余溯源，劉延錦，郭麗娜，趙 杰，李礪鋒

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450052）

跌倒是腦卒中病人常發(fā)生的安全事件之一，有報(bào)道顯示：腦卒中病人在急性期跌倒發(fā)生率為3.8%～22.0%，每例病人每年發(fā)生跌倒的次數(shù)為2.2～4.9次[1]。跌倒往往會(huì)使病人發(fā)生多種損傷，不僅會(huì)使病人術(shù)后恢復(fù)受阻、自身獨(dú)立性受到影響、生活質(zhì)量下降，而且會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)恐懼跌倒(fear of falling，F(xiàn)OF)心理[2]。已有研究顯示：FOF 普遍存在于65 歲以上老年人中[3]，國外腦卒中病人FOF 發(fā)生率為12%～92%[4?5]，而 我 國 腦 卒 中 病 人FOF 發(fā) 生 率 為39.4%[6]。運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery therapy，MIT) 憑借其操作簡(jiǎn)單、不依靠特殊設(shè)備、效果較好[7]、能夠遠(yuǎn)距離操作[8?9]的優(yōu)勢(shì)，在近些年來逐漸被運(yùn)用到腦卒中病人早期康復(fù)訓(xùn)練中[10]。目前，我國學(xué)者對(duì)于腦卒中病人的MIT 研 究 集 中 于 其 康 復(fù) 效 果 的 研 究[11?13]，遠(yuǎn) 程MIT 訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)腦卒中病人FOF 的影響研究較少。本研究以老年缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象，就遠(yuǎn)程MIT 訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)該類病人FOF 的影響進(jìn)行研究，旨在為以后腦卒中病人的遠(yuǎn)程康復(fù)實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年9 月—2018 年4 月我院神經(jīng)內(nèi)科老年缺血性腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病的缺血性腦卒中病人，且病程<2周；②年齡≥60 歲；③發(fā)生FOF[14]；④運(yùn)動(dòng)覺和視覺想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)[15]測(cè)試正常(>25 分)；⑤生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚，具有一定的讀寫和理解能力；⑥家中能夠上網(wǎng)；⑦無明顯認(rèn)知障礙；⑧自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini?Mental State Examination，MMSE)評(píng)分<27 分；②長(zhǎng)期臥床；③合并嚴(yán)重聽力障礙等疾??；④合并嚴(yán)重的身體疾患導(dǎo)致活動(dòng)受限；⑤已參與其他同類研究或者接受同類項(xiàng)目教育。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較公式計(jì)算所需樣本含量，加之10%～15%的樣本流失，最終確定預(yù)期納入的樣本量為110 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組55 例。研究過程中，干預(yù)組因病人依從性較差剔除2 例，對(duì)照組因病人自動(dòng)退出導(dǎo)致脫落3 例，最終完成研究病人105 例，其中，干預(yù)組53 例，對(duì)照組52 例。兩組病人一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料及跌倒情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1～表3。本研究已獲得所屬單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般人口學(xué)資料

表2 兩組病人疾病相關(guān)資料

表3 兩組病人跌倒情況 單位：例

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 病人接受腦卒中常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并發(fā)放《腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)》，給予病人腦卒中常規(guī)出院指導(dǎo)。于病人干預(yù)后第4 周、第8 周、第12 周以電話形式進(jìn)行隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上，接受遠(yuǎn)程MIT訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理咨詢師、專業(yè)康復(fù)治療師和?？谱o(hù)士。

1.2.2.2 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象能力評(píng)估 采用KVIQ 對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.3 給予病人MIT 知識(shí)宣教 對(duì)病人進(jìn)行MIT相關(guān)知識(shí)宣教，向病人及家屬詳細(xì)講解實(shí)施MIT 的優(yōu)點(diǎn)、意義以及注意事項(xiàng)，根據(jù)病人特征采用針對(duì)性的講解方法，以便于病人理解與實(shí)施；囑病人或其家屬在網(wǎng)上填寫病人MIT 記錄表，將記錄表填寫目的與方法詳細(xì)告知病人及其家屬。

