黃光鑒，黃偉生，黃曉丹，郭銀鳳，李勇基，葉敏球，楊嘉文

（廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528100）

患者男，26 歲，因發(fā)熱、氣促、乏力10 d 于2020 年2 月12 日收入武漢市第一醫(yī)院（作者支援武漢所在醫(yī)院）。患者于2020 年2 月2 日開始出現(xiàn)發(fā)熱、活動(dòng)后氣促、乏力，伴干咳、納差，2020 年2 月5 日以上癥狀加重，外院行胸部CT 提示“肺部感染，未排除病毒性肺炎”；2 月12 日行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，予奧司他韋、左氧氟沙星、連花清瘟等治療，癥狀無改善，擬“新型冠狀病毒肺炎” 收入院。流行病學(xué)史：武漢市青山區(qū)人，父親于2020 年1 月19 日確診新型冠狀病毒肺炎，母親于2020 年2 月12 日確診新型冠狀病毒肺炎。

入院后體格檢查：體溫39 ℃，脈搏102 次／min，呼吸32 次／min，血壓120／72 mmHg，血氧飽和度92%，神志清楚，急性面容，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率102 次／min，律齊，未聞及雜音；腹部平、軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)、尿及便常規(guī)、肝腎功能均正常，心電圖大致正常；C 反應(yīng)蛋白（CRP） 56.30 mg／L（正常值范圍0～5 mg／L）；SARS－CoV－2 IgM 抗體弱陽(yáng)性，SARS－CoV－2 IgG 抗體陽(yáng)性。診斷重癥新型冠狀病毒肺炎。

診療過程：入院后一直給予氧療；莫西沙星0.4 g （日1 次，療程7 d），阿比多爾膠囊0.2 g（日3 次，療程7 d），干擾素2 支霧化吸入（日2次，療程7 d）；中藥（荊芥15 g、防風(fēng)10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、柴胡10 g、酒黃芩15 g、細(xì)辛10 g、白芷10 g、廣藿香10 g、豆蔻10 g、生姜10 g、大棗10 g、麩炒蒼術(shù)15 g、川芎10 g、浙貝母15 g、茯苓15 g，每天1 劑，分早中晚3 次口服，療程5 d）。2020 年2 月19 日發(fā)熱、乏力癥狀消失，活動(dòng)后氣促、干咳癥狀無改善，查胸部CT 提示雙肺感染，病毒性肺炎可能性大，見圖1A。2020 年2 月23 日治療方案調(diào)整為：阿比多爾膠囊0.2 g （日3 次，療程7 d），乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g （日3 次，療程7 d），中藥（玄參20 g、川芎10 g、桑白皮15 g、生地黃15 g、炒白芍15 g、當(dāng)歸10 g、白薇10 g、旋復(fù)花15 g、升麻10 g、燀苦杏仁10 g、南沙參15 g、麥冬30 g、醋五味子10 g，每天1 劑，分早中晚3 次口服，療程5 d）。2020 年2 月25 日活動(dòng)后氣促、干咳癥狀改善不明顯，日?；顒?dòng)（洗澡、大小便等） 均有氣促，夜間出現(xiàn)胸悶、盜汗癥狀，復(fù)查胸部CT 提示雙肺感染，考慮病毒性肺炎，見圖1B，對(duì)比2 月19 日無明顯改善；未吸氧時(shí)外周血氧飽和度為90%～95%，呼吸頻率在25～32 次／min。2020 年2 月26日治療方案調(diào)整為加強(qiáng)以排痰為主要目的的呼吸康復(fù)治療：（1） 呼吸肌肉鍛煉：通過快速吸鼻和同時(shí)鼓腹鍛煉吸氣肌肉，通過縮唇呼氣和收縮腹部呼氣來鍛煉呼氣肌肉，在吸氣末和呼氣末均停頓維持動(dòng)作片刻，每5 個(gè)呼吸循環(huán)均需要停頓休息2 個(gè)呼吸循環(huán)，日3 次，每次20 min；（2） 排痰作業(yè)：借助呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行排痰作業(yè)，呼吸訓(xùn)練器由東莞永勝醫(yī)療制品有限公司生產(chǎn)（型號(hào)30014071），見圖2?；颊呷∏皟A坐位，設(shè)置呼吸訓(xùn)練器的呼氣阻力約為25 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa） 的最高負(fù)荷水平，手平持呼吸訓(xùn)練器，經(jīng)鼻快速深吸氣后，用嘴包緊訓(xùn)練器的咬嘴做用力徹底呼氣，當(dāng)出現(xiàn)震蕩聲音時(shí)，維持相應(yīng)的呼氣力量，直到呼盡氣體后，再次深吸氣，繼續(xù)上述的呼吸循環(huán)動(dòng)作?；颊呔?0 min 的排痰干預(yù)階段期間完成50 個(gè)呼吸循環(huán)動(dòng)作，每5 個(gè)呼吸循環(huán)動(dòng)作后或誘發(fā)了咳嗽時(shí)，患者均進(jìn)行主動(dòng)咳嗽［1－3］。

開始以排痰為主要目標(biāo)的呼吸康復(fù)治療后，患者每次排痰作業(yè)期間約排痰5～10 ml，粘稠白痰，每天痰量約20～30 ml；呼吸康復(fù)治療第7 天后，患者痰量明顯減少（每天痰量約3～5 ml），活動(dòng)后氣促、胸悶等癥狀消失。2020 年3 月4 日復(fù)查胸部CT 示：病灶較2 月25 日明顯吸收好轉(zhuǎn)，見圖1C。無發(fā)熱，復(fù)查2 次核酸陰性后于2020 年3 月9 日痊愈出院。目前身體各指標(biāo)正常。

圖1 1 例26 歲新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT

圖2 呼吸訓(xùn)練器［4］ （東莞永勝醫(yī)療制品有限公司，型號(hào)30014071）

討論根據(jù)病情嚴(yán)重程度，新型冠狀病毒肺炎分為輕型、普通型、重型和危重型［5］，其中癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)為輕型；具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)為普通型；符合以下情況之一者為重型：（1） 呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次／min；（2） 靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤93%；（3） 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） ／吸入氧濃度（FiO2） ≤300 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）；符合以下情況之一者為危重型：（1） 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；（2） 出現(xiàn)休克；（3） 合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。根據(jù)本例患者CT 有滲出，核酸檢測(cè)陽(yáng)性，呼吸頻率高達(dá)32 次／min分，血氧飽和度低于93%，該患者屬于重型新型冠狀病毒肺炎。

換氣功能障礙和繼發(fā)低氧血癥可能是新型冠狀病毒肺炎的重要病理生理環(huán)節(jié)［5］。“痰栓” 在重型新型冠狀病毒肺炎患者出現(xiàn)換氣功能障礙和繼發(fā)低氧血癥中扮演著極其重要的角色，小氣道中黏液顯著增多是重型患者的突出特點(diǎn)，因?yàn)轲ひ吼こ矶确浅８?，因而可阻礙氣道通暢［6］。尸體解剖結(jié)果也顯示大量黏稠分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見纖維條索，而在氣道腔內(nèi)見白色泡沫狀黏液，支氣管腔內(nèi)見膠凍狀黏液附著，上述病理改變?cè)斐衫^發(fā)感染和嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙，最終形成難以糾正的低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征，甚至導(dǎo)致患者死亡［7］。本例患者給予排痰為主要目標(biāo)的呼吸康復(fù)治療后，活動(dòng)后氣促、胸悶等癥狀消失，雙肺感染病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，這可能是未使用呼吸康復(fù)治療前，新型冠狀病毒肺炎患者的小氣道大量黏液分泌，嚴(yán)重堵塞氣道，肺功能嚴(yán)重受損，使用呼吸康復(fù)鍛煉后患者排除大量痰液，解除小氣道堵塞，患者肺功能得到改善［6］。缺氧不僅可直接引起廣泛的組織、細(xì)胞損傷，還可引起或加重炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等損傷性病理生理過程，而通過以排痰為主要目標(biāo)的呼吸康復(fù)治療可顯著改善重癥新型冠狀病毒肺炎患者的缺氧程度［8－9］。上述提示積極排痰治療，能顯著改善患者癥狀，降低發(fā)展為危重型的概率。

呼吸訓(xùn)練器是一種新型排痰裝置。當(dāng)患者深吸氣后經(jīng)該呼吸訓(xùn)練器用力呼氣時(shí)，可以產(chǎn)生呼氣相壓力，形成持續(xù)呼氣相正壓，有利于小氣道擴(kuò)張［4］；當(dāng)呼吸訓(xùn)練器的阻力設(shè)置在最大閾值（約25 cmH2O） 時(shí)，患者用力深吸氣后，用力吹氣期間，管道內(nèi)壓力升高，吸氣單向閥關(guān)閉，當(dāng)管道內(nèi)壓力高于與呼氣閥相連的彈簧所產(chǎn)生的阻力時(shí)，呼氣單向閥打開，開始呼氣，管道內(nèi)壓力隨之下降至低于阻力閾值，單向呼氣閥在彈簧張力作用下關(guān)閉，關(guān)閉后，管道壓力再次升高，如此反復(fù)，導(dǎo)致呼氣單向閥反復(fù)被打開和關(guān)閉，出現(xiàn)與呼氣相同步的單向呼氣閥震蕩，產(chǎn)生的震蕩波可逆?zhèn)鬟f至氣道，呼吸道痰液產(chǎn)生共振，促使氣道痰液移位，通過誘發(fā)咳嗽而被清除。呼吸訓(xùn)練器通過呼氣相正壓，使閉陷的肺泡和細(xì)支氣管復(fù)張，提高了小氣道黏液痰的流動(dòng)性，同時(shí)呼氣相的同步震蕩，促進(jìn)小氣道黏液移動(dòng)［10］。本病例在進(jìn)行排痰作業(yè)期間均有痰液排出，而在沒有干預(yù)前患者是干咳，提示患者氣道中存在黏液痰，但沒有被排出；同時(shí)，在排痰作業(yè)前，患者一直都是干咳，并出現(xiàn)了低氧血癥和呼吸困難，經(jīng)排痰作業(yè)后，25 h 的痰液約20～30 ml，這可能與呼吸訓(xùn)練器有排痰作業(yè)的后排痰效應(yīng)有關(guān)［11］；患者排痰后，呼吸困難改善，提示黏液痰是患者呼吸困難的原因，且排痰作業(yè)第7 天，痰量減少，呼吸困難和胸悶癥狀消失，CT 也顯示肺部滲出明顯吸收，提示CT 上顯示的滲出有可能就是小氣道黏液栓所致的肺含氣不全所致，而不是炎癥性滲出。

綜上所述，在重型新型冠狀病毒肺炎早期，通過呼吸訓(xùn)練器給予以排痰為主要目標(biāo)的呼吸康復(fù)治療，有利于重型新型冠狀病毒肺炎患者的康復(fù)。