羅海霞 賀薔薇 何亮

間歇性外斜視在臨床中較為常見(jiàn)，是介于外隱斜和恒定性外斜視之間的一種斜視，多見(jiàn)于雙眼眼位間歇性分離的過(guò)渡性斜視患者，可通過(guò)融合機(jī)制控制眼位正位，但隨著年齡的增長(zhǎng)，融合及調(diào)節(jié)性集合功能減弱，相應(yīng)的代償能力逐漸喪失，最終發(fā)展成為恒定性外斜視，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病率較高且術(shù)后復(fù)發(fā)概率較高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間近距離閱讀、精神不集中、疲勞等均可出現(xiàn)顯性的外斜視，并且隨著年齡增長(zhǎng)，雙眼視力會(huì)逐漸被破壞，喪失代償能力后發(fā)展成為恒定性外斜視[2]。此次為進(jìn)一步研究三棱鏡與感知覺(jué)學(xué)習(xí)對(duì)間歇性外斜視進(jìn)行治療的臨床效果，特地從我院患者中選取60例患者進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2018年11月至2019年11月收治的間歇性外斜視患者60例中，男39例，女21例；年齡4～15歲，平均(9.89±1.32)歲；病程1～9年，平均(5.34±0.29)年。所有患者都進(jìn)行眼科的常規(guī)檢查，此次試驗(yàn)中樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)為：矯正視力≥0.8，雙眼視力大致平衡，斜視角33 cm和6 cm 不超過(guò)25△，排除有其他眼部器質(zhì)性病變的患者，使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)、近視力表進(jìn)行視力檢查，治療前需要檢查患者的斜視度、3級(jí)視功能、近立體視。

1.2 方法 檢查后在三棱鏡基礎(chǔ)上進(jìn)行感知覺(jué)訓(xùn)練：在睫狀肌麻痹下檢影驗(yàn)光，矯正屈光不正，33 cm、6 cm斜視度和三級(jí)功能檢查需使用三棱鏡遮蓋法，同時(shí)患者的近立體視可以通過(guò)Titmus立體視來(lái)進(jìn)行檢查。感知訓(xùn)練包括知覺(jué)眼位、大范圍立體視、動(dòng)態(tài)立體視、抑制度、精細(xì)立體視、動(dòng)態(tài)立體視等。同時(shí)，所有受檢患者相關(guān)檢查都是經(jīng)由同一醫(yī)師和技師進(jìn)行操作。通過(guò)患者各項(xiàng)檢查的具體情況制定個(gè)性化的訓(xùn)練程序，包括眼位、脫抑制、增強(qiáng)融合功能、訓(xùn)練立體視等方面的訓(xùn)練。訓(xùn)練基本可以通過(guò)已有的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)采用多維空間感知覺(jué)訓(xùn)練軟件進(jìn)行雙眼視功能的訓(xùn)練。患者在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，一般需要在家長(zhǎng)的監(jiān)督下進(jìn)行，每次訓(xùn)練約為20 min，2次/d，3個(gè)月后再對(duì)治療前的所有項(xiàng)目進(jìn)行仔細(xì)復(fù)查。三棱鏡矯正指的是通過(guò)佩戴底向內(nèi)的三棱鏡進(jìn)行矯正，并且通過(guò)刺激黃斑中心凹，加強(qiáng)輻輳的功能。感知覺(jué)訓(xùn)練的基本內(nèi)容有：(1)視覺(jué)注視刺激：是指看東西時(shí)目光在某一點(diǎn)上停留一段時(shí)間，目的是將所看之物投射到視網(wǎng)膜敏感處中央凹，以促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育(注視自然光源、非自然光源、顏色等)。(2)視覺(jué)追視：是兒童在追視，檢查視覺(jué)線索時(shí)所表現(xiàn)出的維持注意和抗干擾的能力，要求孩子在頭不動(dòng)的情況下，眼睛注視一個(gè)活動(dòng)的物體，然后檢查孩子是否可以順利完成追蹤(如靈活追視、追視快速動(dòng)物體如飄動(dòng)的小旗子等)。(3)視覺(jué)辨認(rèn)：是指利用視覺(jué)來(lái)區(qū)別環(huán)境中的人、事、物的形象，形狀和符號(hào)(可辨認(rèn)不同的顏色或涂色聯(lián)系、辨認(rèn)常見(jiàn)物品等)。(4)視覺(jué)記憶及重整：通過(guò)拼圖、杯下尋物等游戲綜合鍛煉追視和記憶能力，指出圖形和動(dòng)物拼塊的正確位置，完成物品拼版等。(5)視覺(jué)偏好：使用患兒注視偏好或具有某一特點(diǎn)的目標(biāo)，使之注視此目標(biāo)的時(shí)間明顯超過(guò)注視其他目標(biāo)的時(shí)間。連續(xù)不斷訓(xùn)練3個(gè)月后需要進(jìn)行訓(xùn)練前所有檢查項(xiàng)目的復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者治療前后斜視度、融合范圍以及立體視功能幾個(gè)方面(檢查時(shí)通過(guò)Titmus立體圖來(lái)查看數(shù)據(jù)，≤60”為正常)的變化。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后斜視度的變化 患者治療后33 cm 斜視度和6 cm斜視度明顯小于治療前33 cm斜視度和6 cm斜視度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后斜視度的變化

