文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/站酷海洛

3 高血壓

在高血壓治療領(lǐng)域，一線降壓藥有五大類，即利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和β 受體阻滯劑，其中β 受體阻滯劑是很重要的一類降壓藥。β 受體阻滯劑主要通過(guò)抑制交感神經(jīng)的β1受體起作用。其可以通過(guò)抑制心肌收縮力減少心臟排血量，通過(guò)抑制心臟竇房結(jié)的興奮性和減慢心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)來(lái)減慢心率，這是其降壓的主要機(jī)制。另外，β 受體阻滯劑阻滯了小動(dòng)脈的β1受體后，使得小動(dòng)脈上有縮血管作用的α1受體活性增強(qiáng)，從而增加外周血管阻力，這樣可能部分抵消了其降壓作用，但是應(yīng)用β受體阻滯劑后，綜合作用是降低血壓和減慢心率。高血壓合并心衰、冠心病或快心率的心律失常(如竇性心動(dòng)過(guò)速、快速房顫、頻發(fā)早搏等)，β 受體阻滯劑都應(yīng)是首選藥物，可以起到“一石二鳥”的作用。β 受體阻滯劑也可與其他類型降壓藥聯(lián)合使用，以增強(qiáng)降壓療效。在不良反應(yīng)方面，因?yàn)檠?、血脂或尿酸的代謝也是受交感神經(jīng)調(diào)控的，所以長(zhǎng)期、較大劑量使用β 受體阻滯劑，特別是與利尿劑聯(lián)合使用時(shí)，可能會(huì)影響血糖、血脂和尿酸水平。

4 心律失常

β 受體阻滯劑屬于Ⅱ類抗心律失常藥物，它可以降低心臟激動(dòng)發(fā)生及傳導(dǎo)系統(tǒng)(包括竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、左右束支及浦肯野纖維)的興奮性和傳導(dǎo)性，所以可治療因情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的各種室上性心律失常(如房性或房室結(jié)性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速等)?？煨氖衣实姆款澬枰獪p慢心室率時(shí)，β 受體阻滯劑是首選藥物，它通過(guò)延長(zhǎng)房室結(jié)的傳導(dǎo)，部分阻斷過(guò)快的心房激動(dòng)下傳到心室，使心室率維持在適當(dāng)?shù)乃?。有一種先天性長(zhǎng)QT 綜合征，表現(xiàn)為心電圖QT 間期延長(zhǎng)，易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)和猝死，β 受體阻滯劑聯(lián)合植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)裝置(ICD)可以預(yù)防猝死的發(fā)生。

5 主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管急癥，其病理改變是主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層撕裂且與主動(dòng)脈腔相通，結(jié)果每次心跳推動(dòng)的血流成為繼續(xù)使主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的動(dòng)力。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，疼痛部位視夾層位置及撕裂的方向而定，可以是胸部也可以是腹部。如果夾層發(fā)展撕裂了頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等主要器官的供血?jiǎng)用}，還可并發(fā)卒中和心肌梗死。主動(dòng)脈夾層的治療主要靠早期及時(shí)診斷和及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)。在內(nèi)科治療方面，用β 受體阻滯劑抑制心肌的收縮力，減慢心率，可以降低使夾層繼續(xù)撕裂的動(dòng)力，有可能延緩病情，為患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

6 肥厚性梗阻型心肌病和主動(dòng)脈瓣狹窄

肥厚性梗阻型心肌病患者由于心肌不對(duì)稱肥厚，特別是室間隔肥厚，引起二尖瓣前葉在左心室收縮期向左心室流出道凸出，造成左心室流出道梗阻。主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，其左心室射血血流受阻的情況也與此類似，只不過(guò)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)血流受阻的位置較高一些。對(duì)于患有這兩種疾病的患者，任何增強(qiáng)心肌收縮的情況和藥物(如劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃類等增強(qiáng)心肌收縮力的藥物)，都可以使左心室流出道的梗阻加重，甚至可能引起猝死。肥厚性梗阻型心肌病的治療主要是通過(guò)外科手術(shù)解除左心室流出道梗阻(肥厚心肌切除)，或肥厚室間隔化學(xué)消融，以減輕左心室流出道梗阻。主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重者則需要做主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)；病情較輕者，也可以用β 受體阻滯劑進(jìn)行內(nèi)科保守治療。β 受體阻滯劑抑制心肌收縮力的作用，可以減輕左心室流出道的梗阻，從而起到治療作用。

