吳 茅， 王珍妮， 林慧君， 吳妮娜

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

在結(jié)核高流行地區(qū)，結(jié)核性積液是形成結(jié)核性漿膜腔積液的常見(jiàn)原因之一。既往常用病原學(xué)或組織學(xué)陽(yáng)性作為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在分枝桿菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、敏感性較低，組織病理學(xué)檢查有創(chuàng)傷等缺點(diǎn)。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和人們質(zhì)量意識(shí)的不斷提高，體液細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告已成為臨床檢驗(yàn)報(bào)告的一種新模式，可更簡(jiǎn)單、直觀地了解結(jié)核性積液患者積液中的形態(tài)學(xué)變化，提升體液檢驗(yàn)質(zhì)量[1]。本研究通過(guò)分析臨床確診結(jié)核性積液與實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告提示結(jié)核性積液的關(guān)系，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討結(jié)核性積液細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告意義。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2013—2018年浙江省人民醫(yī)院被臨床確診為結(jié)核性積液的患者277例，除去關(guān)節(jié)結(jié)核性積液、結(jié)核性腎盂積水、結(jié)核性皮膚膿腫、結(jié)核性淋巴管炎、結(jié)核性脊柱炎等病例，剔除未送檢細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告及病案資料不全、臨床診斷存在爭(zhēng)議病例，最后納入224例，其中包括結(jié)核性胸膜炎170例、結(jié)核性腹膜炎30例、結(jié)核性心包炎19例及結(jié)核性多漿膜炎5例。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

實(shí)驗(yàn)分組：（1）細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告中以淋巴細(xì)胞（lymphocyte，LY）數(shù)量變化分為L(zhǎng)Y≤60%、60%＜LY＜80%、LY≥80%；（2）以巨噬細(xì)胞（macrophage，Ma）和間皮細(xì)胞（mesothelial cell，Me）數(shù)量變化分為純Ma≥20%、純Me≥20%、Ma和Me均≥20%；（3）以中性粒細(xì)胞（neutrophil，NE）數(shù)量變化分為純NE≥20%、NE和Ma均≥20%、NE和Me均≥20%；（4）以嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophilic granulocyte，E）和嗜堿性粒細(xì)胞（basophilic granulocyte，B）數(shù)量變化分為純E≥5%、純B≥2%、E≥5%伴B≥2%。根據(jù)細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告與臨床診斷符合情況將224例患者分為明確組（被臨床確診為結(jié)核性積液且細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告結(jié)論考慮或明確結(jié)核性積液）、疑似組（被臨床確診為結(jié)核性積液而圖文報(bào)告結(jié)論提示結(jié)核性積液可能，但未能十分明確）和不符合組（被臨床確診為結(jié)核性積液但圖文報(bào)告結(jié)論未能提示結(jié)核性積液）。將明確組和疑似組定義為與臨床診斷符合，將不符合組定義為與臨床診斷不符合。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

收集所有研究對(duì)象8～10 mL積液于專(zhuān)用帶蓋乙二胺四乙酸二鉀干粉抗凝管中，顛倒混勻，以保證檢測(cè)液無(wú)凝塊，400×g離心5～10 min后，慢慢吸盡上清液，留沉渣10～20 μL，混勻后推制1～3張涂片，待干。經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色后，置油鏡下觀察涂片體尾交界處100個(gè)有核細(xì)胞，用顯微攝像系統(tǒng)攝圖并作彩色細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告中結(jié)核性積液涂片不同LY比例與臨床診斷的符合率

細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告結(jié)果顯示，LY≤60%的結(jié)核性積液患者共66例，其中明確組7例（10.6%）、疑似組1 9例（2 8.8%）、不符合組4 0例（60.6%），臨床診斷符合率為39.4%，臨床診斷不符合率為60.6%；60%＜LY＜80%的結(jié)核性積液患者共59例，其中明確組27例（45.8%）、疑似組11例（18.6%）、不符合組21例（35.6%），臨床診斷符合率為64.4%，臨床診斷不符合率為35.6%；LY≥80%的結(jié)核性積液患者共99例，其中明確組63例（63.6%）、疑似組15例（15.2%）、不符合組21例（21.2%），臨床診斷符合率為78.8%，臨床診斷不符合率為21.2%。這表明，隨LY比例的升高，結(jié)核性積液細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告與臨床診斷的符合率不斷升高，不符合率不斷降低。

2.2 結(jié)核性積液涂片Ma和Me分布情況

Ma≥20%的標(biāo)本47例，占總標(biāo)本量的21.0%，包括同時(shí)伴Me≥20% 4例。細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告結(jié)果顯示，明確組9例、疑似組12例、不符合組26例，其中明確組和疑似組病例之和占該分類(lèi)組的44.7%，占總標(biāo)本量的9.4%。純Me≥20%的僅12例，僅占總標(biāo)本量的5.4%。僅見(jiàn)疑似結(jié)核性積液2例，無(wú)明確結(jié)核診斷病例。

