張麗峰 羅 威 李勝華 劉 艷 沈彩琴 楊立新

由分娩引起的劇烈疼痛可導(dǎo)致一系列不良后果發(fā)生。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，不影響產(chǎn)程，無(wú)需改變分娩方式，不增加產(chǎn)后出血，對(duì)母嬰無(wú)不良影響［1-2］，是國(guó)內(nèi)外專家一致推薦的分娩鎮(zhèn)痛方法之一［3-4］。由于我國(guó)麻醉科醫(yī)師人手不足，分娩鎮(zhèn)痛的開展并不盡如人意。2018年的調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)7個(gè)區(qū)域42家婦產(chǎn)?？漆t(yī)院在過(guò)去3年開展分娩鎮(zhèn)痛的比例為1.02%～30.77%［5］；《上海市分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀調(diào)查》［6］結(jié)果顯示，2017年上海市產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛率為37.22%。周淑珍等［7］的研究結(jié)果顯示，在分娩期間疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）得分＞7分的產(chǎn)婦比例為89%。因此，應(yīng)用信息化分娩鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)為產(chǎn)婦提供安全、優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛服務(wù)顯得尤為重要。通過(guò)該系統(tǒng)將產(chǎn)婦的生命體征、分娩鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行狀態(tài)、胎兒心率的變化等信息實(shí)時(shí)傳送至監(jiān)控中心，麻醉科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士和助產(chǎn)士可及時(shí)了解產(chǎn)婦的心電監(jiān)護(hù)情況、疼痛程度、胎心監(jiān)護(hù)情況及其變化趨勢(shì)等，經(jīng)過(guò)評(píng)估后給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，有助于提高分娩鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討信息化技術(shù)支撐多學(xué)科協(xié)作分娩鎮(zhèn)痛管理模式的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇在上海市嘉定區(qū)婦幼保健院行鎮(zhèn)痛分娩的360例產(chǎn)婦開展前瞻性隊(duì)列研究。將2018年1-6月間分娩的產(chǎn)婦納入對(duì)照組；2018年8月醫(yī)院完成產(chǎn)房信息化建設(shè)，將2018年9月-2019年3月間分娩的產(chǎn)婦納入試驗(yàn)組；每組180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～35歲、BMI 22～28 kg／m2、ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、單胎頭位、孕齡37～42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)阻滯禁忌證（如凝血功能障礙、椎管內(nèi)疾病等）和經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估無(wú)法經(jīng)陰道試產(chǎn)（如前置胎盤、頭盆不稱等）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［2018倫審第（5）號(hào)］，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 兩組產(chǎn)婦在分娩期間均常規(guī)建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖和胎心率（FHR），在臨產(chǎn)（出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮頸管消失）且產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛時(shí)行硬膜外鎮(zhèn)痛。選擇L3至L4椎間隙行穿刺置管，硬膜外腔導(dǎo)管留置深度為3～5 cm，回抽無(wú)腦脊液、血液后給予1.5%利多卡因（含1∶20萬(wàn)腎上腺素）3 m L作為試驗(yàn)劑量，觀察5 min，確認(rèn)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局部麻醉藥毒性表現(xiàn)后，連接鎮(zhèn)痛泵，采用程序化間斷硬膜外給藥（PIEB）復(fù)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）模式。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為0.075%羅哌卡因＋0.5μg／m L舒芬太尼。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：脈沖劑量為8 mL／次，脈沖給藥速度為300 m L／h，脈沖間隔時(shí)間為1 h，背景劑量為2 m L／h；自控劑量為4 mL／次，鎖定時(shí)間為15 min，極限劑量為18 mL／h。產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程結(jié)束且無(wú)產(chǎn)科操作后停止給藥。

