方蘅英，霍建珊，朱英華，趙 立，彭仕東

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東510630）

神經(jīng)源性膀胱由神經(jīng)系統(tǒng)病變所導(dǎo)致，以膀胱和（或）尿道功能失常為基礎(chǔ)，病人不僅會(huì)出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等下尿路癥狀，也會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[1]，其中腎盂腎炎、腎積水、膀胱輸尿管返流等上尿路并發(fā)癥是導(dǎo)致病人腎衰竭，甚至死亡的主要原因[2?3]。早期識(shí)別上尿路損害危險(xiǎn)人群并積極干預(yù)對(duì)于預(yù)防上尿路損害、保護(hù)上尿路功能至關(guān)重要。然而神經(jīng)源性上尿路損害的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，臨床上缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，其預(yù)防方案既缺乏權(quán)威指南也缺乏高質(zhì)量的實(shí)證研究證據(jù)。因此，本研究建立了從早期危險(xiǎn)人群識(shí)別到分級(jí)干預(yù)的神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式，并進(jìn)行臨床應(yīng)用，旨在為有效管理神經(jīng)源性膀胱病人、預(yù)防上尿路損害提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年—2016 年某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)科神經(jīng)源性膀胱病人為對(duì)照組，選取2017 年—2018 年某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)科神經(jīng)源性膀胱病人為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為神經(jīng)源性膀胱，疾病診斷碼為N31.901；②年齡>14 歲；③病人知情同意、自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能定期進(jìn)行復(fù)診；②已合并上尿路損害；③合并嚴(yán)重臟器功能受損；④各種隨訪資料或檢查結(jié)果不完整。對(duì)照組共納入病人74例，年齡（45.15±14.55）歲；男47 例（63.5%），女27 例（36.5%）；脊髓損傷34 例（45.9%），椎間盤突出6 例（8.1%），顱 腦 損 傷2 例（2.7%），其 他 疾 病32 例（43.2%）。試驗(yàn)組共納入病人77 例，年齡（48.19±18.60）歲；男52 例（67.5%），女25 例（32.5%）；脊髓損傷44 例（57.1%），顱腦損傷3 例（3.9%），椎間盤突出2例（2.6%），其他疾病28 例（36.4%）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 按神經(jīng)源性膀胱護(hù)理常規(guī)進(jìn)行管理，內(nèi)容包括：①根據(jù)排尿情況及飲水日記評(píng)估病人膀胱功能；②遵醫(yī)囑給予留置尿管或清潔間歇導(dǎo)尿；③指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能鍛煉；④給予相關(guān)健康教育。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式進(jìn)行管理。

1.2.2.1 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式構(gòu)建的理論基礎(chǔ) 疾病三級(jí)預(yù)防理論指出一級(jí)預(yù)防是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病因素（或危險(xiǎn)因素）采取措施，也是預(yù)防和消滅疾病的根本措施。本研究從疾病一級(jí)預(yù)防角度出發(fā)，一方面探討神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生的危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別上尿路損害危險(xiǎn)人群；另一方面針對(duì)識(shí)別出來的危險(xiǎn)人群，采取干預(yù)措施，預(yù)防上尿路損害的發(fā)生。以此為理論基礎(chǔ)構(gòu)建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

1.2.2.2 組建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì) 成立以康復(fù)?？谱o(hù)士、醫(yī)師、治療師、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生為成員的神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)。康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制定神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理流程、制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研發(fā)計(jì)劃、組織相關(guān)培訓(xùn)；醫(yī)師負(fù)責(zé)病人神經(jīng)及膀胱功能評(píng)估；治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；責(zé)任組長負(fù)責(zé)分級(jí)預(yù)防干預(yù)方案的實(shí)施及其質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研發(fā)階段的資料收集及分級(jí)預(yù)防干預(yù)方案的實(shí)施；研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和閱讀、組織專家咨詢。

1.2.2.3 研制神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 在充分進(jìn)行文獻(xiàn)[4?12]回顧的基礎(chǔ)上，解析出神經(jīng)源性上尿路損害的發(fā)生機(jī)制，發(fā)現(xiàn)影響神經(jīng)源性膀胱病人上尿路損害發(fā)生的主要環(huán)節(jié)包括排尿反射相關(guān)神經(jīng)支配受損、壁間輸尿管平滑肌細(xì)胞破壞、細(xì)菌感染侵襲輸尿管間質(zhì)細(xì)胞、壁間輸尿管長度或長度/直徑比減少。將以上4 個(gè)環(huán)節(jié)作為確定研究變量的依據(jù)，從3 所三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)科回顧性收集112 例神經(jīng)源性膀胱病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、尿動(dòng)力學(xué)和泌尿系影像學(xué)資料，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法，篩選出神經(jīng)源性上尿路損害危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警決策樹模型，形成上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[13]。該工具包括4 個(gè)變量：性別、尿道功能、最大腹壓、最大膀胱內(nèi)壓。根據(jù)病人實(shí)際情況和尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)4 個(gè)變量進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)尿道功能正常、最大腹壓>14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，同時(shí)為女性或最大膀胱內(nèi)壓≤89 cmH2O 時(shí)，病人處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，否則為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。從3 所三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)科選取21 例神經(jīng)源性膀胱病人，應(yīng)用該評(píng)估工具進(jìn)行初步驗(yàn)證，結(jié)果顯示其靈敏度為88.9%，特異度75.0%，陽性預(yù)測率72.7%，陰性預(yù)測率90.0%，約登指數(shù)為0.639，表明可以采用該評(píng)估工具進(jìn)行神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)人群的早期識(shí)別。

