李仁鵬

脛骨下段骨折是骨科較為常見的骨折類型，具有較高的發(fā)病率，主要指脛骨中下1/3處發(fā)生的骨折，發(fā)生原因主要是高能量損傷引起[1]。目前，針對脛骨遠段骨折，主要應(yīng)用髓內(nèi)釘與鎖定接骨板內(nèi)固定[2-3]。為探求脛骨中、下1/3骨折的兩種固定方式的臨床效果，筆者進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2019年10月本院收治的脛骨遠段骨折患者112例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前完善影像學(xué)檢查、結(jié)合臨床病史，確診為脛骨遠段骨折[4]；（2）均為閉合性骨折，傷處畸形腫脹、反?；顒?，足踝存在畸形外旋；（3）血液循環(huán)系統(tǒng)無障礙，肝、肺、腎等臟器功能正常；（4）足背處動脈搏動、血運良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究所涉及的手術(shù)治療方式存在禁忌者；（2）存在病理性骨折，合并膝踝關(guān)節(jié)脫位者。用信封法將患者分為對照組和研究組，每組56例。此研究患者及家屬均悉知且簽字，同時通過了本院倫理委員會審核。

1.2 方法 所有患者在入院后均完善相關(guān)檢查，特別要對脛骨全長進行正側(cè)位X線檢測，必要時行踝關(guān)節(jié)的CT掃描、三維重建[5-6]。對照組應(yīng)用髓內(nèi)釘治療，方法如下，椎管內(nèi)麻醉成功后，協(xié)助患者呈平臥位，將止血帶綁扎于大腿近段。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，患肢驅(qū)血后，止血帶充氣加壓50 kPa。在脛骨結(jié)節(jié)之上取約3 cm的切口，依層切開皮膚、筋膜及髕韌帶，分離并暴露結(jié)節(jié)上方的倒三角形小斜面，在斜面中央用開口器開口打通脛骨髓腔，依次用8、9、10號擴髓器插入擴大近折段髓腔。選擇合適粗細長短的髓內(nèi)釘安裝上瞄準(zhǔn)器，從開口處插入近折段。在助手協(xié)助下將脛骨骨折牽引復(fù)位，進而插進遠折段，直至髓內(nèi)釘尾略低于脛骨平臺。C臂透視，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，借助瞄準(zhǔn)器，在脛骨遠、近兩段各鎖入兩顆鎖釘。安裝尾帽后，逐層縫合切口[7-9]。研究組應(yīng)用鎖定接骨板治療，方法為椎管麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)大腿近段捆止血帶，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，患肢驅(qū)血后，止血帶充氣加壓50 kPa。在脛骨骨折近端3 cm左右，沿脛骨嵴外側(cè)0.5 cm向踝關(guān)節(jié)前緣作直切口，依層切開皮膚、筋膜，向外側(cè)分離脛前肌群，保護好骨膜，暴露骨折端和踝關(guān)節(jié)間隙。切口近端沿脛骨內(nèi)側(cè)面潛行剝離。把一合適長度的L型鎖定接骨板近段沿脛骨內(nèi)側(cè)面插入，以L板短臂平貼踝關(guān)節(jié)間隙為度。依次鉆孔，擰入合適鎖釘。在接骨板近端對應(yīng)的皮膚外作一2～3 cm切口，暴露最近端的兩孔，鉆孔擰入合適鎖釘。合并腓骨下段骨折者，常規(guī)用腓骨遠端鎖定板或Enders釘復(fù)位內(nèi)固定[10-13]。兩組術(shù)后不留置引流管，小腿加壓包扎，抬高。應(yīng)用抗生素、甘露醇、七葉皂苷等藥物；早期做踝泵運動及直腿抬高動作[14]。對照組1周后扶雙拐行走，研究組4周后扶雙拐行走[15]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組術(shù)中指標(biāo)，包括術(shù)中切口長度、透視時間、術(shù)中出血量。（2）觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膝關(guān)節(jié)疼痛、骨折不愈合、愈合延遲、踝關(guān)節(jié)疼痛。（3）采用K-AJFS對患者膝、踝關(guān)節(jié)功能進行評價，滿分100分，得分在60分以下表明患者的膝、踝關(guān)節(jié)功能對日常生活有影響。（4）比較兩組骨折愈合效果，應(yīng)用等級制評價：痊愈、良好、中等、較差。痊愈：骨折明顯愈合，步態(tài)、行走、活動正常，無成角畸形，患肢縮短≤5 mm，患肢旋轉(zhuǎn)角度≤5°；良好：骨折得到良好愈合，步態(tài)、關(guān)節(jié)活動正常，成角畸形≤5°，患肢旋轉(zhuǎn)角度為6°～10°，患肢縮短長度6～10 mm；中等：骨折愈合一般，關(guān)節(jié)活動稍有改善，患者跛行，成角畸形為10°～20°，患肢旋轉(zhuǎn)角度10°～20°，患肢縮短長度為11～20 mm；較差：骨折不愈合或延遲愈合，關(guān)節(jié)活動跟術(shù)前無異，跛行嚴(yán)重，成角畸形>20°，患肢縮短、旋轉(zhuǎn)明顯?？傆行?（痊愈例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組56例，其中男35例，女21例；年齡20～56歲，平均（38.6±2.1）歲；骨折原因：重物砸傷15例，扭傷14例，車禍致傷17例，高處墜落傷10例；骨折AO分型：A型9例，B型28例，C型19例。研究組56例，其中男33例，女23例；年齡21～56歲，平均（38.3±2.4）歲；骨折原因：重物砸傷16例，扭傷13例，車禍致傷16例，高處墜落傷11例；骨折AO分型：A型11例，B型26例，C型19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 研究組術(shù)中透視時間短于對照組，但術(shù)中切口長度和術(shù)中出血量略大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，低于對照組的28.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組手術(shù)前后K-AJFS評分比較 術(shù)前，兩組患者K-AJFS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后半年，研究組患者K-AJFS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組骨折愈合效果比較 研究組患者骨折愈合總有效率為89.3%，高于對照組73.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表3 兩組手術(shù)前后K-AJFS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后K-AJFS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組骨折愈合效果比較 例（%）