2.3 結(jié)核性積液涂片NE、E、B分布情況

NE≥20%的標(biāo)本33例，占總標(biāo)本量的14.7%，其中伴Ma≥20% 8例、伴Me≥20%2例、伴E≥5% 3例、伴B≥2% 1例。細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告結(jié)果顯示，NE≥20%的標(biāo)本中明確組5例、疑似組12例、不符合組16例，其中明確組和疑似組病例之和占該分類(lèi)組的51.5%，占總標(biāo)本量的7.6%。E≥5%和B≥2%各11例，B≥2%和E≥5%標(biāo)本之和占總標(biāo)本量的9.8%。其中明確組各為5例，明確組和疑似組標(biāo)本分別為6例和7例。這提示，LY主要分布在≥40%以上區(qū)間，而NE、Me和Ma主要分布在≤30%區(qū)間。見(jiàn)圖1。

圖1 積液中的4類(lèi)主要細(xì)胞分布

2.4 不符合組結(jié)核性積液細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告分析

82例細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告未能提示結(jié)核性積液主要原因分析見(jiàn)表1。出血后紅細(xì)胞明顯增多使涂片有核細(xì)胞明顯稀釋18例（圖2），這類(lèi)標(biāo)本占陰性標(biāo)本的22.0%；出現(xiàn)干酪樣壞死顆?；騆Y壞死而減少25例（圖3）；核異質(zhì)改變Me或淋巴免疫母細(xì)胞誤導(dǎo)細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告評(píng)價(jià)16例（圖4）；出現(xiàn)臨床信息干擾4例，包括臨床診斷腫瘤或肺占位2例和活動(dòng)性肝炎2例。以上63例（76.8%）標(biāo)本均以成熟LY為主。剩余19例（23.2%）為非LY優(yōu)勢(shì)標(biāo)本，包括伴Ma增多8例、伴NE增多9例、伴Me和E增多各1例。82例均為結(jié)核性積液非典型改變，而典型結(jié)核性積液涂片LY密度較高（圖5）。

表1 82例細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告不符合結(jié)核性積液病例形態(tài)學(xué)分析

圖2 出血干擾或LY相對(duì)減少（×1 000）

圖3 壞死顆粒增多（×1 000）

圖4 出現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞（×1 000）

圖5 典型結(jié)核性積液LY密度較高（×1 000）

3 討論

目前，結(jié)核分枝桿菌感染診斷主要的檢測(cè)方法有：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)；抗酸染色細(xì)菌學(xué)證明；干酪樣肉芽腫組織學(xué)證明，即組織活檢。但這些方法存在一些難以解決的問(wèn)題：培養(yǎng)時(shí)間偏長(zhǎng)，常需4周，有研究認(rèn)為明確診斷延遲與死亡率增加有一定關(guān)系[2]；抗酸染色陽(yáng)性率不高，不敏感[3]；活檢為有創(chuàng)傷檢查。許多醫(yī)院已開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌即γ-干擾素釋放檢測(cè)在，雖然該檢測(cè)方法陽(yáng)性率在85%左右[4]，但費(fèi)用較高，結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)仍存在成本和假陽(yáng)性率高的缺點(diǎn)[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，許多實(shí)驗(yàn)室對(duì)漿膜腔積液細(xì)胞分析不重視，存在不少質(zhì)量問(wèn)題和報(bào)告漏洞[1]。常規(guī)細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告新模式實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)化操作，保證了標(biāo)本質(zhì)量，推片和瑞氏-吉姆薩染色后有形成分色澤鮮艷、結(jié)構(gòu)清晰，使細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告既豐富了臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)內(nèi)涵，又彌補(bǔ)了傳統(tǒng)常規(guī)體液檢驗(yàn)及病理液基技術(shù)的不足，為臨床結(jié)核性積液診斷提供了重要佐證[6]。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告結(jié)果與臨床診斷符合率在LY≥80%時(shí)為78.8%，而在LY≤60%時(shí)僅為39.4%。在未能提示結(jié)核的涂片中也有76.8%仍提示分類(lèi)以成熟LY為主，所以LY是評(píng)價(jià)結(jié)核性積液細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告的主要類(lèi)型，與結(jié)核桿菌、結(jié)核菌素引起漿膜周?chē)馨徒M織遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