7 圍手術(shù)期應(yīng)用

無(wú)論是心血管病手術(shù)還是非心血管病手術(shù)，對(duì)人體都是一種應(yīng)激。據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍手術(shù)期心肌缺血、心肌梗死和各種心律失常的發(fā)生率為5.0%～65.0%。不同人群并發(fā)癥的發(fā)生率不同，圍手術(shù)期心血管病并發(fā)癥發(fā)生率一般人群＜1.0%，總體人群為2.0%～10.0%，原有心血管病者為3.0%～19.0%，行心血管手術(shù)者為5.0%～40.0%，高齡患者行普通胸科手術(shù)者可達(dá)20.9%。外科手術(shù)發(fā)生心血管并發(fā)癥主要原因是手術(shù)及氣管插管和拔管引起的應(yīng)激。由于應(yīng)激，使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，血兒茶酚胺水平升高，繼而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)血壓和心率的波動(dòng)。β 受體阻滯劑可以減輕這種應(yīng)激。當(dāng)患者在術(shù)中出現(xiàn)血壓增高和心率加快(室上性心動(dòng)過(guò)速或快速房顫)時(shí)，可以靜脈使用短效的β 受體阻滯劑艾司洛爾。心血管病患者若平時(shí)就服用β 受體阻滯劑，在圍手術(shù)期可以繼續(xù)使用，不必改變劑量。心血管病患者或心血管病高?；颊?，如以前沒(méi)有使用β 受體阻滯劑，術(shù)前可以根據(jù)血壓和心率情況使用β 受體阻滯劑。術(shù)后如出現(xiàn)快速房顫或陣發(fā)性室上速，也可以用β 受體阻滯劑治療。

8 妊娠高血壓

妊娠高血壓包括原先有高血壓的患者妊娠和原先沒(méi)有高血壓的女性在妊娠過(guò)程中出現(xiàn)高血壓。妊娠高血壓比一般高血壓更容易損害患者的靶器官，如心、腦、腎，而且可能累及胎兒，嚴(yán)重者甚至發(fā)生先兆子癇或子癇，危及母親和胎兒的生命，因此需要包括降壓在內(nèi)的積極治療。然而，一般高血壓患者使用的降壓藥在妊娠期使用，絕大多數(shù)對(duì)胎兒都不安全。例如，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可能影響胎兒發(fā)育，有致畸作用，在妊娠期間是禁用的；其他類降壓藥如鈣離子拮抗劑、利尿劑等在妊娠期間對(duì)胎兒的安全性也未得到證明。只有β 受體阻滯劑中的拉貝洛爾(屬于αβ 阻滯劑)可以用于妊娠高血壓，對(duì)胎兒是安全的。

9 甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)患者由于甲狀腺分泌大量甲狀腺素，使人體代謝加快，心臟處于高動(dòng)力狀態(tài)，心率加快，血壓升高，并且常合并心動(dòng)過(guò)速或房顫。對(duì)于這類患者，病因治療是用抗甲狀腺藥物或同位素碘131，在抗甲狀腺治療取得療效之前，常用β 受體阻滯劑來(lái)控制心率和血壓。

β 受體阻滯劑的副作用

盡管β 受體阻滯劑在心血管病領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，而且療效卓越，但和其他藥物一樣，也有副作用。

選擇性β 受體阻滯劑的主要副作用是：①對(duì)心肌的抑制作用。由于對(duì)心肌的抑制作用，在劑量過(guò)大時(shí)可使心排血量減少，患者可能出現(xiàn)乏力癥狀。慢性心衰患者開(kāi)始使用時(shí)，如果劑量過(guò)大，可能會(huì)使心衰癥狀加重。②對(duì)心臟傳導(dǎo)的抑制作用。由于其對(duì)心臟傳導(dǎo)的抑制作用，劑量過(guò)大時(shí)可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等情況。所以，對(duì)于原有心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有病變的患者，應(yīng)慎用或禁用β 受體阻滯劑。③對(duì)血糖、血脂等代謝有一定影響。

總之，β 受體阻滯劑是一把雙刃劍，患者應(yīng)當(dāng)在心臟專科醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。(全文完)