1.2.2 胎心監(jiān)護(hù)及其處理 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring，EFM），采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦的三級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)［8］：第Ⅰ類為正常EFM圖形，無(wú)需特殊干預(yù)；第Ⅲ類為異常EFM圖形，需立即進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，如果宮內(nèi)復(fù)蘇不能消除第Ⅲ類圖形，應(yīng)盡快娩出胎兒；介于上述兩類之間的情況被定義為第Ⅱ類，為可疑EFM圖形，需要后期行進(jìn)一步的評(píng)估、監(jiān)測(cè)，必要的臨床干預(yù)和再評(píng)估。

1.2.3 信息化分娩鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng) 包括帶無(wú)線發(fā)射信號(hào)功能的鎮(zhèn)痛泵、胎心監(jiān)護(hù)儀、接收信號(hào)的基站等硬件設(shè)備，以及iPainfreeTM疼痛評(píng)分軟件（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司）、圍產(chǎn)信息管理軟件（上海梅葉醫(yī)療科技有限公司）等。該系統(tǒng)的主要功能：①與醫(yī)院信息系統(tǒng)連接，可獲取產(chǎn)婦的病史、檢查資料等；②可實(shí)時(shí)顯示鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行參數(shù)，包括鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)、已使用藥物劑量、鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)；③可實(shí)時(shí)獲取疼痛評(píng)分軟件反饋的產(chǎn)婦疼痛VAS評(píng)分，超過(guò)設(shè)定值將以聲光信號(hào)警示醫(yī)護(hù)人員；④可實(shí)時(shí)獲取胎心監(jiān)護(hù)信息，出現(xiàn)第Ⅱ或Ⅲ類EFM圖形將以聲光信號(hào)警示醫(yī)護(hù)人員；⑤自動(dòng)生成分娩鎮(zhèn)痛記錄單、胎心監(jiān)護(hù)報(bào)告單、分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

1.2.4 分娩鎮(zhèn)痛管理方法 對(duì)照組產(chǎn)婦以常規(guī)方式進(jìn)行觀察和處理，其在鎮(zhèn)痛期間的心率、血壓、心電圖、疼痛VAS評(píng)分等資料由麻醉科護(hù)士采集并記錄；如產(chǎn)婦疼痛無(wú)緩解，可通過(guò)呼叫巡視的麻醉科醫(yī)師或呼叫護(hù)士后通知麻醉科醫(yī)師，以獲得補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)第Ⅱ或Ⅲ類EFM圖形按照相應(yīng)流程進(jìn)行處理［9］。

試驗(yàn)組產(chǎn)婦的心率、血壓、心電圖、FHR、疼痛VAS評(píng)分等資料由信息化分娩鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)記錄；如產(chǎn)婦疼痛無(wú)緩解，給予常規(guī)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，并經(jīng)iPainfreeTM疼痛評(píng)分軟件進(jìn)行反饋。麻醉科醫(yī)師收到疼痛VAS評(píng)分≥4分或30 min內(nèi)2次及以上鎮(zhèn)痛泵自控按壓的聲光警報(bào)后，及時(shí)予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛；同時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)分析第Ⅱ或Ⅲ類EFM圖形，發(fā)出聲光警報(bào)，提醒醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：記錄產(chǎn)婦的疼痛VAS評(píng)分最高值、疼痛VAS評(píng)分≥7分的產(chǎn)婦比例。②鎮(zhèn)痛藥物用量：記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、平均每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥物用量。③不同類型的EFM圖形持續(xù)時(shí)間：助產(chǎn)士讀取即時(shí)或回放的胎心監(jiān)護(hù)圖形，識(shí)別、記錄胎心特征并分類統(tǒng)計(jì)［10］。④產(chǎn)程和分娩結(jié)局：記錄第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、新生兒窒息發(fā)生率（Apgar評(píng)分4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息）。⑤產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度：以鎮(zhèn)痛效果和獲得補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的及時(shí)性反映產(chǎn)婦滿意度，以治療的獲得感和患者的依從性反映醫(yī)護(hù)人員滿意度；0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和第25、75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組產(chǎn)婦孕周、年齡、BMI的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較（N＝180，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較（N＝180，±s）

