鄺志聰 許勁羽 關(guān)天雨 蔣亮 梁永豪 羅立典

腰椎間盤突出癥致馬尾神經(jīng)損傷在臨床較為少見，但是其會(huì)引發(fā)患者下肢肌肉一定程度癱瘓、直腸括約肌功能障礙等，如果沒有及時(shí)有效治療，患者較難恢復(fù)功能，造成患者預(yù)后較差[1]。促進(jìn)臨床治愈率的提升、病殘發(fā)生的減少，應(yīng)給予早期診斷與治療以充分重視[2]。本研究探討了腰椎間盤突出癥致馬尾神經(jīng)損傷治療中脊柱內(nèi)鏡的效果，旨在為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月-2020年1月本院收治的60例腰椎間盤突出癥致馬尾神經(jīng)損傷患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰背痛、鞍區(qū)麻木、排尿困難等臨床表現(xiàn)；（2）經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；（3）符合腰椎間盤突出癥致馬尾神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（4）伴或不伴下肢放射痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重軀體疾??；（2）合并腰椎感染；（3）合并骨代謝性疾??；（4）存在腰椎不穩(wěn)的情況。依據(jù)手術(shù)方法分為脊柱內(nèi)鏡組（采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)）和擴(kuò)大開窗組組（采用擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)），每組30例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）擴(kuò)大開窗組。對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉或硬膜外麻醉，幫助患者取俯臥位，將上下鄰近部分椎板切除，擴(kuò)大向中線，將棘突根部骨板、黃韌帶咬除，將棘上韌帶、棘間韌帶、對(duì)側(cè)椎板保留下來，向?qū)?cè)牽引硬膜，如果患者伴根管狹窄，則將部分上下關(guān)節(jié)突咬除，移動(dòng)神經(jīng)根1 cm，無張力。（2）脊柱內(nèi)鏡組。行局麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，按照椎間孔鏡側(cè)方椎間孔入路或后方椎板間入路行穿刺定位，C臂確認(rèn)責(zé)任階段，確認(rèn)后經(jīng)穿刺針將亞甲藍(lán)+歐乃派克混合液（1︰1）2 mL注入腰椎間隙，再次透視確認(rèn)，皮膚穿刺點(diǎn)行1 cm切口，置入擴(kuò)張管及建立工作通道，脊柱內(nèi)鏡下摘除突出髓核組織，對(duì)馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根壓迫進(jìn)行徹底減壓，對(duì)絮狀髓核進(jìn)行雙極射頻電凝消融，并對(duì)成形纖維環(huán)進(jìn)行灼燒，對(duì)神經(jīng)根、硬脊膜進(jìn)行探查松解，減壓后將內(nèi)鏡、工作套管退出。消毒后皮內(nèi)縫合，術(shù)畢。（3）術(shù)后處理。應(yīng)用1次抗生素對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防，術(shù)后臥床1 d，之后下床活動(dòng)，在腰圍保護(hù)下進(jìn)行。術(shù)后3周恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度。術(shù)后2周采用視覺模擬評(píng)分（VAS），總分0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈[4]。（2）術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生情況，包括硬膜損傷、腦脊液漏、術(shù)后血腫形成。（3）神經(jīng)功能分級(jí)（ASIA）。分別于術(shù)前、術(shù)后2周進(jìn)行分級(jí)。采用ASIA神經(jīng)功能分級(jí)，A級(jí)：完全性損傷，骶段S4、S5無任何感覺及運(yùn)動(dòng)功能保留；B級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下包括骶段S4、S5感覺功能存在，但無任何運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)；D級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)：正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。（4）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：術(shù)后2周患者無腰腿痛、馬鞍區(qū)及雙下肢麻木，具有基本正常的下肢功能、括約肌功能；良：術(shù)后2周患者基本無腰腿痛、雙下肢麻木，具有顯著較好的二便功能，但是仍有異常感，在極大程度上恢復(fù)了下肢肌力，具有基本正常的生活、工作；可：術(shù)后2周患者基本無腰腿痛，仍然有鞍區(qū)麻木，在一定程度上恢復(fù)了下肢肌力，仍然具有異常的步態(tài)或很難行走，能夠自理生活；差：術(shù)后2周患者的腰腿痛、鞍區(qū)麻木、括約肌功能、下肢肌力、行走均沒有好轉(zhuǎn)或惡化[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 脊柱內(nèi)鏡組男21例，女9例；年齡22～55歲，平均（38.2±6.5）歲；腰背痛病史9個(gè)月～6年，平均（3.3±1.0）年；馬尾神經(jīng)損傷病史6 h～6個(gè)月，平均（3.2±1.0）個(gè)月；突出部位：L2～33例，L3～44例，L4～510例，L5～S17例，L4～5和L5～S1雙間隙6例；臨床分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型4例，Ⅱa型5例，Ⅱb型4例，Ⅲ型10例；發(fā)病誘因：慢性發(fā)病12例，急性腰損傷11例，不合理治療7例；是否伴有下肢放射痛：是17例，否13例。擴(kuò)大開窗組男20例，女10例；年齡23～56歲，平均（39.1±6.4）歲；腰背痛病史8個(gè)月～6年，平均（3.1±1.0）年；馬尾神經(jīng)損傷病史5 h～6個(gè)月，平均（3.1±1.0）個(gè)月；突出部位：L2～34例，L3～45例，L4～511例，L5～S16例，L4～5和L5～S1雙間隙4例；臨床分型：Ⅰa型6例，Ⅰb型5例，Ⅱa型6例，Ⅱb型3例，Ⅲ型10例；發(fā)病誘因：慢性發(fā)病11例，急性腰損傷10例，不合理治療9例；是否伴有下肢放射痛：是19例，否11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 脊柱內(nèi)鏡組評(píng)分為（2.3±0.7）分，擴(kuò)大開窗組評(píng)分為（4.6±1.5）分，脊柱內(nèi)鏡組評(píng)分明顯低于擴(kuò)大開窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.303，P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 脊柱內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，擴(kuò)大開窗組為23.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.140，P<0.05），見表1。