1.2.2.4 對(duì)病人進(jìn)行MIT 訓(xùn)練指導(dǎo) 干預(yù)前由?？谱o(hù)士講解并示范MIT 中所涉及動(dòng)作，在病人用健側(cè)肢體正確完成MIT 中所要求動(dòng)作后方可正式開始MIT訓(xùn)練。病人跟隨MIT 指導(dǎo)語[10,16]進(jìn)行MIT 訓(xùn)練。①引導(dǎo)語(2 min)：使病人放松心情，進(jìn)入想象狀態(tài)。②MIT 訓(xùn)練（10～15 min)：主要包括起立坐下、單腿站立及原地踏步、蹲下?lián)焓皷|西并起立轉(zhuǎn)圈、上樓梯、下樓梯5 個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)想象2 次，強(qiáng)調(diào)病人利用身體的全部感覺，并提醒病人在訓(xùn)練期間不能出現(xiàn)真正的肢體運(yùn)動(dòng)。③結(jié)束語(2 min)：病人重新將注意力集中于自己身體及所處環(huán)境，睜開眼睛。每次治療約為15～20 min，每周5 次。若病人出院后對(duì)MIT 有任何疑問可通過移動(dòng)設(shè)備遠(yuǎn)程聯(lián)系研究小組成員。

1.2.2.5 給予病人院外遠(yuǎn)程指導(dǎo) 包括微信、面對(duì)面視頻隨訪和語音督導(dǎo)3 種方式。①微信：通過微信及朋友圈定期推送FOF 相關(guān)知識(shí)，幫助腦卒中病人正確認(rèn)識(shí)FOF。②面對(duì)面視頻隨訪：在干預(yù)第4 周、第8周、第12 周，通過微信等的視頻功能以面對(duì)面視頻形式對(duì)病人進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間10～15 min。③語音督導(dǎo)：為督促病人按照計(jì)劃進(jìn)行MIT 訓(xùn)練，在干預(yù)第2周、第6 周、第10 周以電話或語音形式對(duì)病人進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①跌倒效能：采用郝燕萍等[17]在2007年修訂的中文版修正版跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale，MFES)測(cè)量老年腦卒中病人跌倒效能，共包括14 個(gè)條目，以0～10 分對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 分表示沒有信心，10 分則表示信心十足。將14 個(gè)條目的所有得分進(jìn)行累計(jì)，累計(jì)分?jǐn)?shù)越低表明受試者跌倒效能越低或信心越不足，說明其FOF 程度越高。該中文版量表Cronbach's α 系數(shù)為0.977。②平衡力：采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)測(cè)量老年腦卒中病人平衡力。BBS 由14 個(gè)條目組成，以0～4 分對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～56 分，受試者最終分?jǐn)?shù)越高表明其平衡功能越強(qiáng)。甕長(zhǎng)水等[18]于2007 在我國人群中對(duì)BBS 進(jìn)行測(cè)試，其Cronbach's α 系數(shù)為0.864。③移動(dòng)能力：采用計(jì)時(shí)起立?行走測(cè)試(time up and go test，TUGT)記錄受試者從扶手座椅上站起并向前步行3 m 再轉(zhuǎn)身折回并坐下的時(shí)間，以測(cè)定受試者的移動(dòng)能力，目前該方法已廣泛應(yīng)用于老年腦卒中病人[19]。④生活活動(dòng)能力[20]：采用改良Barthel 指數(shù)量表(Modi?fied Barthel Index，MBI)對(duì)受試者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。MBI 共包括10 個(gè)方面內(nèi)容，總分0～100分，受試者最終分?jǐn)?shù)越高表明其日常生活活動(dòng)能力越好。

1.4 資料收集方法 對(duì)參與調(diào)查的研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一授課培訓(xùn)，確保調(diào)查數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。一般資料在干預(yù)前由病人自行填寫，MFES、MBI 在干預(yù)前和干預(yù)12 周由病人自行填寫，因疾病等原因不能自行填寫的病人由研究小組成員通過病人口述，當(dāng)面代為填寫。BBS 及TUGT 在干預(yù)前和干預(yù)12 周由研究小組成員依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行客觀評(píng)估。病人需在干預(yù)12 周后進(jìn)行門診回訪時(shí)提供數(shù)據(jù)，如不能回訪則通過QQ 或微信視頻功能進(jìn)行“面對(duì)面”填寫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS STATISTICS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的定量資料采用兩樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后MFES 得分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后MFES得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后MFES得分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 52干預(yù)前73.75±14.41 72.58±12.71 0.444 0.658 P t 值-114.739-31.156 0.000 0.000干預(yù)后93.85±14.00 85.13±12.55 3.357 0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后BBS 得分比較（見表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后BBS得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后BBS得分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 52干預(yù)前36.02±10.47 35.23±9.01 0.413 0.680干預(yù)后42.11±8.86 37.37±8.74 2.765 0.007 P t 值-20.054-9.639 0.000 0.000