除LY外，其他炎癥細(xì)胞（Ma、NE、E及B）增多標(biāo)本以Ma增多標(biāo)本最為多見(jiàn)，達(dá)到總標(biāo)本量的20.5%，這類(lèi)患者有50%以上被誤認(rèn)為慢性非特異性炎癥。NE≥20%的標(biāo)本占總標(biāo)本量的14.7%，僅2例是化膿性積液。少量NE的出現(xiàn)可能與早期結(jié)核菌素刺激有關(guān)，因各類(lèi)炎癥早期均易見(jiàn)NE，所以LY伴NE≥20%的標(biāo)本不易被漏檢，而NE伴有Ma≥20%或Me≥20%的標(biāo)本對(duì)結(jié)核評(píng)價(jià)較困難。E≥5%和B≥2%可能與合并氣胸、血胸等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，這些標(biāo)本之和占總標(biāo)本量的9.8%，因其細(xì)胞數(shù)量不多，所以對(duì)結(jié)核診斷干擾不大。傳統(tǒng)思維認(rèn)為，結(jié)核性積液會(huì)引起漿膜損傷，但實(shí)際工作中Me≥20%的標(biāo)本少見(jiàn)，僅占總標(biāo)本量的5.4%，陽(yáng)性病例不足總病例數(shù)的1%，說(shuō)明多數(shù)結(jié)核性積液主要是間皮下淋巴組織增生，對(duì)間皮無(wú)明顯損傷。

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和B超檢查是主要依靠影像學(xué)變化來(lái)推測(cè)結(jié)核性積液性質(zhì)，不確定性更高，而根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行診斷更符合結(jié)核桿菌或結(jié)核菌素作用機(jī)制，結(jié)核菌或結(jié)核菌素刺激漿膜周?chē)馨徒M織，使LY大量增殖，LY經(jīng)過(guò)胸膜下毛細(xì)淋巴管和胸膜孔排入漿膜腔。有臨床實(shí)踐證明，漿膜腔積液LY增多還與胸水腺苷脫氫酶（adenosine deaminase，ADA）升高保持高度相關(guān)性，可提高實(shí)驗(yàn)室對(duì)結(jié)核性積液臨床診斷符合率[7]。細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告模式研究挖掘了臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)的價(jià)值，并可不斷完善臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)涵，達(dá)到與CT、B超等影像診斷等效或互補(bǔ)的價(jià)值，值得被推廣。

以下幾點(diǎn)可縮小結(jié)核性積液診斷范疇：（1）某些漿膜腫瘤轉(zhuǎn)移患者胸膜腔也存在LY增多的情況，由于我們對(duì)腫瘤細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別越來(lái)越明確，所以可避開(kāi)這類(lèi)LY增多標(biāo)本；（2）某些小B細(xì)胞淋巴瘤侵犯漿膜，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)較難區(qū)別，但結(jié)合淋巴瘤病史和外周血LY數(shù)量，再結(jié)合積液LY形態(tài)改變可予以排除；（3）手術(shù)難免使體內(nèi)部分淋巴管離斷，導(dǎo)致淋巴管LY漏出，使?jié){膜腔LY增多，所以術(shù)后積液中LY不適合用于結(jié)核性積液評(píng)價(jià)；（4）有些慢性胰腺炎或急性胰腺炎遷延性病變會(huì)導(dǎo)致積液中成熟LY增多，可能與胰液成分刺激有關(guān)，這類(lèi)患者標(biāo)本也不適用于結(jié)核性積液評(píng)價(jià)。

本研究還梳理了82例結(jié)核性積液不符合組涂片細(xì)胞的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)出血導(dǎo)致標(biāo)本稀釋會(huì)使LY相對(duì)減少，應(yīng)結(jié)合LY絕對(duì)值進(jìn)行分析；另外，LY太少原因較多，主要是漿膜腔出血干擾，也可能與醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范，使穿刺損傷、沉渣流失、沉渣留液太多、送檢標(biāo)本量太少及非首次送檢等因素有關(guān)；淋巴組織干酪樣壞死可使部分LY溶解，也會(huì)使LY釋放減少，故出現(xiàn)壞死顆粒應(yīng)引起關(guān)注。檢驗(yàn)人員對(duì)核異質(zhì)細(xì)胞的認(rèn)識(shí)普遍經(jīng)驗(yàn)不足，部分核異質(zhì)Me和反應(yīng)性LY也會(huì)干擾檢驗(yàn)人員的診斷思路，這些核異質(zhì)細(xì)胞缺少必要的核和質(zhì)的畸形，所以加強(qiáng)對(duì)核異質(zhì)細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)識(shí)和培訓(xùn)同樣可提高結(jié)核性積液診斷效率。

綜上所述，在漿膜積液等體液細(xì)胞標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)化操作前提下，深入對(duì)圖文報(bào)告細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的研究和認(rèn)識(shí)，能更好地改進(jìn)傳統(tǒng)思維，提升漿膜腔積液等體液標(biāo)本檢驗(yàn)價(jià)值，不斷完善細(xì)胞學(xué)圖文報(bào)告，為臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)發(fā)展提供新機(jī)遇。