2.4 兩組臨床療效比較 脊柱內(nèi)鏡組優(yōu)良率為96.7%，擴(kuò)大開窗組優(yōu)良率為70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.340，P<0.05），見表2。

2.5 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能分級(jí)情況比較 術(shù)前，兩組神經(jīng)功能分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，脊柱內(nèi)鏡組神經(jīng)功能分級(jí)情況優(yōu)于術(shù)前和擴(kuò)大開窗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；擴(kuò)大開窗組術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)情況與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

表3 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能分級(jí)情況比較 例（%）

3 討論

臨床普遍認(rèn)為，腰椎間盤突出癥致馬尾神經(jīng)損傷是絕對(duì)手術(shù)指征，患者預(yù)后受到手術(shù)時(shí)機(jī)的直接影響[6-7]?，F(xiàn)階段，臨床采用了經(jīng)后路全椎板或半椎板切除術(shù)、椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)等多種手術(shù)方式[8-10]。近年來，在腰椎退變性疾病的治療中，微創(chuàng)技術(shù)在日益普及的微創(chuàng)觀念、不斷進(jìn)步的微創(chuàng)技術(shù)的作用下，在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用，將獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)顯示了出來[11-13]。在腰椎間盤突出癥的治療中，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)已經(jīng)成為臨床采用的主流手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，脊柱內(nèi)鏡組的VAS評(píng)分顯著低于擴(kuò)大開窗組（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，脊柱內(nèi)鏡組為3.3%，擴(kuò)大開窗組為23.3%，前者顯著低于后者（P<0.05）。在優(yōu)良率方面，脊柱內(nèi)鏡組為96.7%，高于擴(kuò)大開窗組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，脊柱內(nèi)鏡組神經(jīng)功能分級(jí)情況優(yōu)于術(shù)前和擴(kuò)大開窗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在腰椎間盤突出癥致馬尾神經(jīng)損傷的治療中，脊柱內(nèi)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，能夠?qū)⒒颊咄怀龅淖甸g盤組織摘除，臨床療效較理想，具有較高的可行性[14-16]。本研究和上述研究結(jié)果一致，說明脊柱內(nèi)鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛較輕、并發(fā)癥少。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥致馬尾神經(jīng)損傷的治療中，脊柱內(nèi)鏡的短期臨床療效較擴(kuò)大開窗法更好，更有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。