿菌院內感染的患者作為病例組，另選取72例未發(fā)生院內感染的患者作為對照組。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 回顧性查閱兩組病例資料，比較兩組入住ICU時間、白蛋白、昏迷[格拉斯哥昏迷評分（GCS）<8分）]、1個月內手術、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、使用激素、進行人工氣道/機械通氣、輸血史及留置尿管情況。

1.2.2 標本采集和細菌鑒定 采集患者痰液、尿液、血液、傷口分泌物、引流液等標本后及時送檢，細菌室按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行涂片、培養(yǎng)以及鑒定，同一患者相同部位培養(yǎng)出相同菌株，只記錄首次菌株。

1.2.3 細菌藥敏試驗 采用西門子全自動分析儀配套藥敏MIC法，部分藥敏按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會2012推薦的K-B紙片擴散法進行，質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；危險因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU鮑曼不動桿菌院內感染發(fā)生率及陽性標本檢出分布情況 本院967例ICU患者中有72例發(fā)生鮑曼不動桿菌院內感染，感染率為7.45%。72例陽性標本中痰液檢出率最高（80.6%），其次是尿液（9.7%）。見表1。

表1 陽性標本檢出分布情況

2.2 兩組一般資料比較及ICU鮑曼不動桿菌院內感染單因素分析 兩組性別、年齡、白蛋白<25 g/L、昏迷、1個月內手術、使用激素、輸血史及留置尿管人數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組入住ICU時間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露及進行人工氣道/機械通氣的人數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ICU鮑曼不動桿菌院內感染多因素分析 入住ICU時間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、進行人工氣道/機械通氣為ICU鮑曼不動桿菌院內感染的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

2.4 72株鮑曼不動桿菌藥敏結果 鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在70%以上外，對氨基糖苷類、青霉素類、大多數(shù)頭孢類、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在90%以上；對四環(huán)素類的替加環(huán)素耐藥率最低（2.78%），其次為米諾環(huán)素（16.67%）。見表4。

表2 兩組一般資料比較及ICU鮑曼不動桿菌院內感染單因素分析 例

表2（續(xù)）

表3 ICU鮑曼不動桿菌院內感染多因素分析

表4 72株鮑曼不動桿菌藥敏結果 例（%）

3 討論

鮑曼不動桿菌是條件致病菌，在自然界分布廣泛，正常人體口腔黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖道及醫(yī)院環(huán)境中均可檢測到鮑曼不動桿菌的存在，在機體抵抗力下降、免疫力缺損及抗生素的選擇壓力下，鮑曼不動桿菌極易優(yōu)勢生長，成為致病菌[4-6]。隨著抗生素的大量使用，近年來其分離率不斷上升，敏感率不斷下降，多重耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌的急劇增多[7-9]?；颊咭坏└腥觉U曼不動桿菌，可以選擇的有效抗生素種類很少，影響患者原發(fā)病的治療和預后，使患者病情更加嚴峻，康復更加困難，病死率增加，給臨床抗感染治療提出了嚴峻的挑戰(zhàn)[10-12]。因此，對鮑曼不動桿菌院內感染危險因素和耐藥情況的探討至關重要，通過有效干預患者的早期治療，減少鮑曼不動桿菌感染機會。

本研究顯示，本院ICU感染鮑曼不動桿菌患者分離的標本主要為痰液，占陽性標本的80.6%，說明鮑曼不動桿菌主要為下呼吸道感染，其原因可能為ICU患者病情危重，大部分患者需要機械通氣和氣道清理，導致患者下呼吸道感染率高于其他部位[13-15]。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在70%以上外，對氨基糖苷類、青霉素類、大多數(shù)頭孢類、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在90%以上，對米諾環(huán)素和替加環(huán)素耐藥率較低，臨床應結合藥敏結果，科學合理選擇鮑曼不動桿菌防治專家共識推薦的多聯(lián)抗生素，提高救治成功率。

本研究結果顯示，入住ICU時間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、進行人工氣道/機械通氣為ICU鮑曼不動桿菌院內感染的獨立危險因素（P<0.05）。入住時間長的患者病情危重，短時難以康復，隨著入住時間延長，患者免疫力、營養(yǎng)水平和活動能力等均出現(xiàn)不同程度的下降，增加了感染風險，且被動接觸醫(yī)務人員的時間延長也增加了患者院內感染的風險[16-18]；另外鮑曼不動桿菌是ICU院內感染的主要病源菌，病床、衣物、空氣、同病房其他患者等環(huán)境因素都可能成為傳染源，住院時間延長必然增加患者感染的風險[19]。ICU患者病情危重，需在藥敏結果前根據(jù)經驗使用多種聯(lián)合抗生素，加上細菌耐藥性的變遷，導致抗生素使用時間延長；廣譜抗生素的長期使用導致患者體內正常菌群失調，鮑曼不動桿菌等條件致病菌在抗生素的條件選擇下耐藥菌株優(yōu)勢生長，發(fā)生難以控制的嚴重感染[20]。ICU患者在接受人工氣道和機械通氣操作時可發(fā)生呼吸道黏膜與氣管受損，破壞了正常防御系統(tǒng)；口咽部定植的和外源性鮑曼不動桿菌容易隨插管等操作侵入下呼吸道而致??；另外呼吸機容易受到鮑曼不動桿菌定植污染，被污染的呼吸機成為患者交叉?zhèn)魅镜闹匾緩剑瑢е率褂煤粑鼨C的患者極易發(fā)生鮑曼不動桿菌感染。針對上述危險因素，應采取綜合措施，包括：（1）加強手衛(wèi)生的宣教和監(jiān)督執(zhí)行，嚴格執(zhí)行無菌操作；（2）加強環(huán)境隔離及嚴格床單物品消毒，積極有效治療降低患者住院時間；（3）對意識清楚可自主配合者盡可能行無創(chuàng)通氣，使用呼吸機患者盡早撤機，加強呼吸機管道消毒的監(jiān)督管理、增加更換管道次數(shù)等有效減低鮑曼不動桿菌的定植污染；（4）科學合理的使用抗生素等方面，減少本院ICU鮑曼不動桿菌院內感染。

綜上所述，本院ICU鮑曼不動桿菌院內感染率較高，且對多數(shù)藥物耐藥。入住ICU時間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、進行人工氣道/機械通氣為ICU鮑曼不動桿菌院內感染的獨立危險因素，早期干預相關危險因素有助于ICU患者鮑曼不動桿菌院內感染的防治。