1.2.2.4 制定神經(jīng)源性上尿路損害預(yù)防干預(yù)方案 研究顯示：除藥物治療和手術(shù)治療外，保守治療對(duì)于治療神經(jīng)源性膀胱及預(yù)防繼發(fā)性上尿路損害也有良好效果[14]，因此，本研究立足于非藥物、非手術(shù)治療方法對(duì)高危病人進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。采用Fulbrook & Mooney 七步法制定神經(jīng)源性上尿路損害集束化預(yù)防方案。①確定主題：將預(yù)防神經(jīng)源性上尿路損害確定為主題；②確定具體問題：根據(jù)神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機(jī)制及所建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，確定以降低膀胱內(nèi)壓力、預(yù)防泌尿系感染、改善排尿相關(guān)神經(jīng)肌肉功能為具體問題；③文獻(xiàn)檢索：從中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、EMbase、SCI、CINAHL、National Guideline Clearinghouse、the Cochrane Library 數(shù) 據(jù) 庫 檢 索 文 獻(xiàn)521 篇；④篩選文獻(xiàn)：按照文獻(xiàn)證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入11 篇文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)分類及證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)：根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)；⑥刪除低等級(jí)證據(jù)：刪除質(zhì)量等級(jí)為極低和低等級(jí)、推薦級(jí)別為B 級(jí)的證據(jù)；⑦形成集束：提取質(zhì)量等級(jí)為中級(jí)、推薦級(jí)別為A 級(jí)的證據(jù)，形成包含清潔間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、低頻脈沖經(jīng)皮神經(jīng)電刺激3個(gè)元素的預(yù)防集束[15]。

1.2.2.5 形成神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式 以一級(jí)預(yù)防為理論基礎(chǔ)，結(jié)合神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和集束化預(yù)防方案，形成包含風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、護(hù)理方案3 類元素的神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式，見圖1。在該模式中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和集束化預(yù)防方案是核心元素，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以識(shí)別兩種風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，不同護(hù)理方案對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)病人都有正性作用；兩種風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)可以互相轉(zhuǎn)換，當(dāng)集束化預(yù)防方案起效時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)病人可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)病人，而低風(fēng)險(xiǎn)病人沒有得到有效管理時(shí)也會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦唢L(fēng)險(xiǎn)病人。

圖1 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式

1.2.2.6 制定上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化流程并組織培訓(xùn) 根據(jù)神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式制定標(biāo)準(zhǔn)化流程：在神經(jīng)源性膀胱病人入院時(shí)或確診為神經(jīng)源性膀胱時(shí)，責(zé)任組長或責(zé)任護(hù)士采用神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷病人所處風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)）；針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)采取不同護(hù)理方案進(jìn)行分級(jí)干預(yù)，給予低風(fēng)險(xiǎn)病人神經(jīng)源性膀胱常規(guī)護(hù)理及疾病健康教育，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行集束化預(yù)防，并定期監(jiān)測和督促干預(yù)措施執(zhí)行情況；定期進(jìn)行上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案。同時(shí)制定神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用指引、集束化預(yù)防方案實(shí)施步驟和標(biāo)準(zhǔn)，見表1。為保證該管理模式的執(zhí)行質(zhì)量，組織團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用指引、集束化預(yù)防方案實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)并考核，合格后正式實(shí)施。

表1 神經(jīng)源性膀胱上尿路損害標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防方案

1.3 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)后6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪觀察病人上尿路損害發(fā)生情況，排尿期膀胱尿道造影、影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查或泌尿道影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有返流或輸尿管、腎盂、腎盞擴(kuò)張或迂曲或腎盂積水積液，均視為合并上尿路損害[16?17]。比較試驗(yàn)組高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)病人上尿路損害發(fā)生率及兩組病人干預(yù)后上尿路損害發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)病人上尿路損害發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組77 例病人中，高風(fēng)險(xiǎn)病人為51 例（66.2%），低風(fēng)險(xiǎn)病人為26 例（33.8%），干預(yù)后6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月試驗(yàn)組高風(fēng)險(xiǎn)病人上尿路損害共發(fā)生8 例（15.7%），低風(fēng)險(xiǎn)病人上尿路損害共發(fā)生4例（15.4%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組病人干預(yù)后上尿路損害發(fā)生率比較 試驗(yàn)組共77 例病人，對(duì)照組共74 例病人，干預(yù)后6 個(gè)月、9個(gè)月、12 個(gè)月試驗(yàn)組病人上尿路損害共發(fā)生12 例（15.6%），對(duì)照組病人上尿路損害共發(fā)生23例（31.1%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.089，P<0.05）。

