韓俊柱，牛國(guó)旗，朱勛兵

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，蚌埠醫(yī)學(xué)院數(shù)字骨科實(shí)驗(yàn)室，安徽蚌埠 233000）

脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見(jiàn)的疾病，其診療也是骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱中應(yīng)重點(diǎn)掌握的教學(xué)內(nèi)容。但實(shí)際教學(xué)工作中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)效果并不理想，為此骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)不斷嘗試使用新的教學(xué)方法，如問(wèn)題教學(xué)法 （problem－based learning，PBL）、案例教學(xué)法（case－based learning，CBL） 等多種教學(xué)法，這些新的教學(xué)法在胃腸外科、心內(nèi)科、胸外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中取得較好的教學(xué)效果［1－3］。但我們將其引入骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)后發(fā)現(xiàn)教學(xué)效果仍不十分滿意，為此我們將此前在骨科臨床教學(xué)探索中應(yīng)用的3D 打印輔助教學(xué)法與CBL 教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，取得了較為滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2018 年9 月至2020 年3 月參加蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40 名學(xué)員按學(xué)號(hào)的單雙號(hào)隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組20 名。試驗(yàn)組采用3D 打印結(jié)合CBL 教學(xué)法教學(xué)，對(duì)照組單獨(dú)采用CBL 教學(xué)法教學(xué)。其中試驗(yàn)組學(xué)員男12 名，女8 名，年齡24～30 歲，中位年齡26.5 歲；對(duì)照組學(xué)員男12 名，女8 名，年齡25～30 歲，中位年齡26.8 歲。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法及內(nèi)容 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS） 及醫(yī)療影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng) （Picture Archiving and Communication System，PACS） 選取不同Schatzker 分型的成人脛骨平臺(tái)骨折典型病例的臨床病例資料及影像學(xué)資料，建立不同分型典型病例資料庫(kù)，再用mimics軟件及醫(yī)用3D 打印機(jī)打印出不同分型典型病例的實(shí)物模型。試驗(yàn)組采用3D 打印結(jié)合CBL 教學(xué)法教學(xué)，即借助3D 打印脛骨平臺(tái)骨折實(shí)物模型結(jié)合CBL 教學(xué)法進(jìn)行理論教學(xué)，并用脛骨平臺(tái)骨折3D打印實(shí)物模型進(jìn)行手術(shù)操作教學(xué)；對(duì)照組單獨(dú)采用CBL 教學(xué)法教學(xué)，即從HIS 及PACS 系統(tǒng)中選取典型脛骨平臺(tái)骨折病例的臨床及影像學(xué)資料制作成典型病例的幻燈片進(jìn)行理論教學(xué)，并用脛骨平臺(tái)假骨模型進(jìn)行手術(shù)操作教學(xué)，2 組學(xué)生的教學(xué)時(shí)長(zhǎng)均為80 min。以脛骨平臺(tái)骨折的受傷機(jī)制、骨折分型、術(shù)前規(guī)劃為理論教學(xué)內(nèi)容，以脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)模擬為實(shí)踐操作教學(xué)內(nèi)容，試驗(yàn)組在典型病例的3D 打印實(shí)物模型上進(jìn)行手術(shù)模擬（圖1），對(duì)照組在脛骨平臺(tái)假骨模型標(biāo)本上進(jìn)行手術(shù)模擬（圖2）。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以教學(xué)后2 組學(xué)員對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的理論知識(shí)水平、實(shí)踐操作水平及對(duì)教學(xué)的滿意度來(lái)評(píng)價(jià)此次教學(xué)效果。理論知識(shí)考核不同類型脛骨平臺(tái)骨折的受傷機(jī)制（25 分）、診斷分型（25 分） 及具體的術(shù)前規(guī)劃（50 分），滿分100 分。實(shí)踐操作考核模擬手術(shù)過(guò)程中手術(shù)切口及入路（25 分）、復(fù)位的方法及質(zhì)量（25 分）、內(nèi)固定的選擇及固定效果（25 分）、手術(shù)的熟練程度及手術(shù)時(shí)間（25 分），滿分100 分。用自制評(píng)分量表對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度評(píng)分：學(xué)習(xí)興趣0～2 分，獨(dú)立思考0～2 分，動(dòng)手機(jī)會(huì)0～2 分，團(tuán)隊(duì)協(xié)作0～2 分，師生互動(dòng)0～2 分，滿分10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組的理論知識(shí)評(píng)分、實(shí)踐操作評(píng)分及教學(xué)滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)效果及教學(xué)滿意度比較（）

