李嵐，王岳峰，陳永權(quán)?

（1.安徽省蕪湖市婦幼保健院麻醉科，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科）

自20 世紀(jì)80 年代以來，腹腔鏡技術(shù)在臨床疾病的診療方面取得了長足的發(fā)展，尤其是婦科手術(shù)。近年來，基于女性患者對(duì)外表的追求及加速康復(fù)理念的推廣，婦科腹腔鏡手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。有資料顯示疼痛是腹腔鏡術(shù)后最常見的主訴，也是術(shù)后延長住院時(shí)間和影響患者恢復(fù)的主要原因［1］。有研究表明，超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯能減少婦科腹腔鏡患者術(shù)后阿片類藥物用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［2］；也有研究顯示，婦科腹腔鏡術(shù)后用局麻藥在創(chuàng)口周圍局部浸潤可減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用［3］。本研究將預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯或局部浸潤麻醉用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，為臨床提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月至2018 年2 月在全麻下行婦科腹腔鏡擇期手術(shù)的患者82 例為研究對(duì)象，年齡18～65 歲，體重42～78 kg，ASA 分級(jí)Ⅰ－Ⅱ級(jí)。將82 例患者隨機(jī)分為2 組：觀察組（采取腹橫肌筋膜平面阻滯） 46 例和對(duì)照組（采取局部浸潤） 36 例，2 組患者年齡、BMI、ASA 分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、肝腎功能障礙、心肺功能不全、消化道潰瘍病史、羅哌卡因過敏史、糖尿病血糖控制不佳、吸煙酗酒、濫用藥物史、有慢性疼痛需長期服用鎮(zhèn)痛藥及無法交流溝通的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入室，常規(guī)開放上肢靜脈，監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2和PETCO2等基礎(chǔ)生命體征。麻醉誘導(dǎo)，順次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20170508） 0.05 mg／kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1170921） 0.5 μg／kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20170811） 0.2～0.3 mg／kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：170605） 0.6 mg／kg，給氧去氮3 min，待患者睫毛反射消失后插入雙管喉罩（LMA），接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：6170918） 和丙泊酚（意大利AstraZeneca 公司，批號(hào)：NG271） 泵注，酌情間斷靜注羅庫溴銨，術(shù)中連接BIS 監(jiān)測麻醉深度，以維持患者的BIS 值40～60，滿足手術(shù)需要。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入PACU，當(dāng)其自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清楚后拔除喉罩，Steward 評(píng)分在4 分以上可送回病房。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

1.3.1 觀察組 在手術(shù)切皮前15 min 靜脈滴注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)：2E027S） 50 mg，手術(shù)結(jié)束縫皮前靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg，格拉司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：17101051） 3 mg。手術(shù)結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)入PACU，暴露腹部皮膚，在穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)消毒，將超聲探頭放置于髂嵴與肋緣的連線上腋中線至腋前線的區(qū)域，采用平面內(nèi)技術(shù)緩慢進(jìn)針。當(dāng)針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜附近時(shí)，回抽無血無氣后，緩慢注射1～2 ml 局麻藥，以確認(rèn)針尖的位置。若位置正確，將濃度為0.25%的鹽酸羅哌卡因 （瑞典AstraZeneca 公司，批號(hào)：NAUT） 20 ml 緩慢注入，超聲圖像可清楚地顯示局麻藥的擴(kuò)散及滲透，在兩層肌肉之間形成一液性暗區(qū)，將肌肉往兩旁推開。重復(fù)上述步驟進(jìn)行另一側(cè)腹橫肌筋膜平面阻滯（羅哌卡因總量為100 mg）。

1.3.2 對(duì)照組 氟比洛芬酯和格拉司瓊的用法、用量與觀察組相同，在縫皮完畢后，由手術(shù)醫(yī)生在創(chuàng)口周圍用0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml （羅哌卡因總量為100 mg） 行局部浸潤麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量，記錄患者拔除喉罩后5 min （T1）、術(shù)后4 h （T2）、8 h （T3）、12 h （T4）、24 h （T5） 這5 個(gè)時(shí)點(diǎn)的動(dòng)靜態(tài)視覺模擬評(píng)分（VAS）、Bruggrmann 舒適度評(píng)分（BCS）、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。VAS （不運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的測定靜態(tài)VAS 評(píng)分，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測定VAS 評(píng)分）：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，患者尚能忍受，能正常生活和睡眠，可不用藥；4～6 分，中度疼痛，為持續(xù)性痛，影響睡眠，需用止痛藥；7～9 分，重度疼痛，為持續(xù)性痛，嚴(yán)重影響睡眠，不用藥不能緩解疼痛；10 分，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化，患者無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠。BCS：0分，持續(xù)疼痛；1 分，安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2 分，平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3 分，深呼吸時(shí)亦無痛；4 分，咳嗽時(shí)亦無痛。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1 分，不安靜，煩躁；2 分，清醒，安靜合作；3 分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分，深睡眠狀態(tài)，對(duì)呼叫無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)中各指標(biāo)的比較 2 組患者在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間等指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組患者術(shù)中各觀察指標(biāo)的比較