組別 孕周（周）年齡（歲）BMI（kg／m2）對(duì)照39.1±0.6 27.6±2.7 25.5±1.5 39.2±0.7 27.9±2.7 25.4±1.5試驗(yàn)

2.2 鎮(zhèn)痛效果 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前疼痛VAS評(píng)分和行分娩鎮(zhèn)痛15 min后疼痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。試驗(yàn)組產(chǎn)婦宮口開全時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分最高值、疼痛VAS評(píng)分≥7分的比例均顯著低于對(duì)照組（P值均＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛效果的比較（N＝180）

2.3 鎮(zhèn)痛藥物用量 試驗(yàn)組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)均顯著多于對(duì)照組（P值均＜0.05）。兩組產(chǎn)婦平均每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥物用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛次數(shù)和平均每小時(shí)用藥量的比較（N＝180）

2.4 胎心監(jiān)護(hù) 試驗(yàn)組EFM中出現(xiàn)第Ⅰ類圖形的時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，出現(xiàn)第Ⅱ類圖形的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，出現(xiàn)第Ⅲ類圖形的例數(shù)顯著少于對(duì)照組（P值均＜0.05）。見表4。

表4 EFM中各類型圖形出現(xiàn)的時(shí)間或例數(shù)比較（N＝180）

2.5 產(chǎn)程和分娩結(jié)局 兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。兩組產(chǎn)婦的新生兒均未發(fā)生重度窒息，新生兒輕度窒息率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值＞0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)局的比較（N＝180）

2.6 產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員的滿意度 試驗(yàn)組產(chǎn)婦的滿意度［（9.1±0.9）分］和醫(yī)護(hù)人員的滿意度［（8.9±1.0）分］均顯著高于對(duì)照組［（8.5±1.1）和［（8.6±1.4）分，P值均＜0.05］。

3 討 論

自2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布通知，要求在全國(guó)開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作以來(lái)，分娩鎮(zhèn)痛逐漸得到普及。硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效緩解產(chǎn)婦在分娩期間的疼痛，對(duì)母嬰無(wú)不良影響，是臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方式。

在分娩期間，產(chǎn)婦的疼痛程度、胎心監(jiān)護(hù)的圖形隨著產(chǎn)程進(jìn)展和宮縮加強(qiáng)而變化。第一產(chǎn)程時(shí)的疼痛原因?yàn)樽訉m收縮和宮頸擴(kuò)張，由T10至L1的神經(jīng)支配；第一產(chǎn)程末和第二產(chǎn)程時(shí)的疼痛原因?yàn)榕璧缀完幍罃U(kuò)張，由S2至S4的神經(jīng)支配［11］。產(chǎn)婦在疼痛加劇時(shí)如不能得到及時(shí)處理，將產(chǎn)生較為嚴(yán)重的痛覺刺激［7］。本研究中，試驗(yàn)組產(chǎn)婦宮口開全時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛分娩期間疼痛VAS評(píng)分最高值和疼痛VAS評(píng)分≥7分的比例均顯著低于對(duì)照組。這可能是因?yàn)榻柚畔⒒置滏?zhèn)痛管理系統(tǒng)，麻醉科醫(yī)師可及時(shí)采取以下措施：①通過(guò)產(chǎn)婦的反饋，對(duì)于疼痛VAS評(píng)分≥4分者進(jìn)行臨床評(píng)估后給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，避免疼痛隨產(chǎn)程進(jìn)展而加??；②實(shí)時(shí)了解產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)，對(duì)于短時(shí)間內(nèi)多次按壓者，經(jīng)麻醉科醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為鎮(zhèn)痛不足，給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，如為誤操作則對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行解釋和宣教；③即時(shí)發(fā)現(xiàn)由于鎮(zhèn)痛泵故障等原因引起的鎮(zhèn)痛中斷，并予以相應(yīng)處理。而對(duì)照組在出現(xiàn)上述情況時(shí)，需要通過(guò)床旁呼叫系統(tǒng)告知助產(chǎn)士，再轉(zhuǎn)告麻醉科醫(yī)師，處理時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。兩組產(chǎn)婦平均每小時(shí)鎮(zhèn)痛藥物用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組的自控按壓次數(shù)更少，補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)更多。這可能是由于分娩鎮(zhèn)痛期間麻醉科醫(yī)師能及時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦反饋的疼痛VAS評(píng)分，結(jié)合鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行狀態(tài)等信息，在疼痛加劇前進(jìn)行干預(yù)，減少了產(chǎn)婦的自控按壓次數(shù)。

