吳 穎， 宋銀莉， 沈曉芳

（浙江省婦幼和生殖保健中心，浙江 杭州 310012 ）

臨床實(shí)驗(yàn)室需建立精液分析參考區(qū)間，但參考區(qū)間會(huì)受多種因素影響而產(chǎn)生差異。例如：人群個(gè)體之間可能會(huì)存在較大的生物學(xué)變異，特別是我國地域廣闊，會(huì)存在地域性差異[1]；采用不同檢測方法檢測相同項(xiàng)目，參考區(qū)間不同[2-3]。在各種對(duì)精液質(zhì)量的研究中，精液檢查方法各不相同，有的使用精子動(dòng)力分析儀，有的是人工分析；另外，大多臨床實(shí)驗(yàn)室且缺少對(duì)儀器的質(zhì)量控制和檢驗(yàn)工作人員的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程培訓(xùn)。這些都是造成目前精液分析結(jié)果不一致的重要原因。

2010年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）第5版《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》（簡稱WHO第5版）[4]對(duì)正常生育男性精液參考區(qū)間進(jìn)行了修訂，確定的精液分析參考區(qū)間與前一級(jí)數(shù)據(jù)[5]有較大差異，在臨床醫(yī)生中引起困擾。有學(xué)者認(rèn)為，WHO第5版數(shù)據(jù)來源大部分都是白種人，黃種人數(shù)據(jù)極少，不能直接用于中國人群。

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考區(qū)間，而不是簡單套用文獻(xiàn)給定的參考區(qū)間。建議臨床各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)其使用的檢測方法，建立適用于自己實(shí)驗(yàn)室的精液分析參考區(qū)間，為臨床診斷、治療、監(jiān)測提供可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

本研究是以浙江省人類精子庫供精志愿者（簡稱供精者）作為研究對(duì)象，建立浙江省健康人群精液分析參考區(qū)間。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年8月到浙江省人類精子庫進(jìn)行初篩的供精者精液標(biāo)本4 122份，供精者年齡22～45歲，平均28.6歲。職業(yè)分布：學(xué)生占18.2%，職員占81.8%。根據(jù)不同年齡分為3組：20～29歲組3 383例，占82%；30～39歲組665例，占16%；40～45歲組74例，占2%。本研究所有對(duì)象均簽署知情同意書，并經(jīng)其他輔助檢查，無傳染病史、無遺傳病家族史，一般體格檢查及生殖器檢查均無異常。

1.2 方法

按WHO第5版要求，對(duì)所有初次篩查供精者禁欲3～7 d，手淫法取精后，于37 ℃恒溫箱內(nèi)自然液化；精液體積測量采用稱重法；精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比采用MAKLER精子計(jì)數(shù)板手工計(jì)數(shù)法，計(jì)數(shù)超過200個(gè)精子后，計(jì)算其精子濃度和前向運(yùn)動(dòng)精子百分比；精子形態(tài)學(xué)染色采用WHO第5版巴氏染色法，形態(tài)分析標(biāo)準(zhǔn)采用WHO第5版標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)量控制

所有實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員參加WHO第5版手冊操作方法標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，要求實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)達(dá)標(biāo)。本研究所有精液分析均由同組實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員完成。形態(tài)學(xué)涂片由同組實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)WHO第5版方法，數(shù)據(jù)分布采用百分位數(shù)進(jìn)行描述，每項(xiàng)精液分析數(shù)值與WHO第5版中表A1-2中數(shù)值進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

先對(duì)4 122份精液標(biāo)本的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，其中精液體積、精子正常形態(tài)率均呈近似正態(tài)分布，精子總數(shù)、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比呈非正態(tài)分布。因此，采用非參數(shù)百分位法描述2017年1月—2019年8月初篩供精者精液分析數(shù)值分布，并按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)C28-A2文件要求建立參考區(qū)間。出于對(duì)檢測項(xiàng)目臨床意義的考慮，不考慮性別、年齡因素。由于精液分析結(jié)果判讀的特殊性，各項(xiàng)精液分析數(shù)值只有降低才有意義。因此，本研究按WHO第5版要求，取P5單側(cè)作為參考區(qū)間。

2.2 精液體積參考區(qū)間

本室精液體積參考區(qū)間為≥1.8 mL，略高于WHO第5版P5參考值（1.5 mL），數(shù)值百分位分布與WHO第5版大致相同，偏差幅度很小。不同年齡組中，＞40歲組與其他2組相比，精液體積在低百分?jǐn)?shù)上（P5以下）顯著下降。見表1。

表1 精液體積參考區(qū)間比較 mL

2.3 精子總數(shù)參考區(qū)間

本研究精子總數(shù)參考區(qū)間為≥51×106/次射精，高于WHO第5版P5參考值（39×106/次射精），數(shù)值百分位分布與WHO第5版有差異，越是高百分位數(shù)數(shù)值差異越大，特別是在P50以上。不同年齡組中，40～45歲組與其他2組相比，精子總數(shù)在低百分?jǐn)?shù)上（P5以下）顯著下降。見表2。