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)效果及教學(xué)滿意度比較（）

圖1 脛骨平臺(tái)骨折3D 打印實(shí)物模型及手術(shù)模擬

圖2 脛骨平臺(tái)假骨模型及手術(shù)模擬

3 討論

骨科學(xué)是一門實(shí)踐性和理論性較強(qiáng)的學(xué)科［4］，骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更加強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)員進(jìn)行臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病診療思維及實(shí)踐能力的培養(yǎng)。CBL 教學(xué)法是一種案例教學(xué)方法，教學(xué)法的主體是學(xué)生，老師為主導(dǎo)，以實(shí)際案例出發(fā)，帶著問(wèn)題找出答案，激發(fā)學(xué)生對(duì)于問(wèn)題的思考力、分析力和解決力［5］。以脛骨平臺(tái)骨折為代表的創(chuàng)傷骨科疾病，因?yàn)槭軅麢C(jī)制及暴力程度不同，傷后骨折的具體部位、形態(tài)、碎裂程度及移位方向也不同，進(jìn)入骨科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員缺乏較強(qiáng)的空間構(gòu)想能力及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，單獨(dú)采用CBL 教學(xué)法，閱讀HIS 系統(tǒng)中病例的現(xiàn)病史及PACS 系統(tǒng)中病例的X 線、CT、MRI 等影像學(xué)資料，學(xué)員們很難全面了解骨折的碎裂程度及受傷機(jī)制，也難以據(jù)此選擇正確的手術(shù)入路及恰當(dāng)?shù)膹?fù)位固定方法，且在假骨標(biāo)本上不能較為逼真地模擬骨折復(fù)位固定過(guò)程，故臨床教學(xué)效果往往難以確定。

3D 打印技術(shù)輔助骨科臨床教學(xué)集解剖、分型、術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)培訓(xùn)及考核于一體［6］，將從PACS 系統(tǒng)中提取的影像學(xué)資料通過(guò)mimics 軟件構(gòu)建出三維立體圖像，再通過(guò)3D 打印機(jī)打印出1︰1的骨折病例實(shí)物模型。有了骨折病例的實(shí)物模型，學(xué)員們將實(shí)物模型拿在手里進(jìn)行全方位觀察，這樣可以更加直接且全面地了解骨折的碎裂程度及移位方向，不僅有助于做出準(zhǔn)確的診斷分型，且能夠幫助理解骨折的受傷機(jī)制。學(xué)員們還可利用骨折病例實(shí)物模型選擇適宜的手術(shù)入路及規(guī)格尺寸合適的鋼板螺釘，并進(jìn)行鋼板的預(yù)彎、骨折的復(fù)位固定等手術(shù)預(yù)演，且可在模型上重復(fù)操作直至熟練掌握手術(shù)操作。3D 打印輔助教學(xué)不足之處在于3D 打印模型無(wú)軟組織附著，不能完全真實(shí)地再現(xiàn)肌肉、血管和神經(jīng)的走行和分布，導(dǎo)致在模擬手術(shù)操作過(guò)程中缺乏真實(shí)性與完整性［7－8］。但相較于單獨(dú)采用CBL 教學(xué)，3D 打印結(jié)合CBL 教學(xué)不僅使得學(xué)習(xí)過(guò)程更加直觀生動(dòng)且可實(shí)踐操作，且可使學(xué)員們的學(xué)習(xí)更加積極主動(dòng)，使CBL 教學(xué)中以案例（病例） 為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式能夠真正實(shí)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組的理論知識(shí)評(píng)分及實(shí)踐操作評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01），教學(xué)滿意度評(píng)分也高于對(duì)照組（P＜0.01），這也進(jìn)一步證實(shí)了3D 打印輔助CBL 教學(xué)能夠提高骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果及滿意度。

綜上所述，3D 打印結(jié)合CBL 教學(xué)法能夠提高脛骨平臺(tái)骨折教學(xué)效果及滿意度，值得在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用及推廣。