2.3 兩組病人干預(yù)前后TUGT 時(shí)間比較（見表6）

表6 兩組病人干預(yù)前后TUGT 時(shí)間比較（±s） 單位：s

表6 兩組病人干預(yù)前后TUGT 時(shí)間比較（±s） 單位：s

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 52干預(yù)前17.31±4.01 18.15±4.55-1.006 0.317干預(yù)后16.75±4.10 17.42±4.60-0.793 0.429 t 值17.945 19.250 P 0.000 0.000

2.4 兩組病人干預(yù)前后MBI 得分比較（見表7）

表7 兩組病人干預(yù)前后MBI得分比較（±s） 單位：分

表7 兩組病人干預(yù)前后MBI得分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 52干預(yù)前73.40±9.98 73.17±10.10 0.115 0.909干預(yù)后87.08±9.17 83.17±10.29 2.052 0.043 t 值-31.876-27.527 P 0.000 0.000

3 討論

本研究中干預(yù)組病人在干預(yù)前后MFSE、BBS 和MBI 得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明遠(yuǎn)程MIT 訓(xùn)練指導(dǎo)有利于提高老年缺血性腦卒中病人的跌倒自我效能水平，增強(qiáng)病人自信心，提高病人平衡能力，降低病人FOF 程度，提升病人生活活動(dòng)能力，與曹慧芳等[16,21]對(duì)腦卒中病人實(shí)施MIT 所得結(jié)果相似。運(yùn)動(dòng)是腦海中先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)意念，而后通過興奮突觸傳遞至肢體。腦卒中病人身體功能存在一定障礙，但其腦海中的“運(yùn)動(dòng)流程圖”可能仍舊保存完整或存留部分[22]。對(duì)腦卒中病人實(shí)施MIT 訓(xùn)練可以反復(fù)強(qiáng)化病人腦海中的運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)其感覺信息輸入[23]。同時(shí)，由于MIT 與真實(shí)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元通路相同，其對(duì)大腦的刺激區(qū)域相似[24]，通過MIT 對(duì)大腦中已存在的運(yùn)動(dòng)流程圖進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，也有利于提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)能力，最終達(dá)到與真實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相似的效果。由于MIT 訓(xùn)練并不需要將運(yùn)動(dòng)付諸實(shí)踐，故其有利于病人克服FOF 心理，提高病人訓(xùn)練積極性和依從性，提高病人跌倒效能。有研究結(jié)果表明，平衡能力能夠影響病人的FOF 心理[25?26]，若病人存在平衡障礙，其FOF程度也會(huì)明顯增加[27?28]。病人平衡能力提升后，其行走或運(yùn)動(dòng)的焦慮緊張心理會(huì)得到一定程度緩解，行動(dòng)信心亦會(huì)提升，病人FOF 的程度減輕。

本研究顯示：與干預(yù)前相比，干預(yù)組和對(duì)照組病人干預(yù)后移動(dòng)能力均有所提高（P<0.05），但干預(yù)組干預(yù)后移動(dòng)能力與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.429），說明與常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及護(hù)理相比，實(shí)施遠(yuǎn)程MIT 訓(xùn)練指導(dǎo)后病人移動(dòng)能力改善效果不明顯，與Ietswaart 等[29]對(duì)39 例腦卒中病人實(shí)施4 周MIT 訓(xùn)練后的研究結(jié)果一致。原因可能是移動(dòng)能力會(huì)受主觀情緒或其他客觀因素干擾，對(duì)病人實(shí)施MIT 訓(xùn)練后，病人僅僅是大腦在運(yùn)動(dòng)，肢體并未付諸行動(dòng)，可能導(dǎo)致干預(yù)效果受到影響。

目前我國病人照護(hù)者主要還是以家屬為主，家屬照護(hù)相關(guān)康復(fù)、護(hù)理及心理知識(shí)缺乏使病人在家中很難得到科學(xué)、規(guī)范的照護(hù)及康復(fù)訓(xùn)練[30]，而長(zhǎng)期存在的照護(hù)壓力也可導(dǎo)致病人家屬身心俱疲。遠(yuǎn)程MIT 訓(xùn)練指導(dǎo)有利于克服衛(wèi)生保健提供者與病人之間距離和時(shí)間的限制，為腦卒中病人及其家屬提供更人性化的康復(fù)護(hù)理服務(wù)以及長(zhǎng)期的健康指導(dǎo)及支持，減少病人家屬負(fù)擔(dān)及社會(huì)醫(yī)療成本[31]。MIT 作為一種簡(jiǎn)單、有效的自我康復(fù)管理方法，費(fèi)用較低且較為安全，其實(shí)施過程可不受康復(fù)師有無、康復(fù)時(shí)間、地點(diǎn)以及家庭經(jīng)濟(jì)條件等約束，有利于提高腦卒中病人的居家康復(fù)效果。