EFM能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心和宮縮情況。胎兒的腦部通過(guò)交感和副交感神經(jīng)的一系列相互作用來(lái)調(diào)節(jié)心率，如果胎兒腦部缺氧，胎心率將發(fā)生改變［12］。分娩期間子宮血流至絨毛間隙供應(yīng)不足、臍血流間斷、母體氧分壓降低或胎兒病理狀態(tài)等均可引起胎兒氧供減少［13］，持續(xù)性缺氧可能引起新生兒窒息。EFM圖形受周圍環(huán)境、胎兒睡眠周期、母親合并癥或并發(fā)癥、使用的藥物等因素影響，產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)EFM圖形進(jìn)行分析，并綜合評(píng)估產(chǎn)婦或胎兒是否合并高危因素、產(chǎn)程進(jìn)展等情況后進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。試驗(yàn)組EFM中出現(xiàn)第Ⅱ類圖形的持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組更短第Ⅲ類圖形例數(shù)更少，這可能是因?yàn)樾畔⒒置滏?zhèn)痛管理系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別并分析第Ⅱ、Ⅲ類EFM圖形，出現(xiàn)第Ⅲ類EFM圖形警示后醫(yī)護(hù)人員迅速采取了宮內(nèi)復(fù)蘇或終止妊娠等措施。研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程EFM技術(shù)能夠有效地減少妊娠晚期胎兒窒息的發(fā)生，可能是由于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行終止妊娠，縮短了胎兒的缺氧時(shí)間。本研究中，兩組產(chǎn)婦的分娩方式和新生兒窒息率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于分娩方式和新生兒窒息的影響因素眾多，而本研究中產(chǎn)婦均住在產(chǎn)房，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)變化即能得到迅速處理。信息化支撐的多學(xué)科分娩鎮(zhèn)痛管理模式能否降低剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率有待進(jìn)一步研究。

本研究中，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的滿意度顯著高于對(duì)照組，可能是因?yàn)樵诜置淦陂g鎮(zhèn)痛效果更好，產(chǎn)婦能通過(guò)信息化分娩鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員保持有效的聯(lián)系。既往研究［16-17］認(rèn)為，無(wú)線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)的最大優(yōu)勢(shì)是可以監(jiān)測(cè)每例患者的鎮(zhèn)痛泵使用情況和鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員滿意度較對(duì)照組更高的原因可能是借助信息化分娩鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，能夠較全面地獲取產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)測(cè)信息，出現(xiàn)異常情況時(shí)能及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的處理，且能夠同時(shí)監(jiān)護(hù)多位患者，在提高工作效率的同時(shí)降低了工作強(qiáng)度。

本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，雖然兩組產(chǎn)婦一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能存在選擇偏倚、信息偏倚，以及混雜偏倚等影響研究結(jié)果的可靠性。試驗(yàn)組仍然有部分產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛期間的疼痛VAS評(píng)分最高值≥7分，這表明分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量還有待改善。設(shè)備因素、人為因素和其他不確定因素可能會(huì)對(duì)胎心監(jiān)測(cè)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果出現(xiàn)。

綜上所述，應(yīng)用信息化分娩鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)可以降低分娩期間疼痛的程度和劇烈疼痛的發(fā)生率，盡早發(fā)現(xiàn)異常胎心監(jiān)護(hù)圖形，改善分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，以提高產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

志謝在本研究的實(shí)施和論文撰寫中，承蒙上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院杭燕南教授指導(dǎo)，特此感謝！