3 討論

3.1 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式構(gòu)建理論依據(jù)充分，過程科學(xué)合理 根據(jù)疾病的三級(jí)預(yù)防理論，預(yù)防神經(jīng)源性上尿路損害可以從三方面著手，一是針對(duì)影響上尿路損害發(fā)生的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施，二是早期發(fā)現(xiàn)上尿路損害，進(jìn)行早期診斷和早期治療，三是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的上尿路損害進(jìn)行治療，防止進(jìn)一步惡化。本研究立足于一級(jí)預(yù)防，關(guān)注神經(jīng)源性上尿路損害尚缺乏科學(xué)、有效的臨床預(yù)測方法及預(yù)防方案的現(xiàn)狀，一方面結(jié)合神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機(jī)制，對(duì)臨床資料進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，篩選神經(jīng)源性上尿路損害危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型；另一方面結(jié)合以循證為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理理論，采用Fulbrook & Mooney 七步法制定神經(jīng)源性上尿路損害集束化預(yù)防方案，從多技術(shù)、多層面構(gòu)建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式，具有充分的理論和技術(shù)依據(jù)。

3.2 神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式內(nèi)容符合臨床需求，應(yīng)用效果良好 神經(jīng)源性膀胱病人往往病程較長，在長期治療和護(hù)理過程中，如何管理病人、有效預(yù)防上尿路損害等并發(fā)癥，對(duì)于提高病人生存質(zhì)量、改善預(yù)后具有積極意義。本研究結(jié)合神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和集束化預(yù)防方案，構(gòu)建神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式，適應(yīng)病人需求，為臨床管理病人、有效預(yù)防上尿路損害提供新型護(hù)理模式。在該模式下，對(duì)所有神經(jīng)源性膀胱病人采用上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)者給予神經(jīng)源性膀胱常規(guī)護(hù)理，高風(fēng)險(xiǎn)者采取神經(jīng)源性上尿路損害集束化預(yù)防方案進(jìn)行護(hù)理。實(shí)踐中，試驗(yàn)組有66.2%的病人被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，33.8%的病人被評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)，其中，高風(fēng)險(xiǎn)病人發(fā)生上尿路損害為8 例，低風(fēng)險(xiǎn)病人發(fā)生上尿路損害為4 例，高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)病人上尿路損害發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,說明在集束化預(yù)防方案干預(yù)下，高風(fēng)險(xiǎn)病人未出現(xiàn)高上尿路損害發(fā)生率的現(xiàn)象；干預(yù)后，試驗(yàn)組病人神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說明神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用效果較好。

3.3 本研究的不足之處及展望 目前，疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測主要是通過分析影響疾病的危險(xiǎn)因素來實(shí)現(xiàn)，研究過程中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，其形成受神經(jīng)學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、細(xì)胞分子學(xué)等多因素、多層次影響，且尚有問題未明確或未達(dá)成共識(shí)。在神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機(jī)制未明的情況下，上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性將受到影響。因此，積極開展神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)病機(jī)制的研究對(duì)有效預(yù)防和管理上尿路損害具有非常重要的意義。同時(shí)，由于部分病例后期才進(jìn)入實(shí)踐應(yīng)用，隨訪時(shí)間不長，可能導(dǎo)致研究中上尿路損害發(fā)生率低于實(shí)際發(fā)生率。此外，保證預(yù)防方案依從性作為影響護(hù)理效果的重要因素之一也是研究難點(diǎn)，故如將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式結(jié)合起來建立防控云平臺(tái)，對(duì)提高病人依從性、改善疾病管理效果將具有積極意義。

4 小結(jié)

本研究針對(duì)神經(jīng)源性上尿路損害尚缺乏科學(xué)、有效的臨床預(yù)測方法及預(yù)防方案這一臨床問題，構(gòu)建了神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理模式，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別上尿路損害危險(xiǎn)人群，并幫助高危人群進(jìn)行集束化預(yù)防，為臨床有效管理神經(jīng)源性膀胱病人、預(yù)防上尿路損害提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。今后可在神經(jīng)源性上尿路損害發(fā)生機(jī)制和預(yù)防干預(yù)方面開展更多深入研究，并運(yùn)用信息技術(shù)進(jìn)一步開展神經(jīng)源性上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐。