王敏

病例：80歲老太太，較胖，有夜尿增多的現(xiàn)象約5年，并逐漸加重。近半年明顯加重，毎晩有5～6次夜尿，嚴(yán)重影響睡眠，由于睡不好，導(dǎo)致白天頭暈。白天小便基本正常，但咳嗽時(shí)會(huì)有漏尿現(xiàn)象；晩上控制飲水，夜尿仍多。

老太太有高血壓、糖尿病、青光眼（術(shù)后雙目失明）、膽嚢結(jié)石手術(shù)、左輸尿管結(jié)石兩次手術(shù)等病史。目前服降壓藥有氨氯地平、厄貝沙坦，降糖藥有二甲雙胍，還有阿司匹林、魚油制劑等。因老太太年齡大，家屬不想手術(shù)治療，便來咨詢有無藥物能治療。

老年人是夜尿癥的高發(fā)人群。臨床發(fā)現(xiàn)，40歲以上夜尿癥的發(fā)病率開始升高，女性比男性高發(fā)。有數(shù)據(jù)顯示，在40歲以上女性人群中，30%存在不同程度的泌尿問題，包括夜尿癥、尿頻等，而60歲以上老年人中過半有夜尿問題。

2018年發(fā)布的《夜尿癥臨床診療中國專家共識(shí)》推薦，以每晚排尿≥2次作為夜尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高齡、高體重指數(shù)、吸煙、高血壓病和糖尿病是夜尿癥的重要影響因素。夜尿癥的發(fā)生對(duì)于成人，特別是老年人有著不同程度的影響，除了生活質(zhì)量下降，夜尿癥的發(fā)生也有可能是健康的危機(jī)信號(hào)，需要引起患者足夠的重視，同時(shí)采取積極的治療手段。

夜尿多本是生理現(xiàn)象

人類原本就有夜尿容易增多的傾向，這一種生理現(xiàn)象，原因有三：

1.尿意的敏感度夜晚比白天高。夜晚人安靜下來，外界各方面的刺激與干擾已很少或不存在，主觀感覺上容易集中到對(duì)尿意的體驗(yàn)上，也就是說對(duì)尿意的敏感度會(huì)比白天提高。

2.夜間副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，會(huì)促使排尿次數(shù)增多。夜間人體的交感神經(jīng)興奮性降低，副交感神經(jīng)興奮性增加，恰恰膀胱逼尿肌的興奮程度與副交感神經(jīng)興奮性呈正比關(guān)系，也就是夜間副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，膀胱壁里的平滑肌收縮功能加強(qiáng)，會(huì)促使排尿次數(shù)增多。

3.夜間平臥，誘發(fā)排尿次數(shù)增多。夜間平臥，由于位置關(guān)系，使得尿液對(duì)膀胱里對(duì)感覺最敏感的“膀胱三角區(qū)黏膜”的刺激作用加強(qiáng)，也可誘發(fā)排尿次數(shù)增多。

然而，大多數(shù)健康成年人并沒有夜尿增多的體驗(yàn)，這是因?yàn)榱己盟吆徒∪拿谀蛳到y(tǒng)阻止了夜尿增多的傾向。反之，如果經(jīng)常失眠、年老體弱、各方面生理功能減退者，尤其是多種疾病纏身的，這種夜間容易多尿的傾向就會(huì)變得明顯起來。

多因素導(dǎo)致老人夜尿增多

很多老年人夜尿增多則是一種病理現(xiàn)象，基本上分為以下幾個(gè)方面：第一是膀胱功能容量減少，主要是由于前列腺疾病、膀胱炎、尿路感染；第二是晝夜排尿規(guī)律改變，患者白天排尿的總量不變，但夜間尿量超過了全天尿量的三分之一，這是最常見的老年夜尿癥發(fā)病原因；第三是全天的總尿量增加，導(dǎo)致多尿癥，如糖尿病。此外，還有睡眠障礙以及混合型因素等。

以上述這位老太太為例，從簡單病史中可作如下分析：由于白天排尿正常，僅夜尿次數(shù)增多（屬上述第二種原因），這就不是常見的尿路感染，也不是糖尿病的原因，應(yīng)考慮是因?yàn)槔夏旰篌w弱多病，膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定，膀胱感覺過敏和尿道括約肌功能減退（有壓力性漏尿現(xiàn)象）等多種因素影響下，造成的膀胱過度活動(dòng)狀態(tài)，于是夜間排尿次數(shù)增多現(xiàn)象接踵而至。

治療前需找準(zhǔn)病因

針對(duì)夜尿增多的情況，臨床上檢查方法很多，有的還比較復(fù)雜，如尿流動(dòng)力學(xué)檢測、膀胱鏡檢查等。夜尿癥的診斷還需要患者完成排尿日記（一般記錄的是患者一天的飲水量、排尿次數(shù)和排尿時(shí)間）的記錄，以便于醫(yī)生統(tǒng)計(jì)患者的排尿量和排尿規(guī)律，從而幫助發(fā)現(xiàn)夜尿癥的具體病因。

臨床醫(yī)生在治療夜尿癥時(shí)，首先考慮的是患者是否因某些內(nèi)科疾病造成了夜尿癥。若有，患者應(yīng)首先治療相應(yīng)的疾病，如糖尿病等，再考慮對(duì)癥治療夜尿癥。其次，患者需要改變飲水模式：中國人的飲食習(xí)慣偏好于晚上喝粥和湯，這樣容易造成夜間水分?jǐn)z入過多。因此在治療夜尿癥期間，晚上最好是避免喝湯飲粥，飲水以少量多次為宜。

上述這位老人年邁體弱，可暫緩做臨床上一些檢查，如尿流動(dòng)力學(xué)檢查，先嘗試加強(qiáng)生活護(hù)理與藥物治療的措施。生活護(hù)理的重點(diǎn)是保證良好的睡眠與減少夜間的攝水量。至于藥物治療可嘗試采用下列兩種藥物之一：①托特羅定（舍尼亭），每日早晚各服用1次，每次2毫克；②琥珀酸索利那新片（衛(wèi)喜康），每日1次，每次5毫克。

如果夜尿增多現(xiàn)象不再進(jìn)一步發(fā)展，那就經(jīng)?；蜷g隙性用上述措施緩解一下，或許夜間排尿次數(shù)會(huì)逐步減少。

此外，老年女性還可因盆底肌松弛而引起夜尿繁多，因盆底肌松弛時(shí)出現(xiàn)膀胱脫垂癥狀，這時(shí)膀胱排空功能發(fā)生障礙。治療時(shí)首先需要進(jìn)行詳細(xì)的查體，判斷是否有膀胱脫垂，如存在則需要進(jìn)一步行尿動(dòng)力檢查，如尿動(dòng)力檢查膀胱逼尿肌收縮能力正常，可以進(jìn)行手術(shù)治療。如存在膀胱脫垂，也存在膀胱逼尿肌收縮無力，不建議手術(shù)，可暫時(shí)先藥物治療，等待逼尿肌收縮力量適度提高以后，再考慮是否能行手術(shù)治療。

需提醒的是，老年男性夜尿多，通常是前列腺增生后導(dǎo)致排尿有梗阻。因腺體增生后部分腺體突入膀胱腔，刺激膀胱三角區(qū)始終產(chǎn)生尿頻的感覺，故排尿次數(shù)增多，尤其夜間迷走神經(jīng)興奮性相對(duì)較高，夜尿頻繁更為明顯，并且前列腺增生引起尿道管腔變細(xì)，排尿阻力升高，此時(shí)膀胱內(nèi)尿液有部分殘留在膀胱內(nèi)，造成反復(fù)尿頻的癥狀。建議吃α受體阻滯劑，最常見的是坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂）、阿夫唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。也可以吃5α-還原酶抑制劑，最常見的有非那雄胺片（保列治）、度他雄胺等。