表2 精子總數(shù)參考區(qū)間比較 ×106/次射精

2.4 精子濃度參考區(qū)間

本研究精子濃度生物參考區(qū)間為≥16×106/mL，略高于WHO第5版P5參考值（15×106/mL），數(shù)值百分位分布與WHO第5版有所差異，且越是高百分位數(shù)數(shù)值差異越大，特別是在P50以上。不同年齡組中，40～45歲組與其他2組相比，精液濃度在低百分?jǐn)?shù)上（P5以下）顯著下降。見表3。

表3 精子濃度參考區(qū)間比較 ×106/mL

2.5 PR精子百分比參考區(qū)間

本研究PR精子百分比參考區(qū)間為≥20%，顯著低于WHO第5版P5參考值（32%），數(shù)值百分位分布與WHO第5版相比也整體偏低。不同年齡組中，40～45歲組與其他2組相比，精液濃度在低百分?jǐn)?shù)上（P25以下）顯著下降。見表4。

表4 PR精子百分比參考區(qū)間比較 %

2.6 精子正常形態(tài)率參考區(qū)間

本研究精子正常形態(tài)率參考區(qū)間為≥5%，略高于WHO第5版P5參考值（5%），數(shù)值百分位分布與WHO第5版大致相同，偏差幅度很小。不同年齡組中，精子正常形態(tài)率之間無顯著性差異。見表5。

2.7 精液pH值參考區(qū)間

本研究精液p H值參考區(qū)間（取P2.5～P97.5）為7.4～8.6。不同年齡組中，精液pH值之間無顯著性差異。見表6。

表5 精子正常形態(tài)率比較 %

表6 本研究精液pH值

3 討論

臨床需知道精液檢查結(jié)果是否“正?！?，而“正常”的這個(gè)詞可以有多種解釋。根據(jù)MURPHY[6]的定義，“正常”精子濃度可能指：由均值定義最有代表性的精子濃度；由參考區(qū)間定義最常見精子濃度（實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間）；表明有生殖能力的精子濃度；委員會(huì)達(dá)成共識(shí)的精子濃度；理想精子濃度。在WHO第5版中，正常參考區(qū)間來源于特殊參考人群：近12個(gè)月內(nèi)使配偶妊娠的男性，那么這個(gè)參考區(qū)間應(yīng)為該特殊人群所用，且可能與普通人群參考區(qū)間不同[7]。

精液質(zhì)量差異不僅在不同國家、不同民族之間存在，即使在同一國家不同地方也有顯著差異。有學(xué)者[8]對(duì)來自4個(gè)歐洲城市（哥本哈根、巴黎、愛丁堡和圖爾庫）的1 082名可育男性精液樣本進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這4個(gè)城市可育男性精子濃度、精子活力和精子總數(shù)間均有顯著性差異。IWAMOTO等[9]對(duì)來自日本4個(gè)地區(qū)（札幌、大阪、金澤和福岡）792名可育男性進(jìn)行精液質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)可育男性精液質(zhì)量非常好，可與歐洲地區(qū)可育男性精液質(zhì)量相媲美；而在他的另一項(xiàng)研究中，對(duì)來自日本另外4個(gè)地區(qū)（川崎、大阪、金澤和長崎）1 559名青年男性進(jìn)行精液質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)有相當(dāng)一部分青年男性精液質(zhì)量下降[10]。哥本哈根4 867名男性精液分析橫斷面研究結(jié)果表明，1996—2010年間，該地區(qū)男性精子濃度和精子總數(shù)有所增加，而活動(dòng)精子和異常形態(tài)精子沒有變化[11]。這一研究結(jié)果與人們通常認(rèn)為的20世紀(jì)以來人類精液質(zhì)量下降并不一致[12-13]。因此，了解特定地區(qū)精液質(zhì)量情況具有重要意義，不僅可為該地區(qū)提供更可靠的男性生殖健康資料，也可為健康教育方案的制定提供良好參考。

本調(diào)查中樣本來源于浙江省人類精子庫供精者，與WHO第5版參考區(qū)間比較后發(fā)現(xiàn)，浙江省健康男性精液體積、精子總數(shù)、精子濃度和精子正常形態(tài)率均達(dá)到或超過WHO第5版參考區(qū)間下限，PR精子百分比則明顯低于WHO第5版參考區(qū)間下限，這一結(jié)果與耿可亭等[14]、李玉山等[15]、石漢振等[16]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相類似；而與黃靜等[17]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致。這也進(jìn)一步說明了各臨床實(shí)驗(yàn)室建立本實(shí)驗(yàn)室生物參考區(qū)間的必要性和重要性。

本研究健康男性各項(xiàng)精液分析數(shù)值百分位分布與WHO第5版有所差異，且越是高百分位數(shù)數(shù)值差異越大，特別是在P50以上。其中，精液體積偏差幅度最小，偏差幅度由大到小居前3位分別是精子總數(shù)上限，精子濃度上限和精子正常形態(tài)率上限。產(chǎn)生這一變化的可能原因是人種差異：WHO第5版數(shù)據(jù)來源主要是西方白種人，黃種人數(shù)據(jù)來源非常少，目前也沒有相關(guān)學(xué)者對(duì)這2個(gè)人種進(jìn)行精液質(zhì)量對(duì)照研究。希望本研究能為今后各實(shí)驗(yàn)室建立中國男性精液質(zhì)量參考區(qū)間提供參考。