王軍英 段毅 趙平平 王坤 張?jiān)茣?shū) 高瑞利 張莉

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)人口日益老齡化以及不良生活方式的廣泛存在，急性腦梗死等腦血管疾病發(fā)病率持續(xù)升高[1]。血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是急性腦梗死恢復(fù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，不及時(shí)治療可發(fā)展為癡呆，顯著降低了腦梗死患者的生活質(zhì)量[2,3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，急性腦梗死患者的生存率也在不斷提高，與之相關(guān)的VCI日益突出，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。隨著研究的深入，氧化應(yīng)激損傷引起的血管功能障礙被認(rèn)為是VCI的重要發(fā)病機(jī)制之一[4,5]。因此，本研究旨在探討丁苯酞(NBP)聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激術(shù)(TMS)是否通過(guò)減輕急性腦梗死后VCI患者的氧化應(yīng)激損傷從而改善其血管內(nèi)皮功能，在此基礎(chǔ)上改善患者的認(rèn)知功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2018年6月至2019年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的140例急性腦梗死后VCI病例。將全部患者隨機(jī)分為對(duì)照組和丁苯酞與經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療組(聯(lián)合治療組)，每組70例。對(duì)照組中，男35例，女35例; 年齡50～78歲，平均年齡(63.82±4.13)歲;簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分(17.5±3.45)分；合并癥：高血壓35 例，糖尿病29例。聯(lián)合組中，男36例，女34例;年齡(51～77)歲，平均年齡(63.72±4.18)歲;MMSE評(píng)分(17.3±33.5)分；合并癥：高血壓34例，糖尿病30例。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。2組患者在年齡、性別比及有無(wú)合并癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=70

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)顱腦CT和(或)MRI診斷為腦梗死，發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h，系首次發(fā)病，同時(shí)根據(jù)《血管性認(rèn)知功能障礙的診斷和治療指南》診斷血管性認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦外傷、腦腫瘤、精神病史等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史的患者；入院時(shí)存在意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)受損而不能進(jìn)行測(cè)試；其他可能造成智能低下疾??；嚴(yán)重心、肺、腎病等全身及顱內(nèi)出血性疾病急性期患者。

1.3 治療方法 患者入院后均給予吸氧、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，對(duì)照組患者給予常規(guī)治療藥物，聯(lián)合治療組在常規(guī)治療腦梗死藥物基礎(chǔ)上加用丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，100 ml， 靜脈滴注，2次/d，共2周)+經(jīng)顱磁刺(以10 Hz、 120% MT 刺激左側(cè)背外側(cè)前額部，治療3 000個(gè)脈沖/次，治療5次/周，共2周)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)心理學(xué)量表檢測(cè)：應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)，于治療前后分別進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定。MMSE得分越高表示認(rèn)知功能越好，ADL得分越高表示生活自理能力越好。

1.4.2 氧化應(yīng)激水平及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)檢測(cè)：于治療后2周抽取各組患者空腹肘靜脈血，應(yīng)用相應(yīng)試劑盒檢測(cè)內(nèi)皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)、丙二醛(MDA)和過(guò)氧化氫(H2O2)含量，超氧化物歧化酶(SOD)和過(guò)氧化氫酶(CAT)活性。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MMSE和ADL評(píng)分比較 治療2周后2組的MMSE評(píng)分均分別明顯高于各自治療前，ADL評(píng)分也分別明顯高于各自治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前2組MMSE評(píng)分和ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，聯(lián)合治療組MMSE和ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前與治療2周后MMSE評(píng)分與ADL評(píng)分比較 n=70,分,

2.2 治療后氧化應(yīng)激水平和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化 與對(duì)照組比較，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療組血清氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)MDA和H2O2含量明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)聯(lián)合治療組血清抗氧化酶SOD和CAT活性明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，聯(lián)合治療組NO含量明顯升高，ET-1含量明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

急性腦梗死后引起的VCI嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，占用了大量的醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡快盡早地對(duì)其進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)具有非常重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值[6,7]。NBP是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所研制開(kāi)發(fā)的一類(lèi)新型抗腦缺血藥物，其可以改善線粒體功能，抑制自由基的產(chǎn)生，抑制炎性反應(yīng)，減輕腦水腫，減輕缺血的腦組織損傷，對(duì)急性腦梗死有明顯療效[8]。TMS是一種皮層刺激的神經(jīng)電生理技術(shù)，其可增加急性腦梗死患者腦血流量，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。TMS作為一種新的腦卒中康復(fù)手段，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便及患者依從性好等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和聯(lián)合治療組分別進(jìn)行治療前后的比較，治療2周后對(duì)照組和聯(lián)合治療組2組的MMSE評(píng)分均分別明顯高于各自治療前，ADL評(píng)分均分別明顯高于各自治療前。 對(duì)照組和聯(lián)合治療組之間進(jìn)行比較，在治療前2組MMSE評(píng)分和ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各自治療2周后，聯(lián)合治療組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且聯(lián)合治療組ADL評(píng)分明顯也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果證實(shí)，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激術(shù)治療對(duì)急性腦梗死后VCI的療效要明顯優(yōu)于常規(guī)對(duì)照治療。

表3 2組治療后氧化應(yīng)激水平和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化

研究表明，VCI發(fā)生的病理機(jī)制與急性腦梗死引發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡、能量代謝障礙、炎性因子釋放、血管內(nèi)皮功能受損、氧化應(yīng)激損傷等多種因素有關(guān)，其中氧化應(yīng)激損傷在VCI發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[10-12]。急性腦梗死發(fā)生后，缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死，造成活性氧簇(ROS)大量生成；同時(shí)抗氧化酶SOD和CAT等活性下降，造成ROS清除減少。ROS生成增加清除減少造成ROS在局部堆積，進(jìn)一步引起生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，脂肪酸過(guò)氧化反應(yīng)的產(chǎn)物MDA生成增加，加重神經(jīng)損傷[13]。因此，本研究分別對(duì)比了治療后2組間血清氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)MDA和H2O2含量的變化，以及血清抗氧化酶SOD和CAT活性的差異。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，聯(lián)合治療組血清氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)MDA和H2O2含量明顯降低，血清抗氧化酶SOD和CAT活性明顯升高。以上結(jié)果提示丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療顯著提高急性腦梗死后CVI患者血清抗氧化酶活性，減輕氧化應(yīng)激損傷。NO為血管舒張因子，而 ET-1為一種強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)，二者之間動(dòng)態(tài)平衡，共同維持著血管功能的穩(wěn)態(tài)。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，NO釋放減少，ET-1合成增加，導(dǎo)致血管功能受損從而誘發(fā)并加重腦梗死后VCI[14,15]。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，聯(lián)合治療組NO含量明顯升高，ET-1含量明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示與常規(guī)治療組比較，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療可顯著改善急性腦梗死后VCI患者的血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療可有效降低急性腦梗死后血管性認(rèn)知功能障礙患者的氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而減輕血管內(nèi)皮功能受損，從而提高患者的認(rèn)知功能。