2.2 2 組患者VAS 評(píng)分、BCS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 與對(duì)照組相比，觀察組在T2、T3時(shí)點(diǎn)的VAS 靜態(tài)評(píng)分顯著降低（P＜0.05），在T2時(shí)點(diǎn)的VAS 動(dòng)態(tài)評(píng)分顯著降低（P＜0.05），而在其余時(shí)點(diǎn)，2 組VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T5時(shí)點(diǎn)，觀察組的BCS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），其余時(shí)點(diǎn)2 組BCS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者所有時(shí)點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3、表4、表5。

表3 2 組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較

表4 2 組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCS 評(píng)分的比較

表5 2 組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

2.3 2 組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為39.13% （18／46），對(duì)照組為47.22% （17／36），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者均未見呼吸抑制、全身瘙癢、局麻藥中毒、穿刺針誤入血管、誤入腹腔、刺破臟器等不良事件的發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡的術(shù)后疼痛主要有軀體痛、內(nèi)臟痛、炎性痛，部分患者會(huì)出現(xiàn)肩部和上腹部疼痛。導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因很多，包括切口部位的組織創(chuàng)傷，局部炎性介質(zhì)的釋放，腹部器官在手術(shù)過程中局部缺血和壞死，二氧化碳?xì)飧沟慕?dǎo)致的膈神經(jīng)失用癥等。由于不同原因引起疼痛的強(qiáng)度和發(fā)生的時(shí)程各不相同，使用單一的鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法，效果并不理想，而目前臨床上普遍使用的是靜脈鎮(zhèn)痛泵，易出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良現(xiàn)象。故本研究引用了多模式鎮(zhèn)痛的理念，將預(yù)防性鎮(zhèn)痛和不同局部麻醉方法聯(lián)合起來，在手術(shù)開始前和結(jié)束前靜脈使用氟比洛芬酯，在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用鹽酸羅哌卡因進(jìn)行腹橫肌筋膜平面阻滯或局部浸潤麻醉。

有研究表明，在損傷早期引起的急性疼痛中，對(duì)于預(yù)防脊髓背角前列腺素E2 的釋放，經(jīng)典的非甾體類抗炎藥效果顯著，而選擇性的COX－2 抑制劑作用不大［4］。故在本研究中選擇了氟比洛芬酯作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛的藥物。大量臨床研究顯示，術(shù)前靜注氟比洛芬酯50 mg，可以有效緩解患者的術(shù)后疼痛，若聯(lián)合其他藥物進(jìn)行多模式或平衡鎮(zhèn)痛，還能夠減少其他鎮(zhèn)痛藥物的用量［5－8］。羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的安全性和有效性已被證實(shí)［9］。

目前，超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［10－12］。局部浸潤麻醉是指沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯切口周圍組織中的神經(jīng)末梢；而神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近通過阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉。在本研究中，2 組患者舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明麻醉用藥對(duì)2 組患者的影響是等效的。與對(duì)照組患者比較，觀察組在T2、T3時(shí)點(diǎn)的VAS 靜態(tài)評(píng)分顯著降低，在T2時(shí)點(diǎn)的VAS 動(dòng)態(tài)評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲引導(dǎo)下的腹橫肌筋膜平面阻滯在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于局部浸潤麻醉。但是隨著鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長，到T4、T5時(shí)點(diǎn)，2 組VAS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T5時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的BCS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)點(diǎn)2 組BCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2 組患者所有時(shí)點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明超聲引導(dǎo)下的腹橫肌筋膜平面阻滯及局部浸潤麻醉在不影響患者鎮(zhèn)靜的同時(shí)，都可以提高患者的舒適度和滿意度。

綜上所述，預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯或局部浸潤麻醉均能滿足婦科腹腔鏡手術(shù)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，提高患者的舒適度和滿意度，而超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯對(duì)于術(shù)后早期的疼痛鎮(zhèn)痛效果更好。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)大力提倡開展超聲引導(dǎo)下的腹橫肌筋膜平面阻滯技術(shù)，但在相對(duì)落后的廣大基層醫(yī)院，局部浸潤麻醉也是一種不錯(cuò)的選擇。本研究也存在不足之處：（1） 手術(shù)醫(yī)生并不是同一組人，局部浸潤麻醉也是由不同醫(yī)生來完成；（2） 雖然都是婦科腹腔鏡手術(shù)，但手術(shù)的類型、創(chuàng)傷大小、出血多少以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)等，對(duì)結(jié)果都會(huì)產(chǎn)生影響。