3 討論

相關(guān)臨床數(shù)據(jù)表明，脛骨骨折的發(fā)病率占全身骨折的15%左右，而脛骨遠段骨折病例中有5%左右呈粉碎性骨折，骨折不穩(wěn)定，復(fù)位、固定困難[16]。脛骨的形態(tài)呈類三棱柱形，其前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋。在脛骨干的兩端，有許多滋養(yǎng)血管進入骨內(nèi)，血供充足。但在脛骨干的中、下1/3內(nèi)完全沒有滋養(yǎng)孔，僅在上、中1/3交界處的后側(cè)有一滋養(yǎng)孔[17]。滋養(yǎng)動脈由此血管孔進入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔(dān)整個中、下1/3骨干的大部分血液供應(yīng)。脛骨干中、下1/3骨折后，自上而下的滋養(yǎng)動脈斷裂，遠折段喪失了大部分血供，僅保有來自骨外膜下小血管網(wǎng)的血供[18]。目前臨床針對脛骨遠段骨折，主要應(yīng)用髓內(nèi)釘與鎖定接骨板內(nèi)固定。髓內(nèi)釘為中心性固定方式，有微動，在中上段脛骨干骨折固定中確切可靠，可在骨折沒有愈合的情況下負重行走，提高了患者生活質(zhì)量。但髓內(nèi)釘置入中需要擴髓，會破壞髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)血管，影響骨折愈合[19]。而且因遠折段骨髓腔相對寬大，內(nèi)固定后不穩(wěn)定，增加了患者行走時的疼痛。鎖定接骨板固定為偏心性固定，具有動力加壓及斷段橋接兩種功能，沒有微動。此外，鎖定加壓接骨板能有效維持骨膜與接骨板的間距，防止骨外膜受壓，不影響脛骨血供[20]。但手術(shù)耗時較長，岀血較多，有發(fā)生皮膚壞死的風(fēng)險。因此，脛骨下段骨折的內(nèi)固定方式選擇，至關(guān)重要。

綜上所述，將鎖定接骨板應(yīng)用于脛骨遠段骨折的手術(shù)內(nèi)固定中，避免了髓內(nèi)釘固定的不穩(wěn)定性，顯著減少了骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，能促進膝踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得借鑒。