2.2 患者治療前后融合范圍的變化 患者治療前后在分開(kāi)功能方面并不存在很大的差別，差異也不存在實(shí)際的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療后，患者的輻輳功能會(huì)變得明顯強(qiáng)于其治療前的輻輳功能(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后融合范圍的變化

2.3 患者治療前后立體視的變化 近立體視≤60”為正常(使用Titmus立體圖檢查)，治療后≤60”患者46例(76.67%)明顯高于治療前≤60”患者31例(51.67%)，治療后遠(yuǎn)立體視(+)50例(83.00%)明顯高于治療前遠(yuǎn)立體視33例(55.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者治療前后立體視的變化 n=60,例(%)

3 討論

間歇性外斜視平均發(fā)病年齡在4～5歲，該病的主要發(fā)病機(jī)制經(jīng)近年研究發(fā)現(xiàn)，主要為雙目融合功能低下，集合功能不足或雙目分開(kāi)功能集合功能平衡失調(diào)幾種原因[3]。雖然現(xiàn)階段，該病的發(fā)病機(jī)制并沒(méi)有定論，但我們可以知道間歇性外斜視的特點(diǎn)是眼位在正位與外斜視之間交替變化，研究發(fā)現(xiàn)主要影響因素可分為神經(jīng)支配因素、眼外肌源性因素、屈光因素三個(gè)方面[4]。

3.1 神經(jīng)支配因素 有學(xué)者把斜視發(fā)病理由歸咎于在融合機(jī)制上產(chǎn)生的缺陷、不健全、雙眼無(wú)法平穩(wěn)的處于平行狀態(tài)[5]。而李正紅等[6]卻認(rèn)為，雙目集合及外展的主動(dòng)機(jī)制混亂是由不平衡的神經(jīng)支配造成的。向娟等[7]學(xué)者的觀點(diǎn)是，間歇性外斜視的發(fā)病原因與外融合力發(fā)育過(guò)強(qiáng)，內(nèi)融合力發(fā)育欠佳造成的眼肌融合范圍減少或視皮質(zhì)中樞發(fā)育欠佳(融合功能發(fā)育欠佳)有關(guān)。

3.2 眼外肌源性因素 在對(duì)間歇性外斜視和知覺(jué)性外斜視兩種不同患者的內(nèi)直肌肌腱就超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比后，有學(xué)者認(rèn)為知覺(jué)性外斜視患者本體感受器是完好的，而間歇性外斜視患者的內(nèi)直肌肌腱本體感受器發(fā)生了退行性病變[8]。這揭示了本體感受器上出現(xiàn)的退行病變實(shí)際上是一種原發(fā)性的病變，這也實(shí)際上從某個(gè)方面給肌源性異常相關(guān)的病變學(xué)說(shuō)提供了支撐。曹桂蓮等[9]研究顯示斜視患者弱側(cè)眼肌有不同程度的萎縮變性，肌原纖維稀疏且排列方向混亂，細(xì)胞內(nèi)線粒體過(guò)多，肌質(zhì)網(wǎng)外擴(kuò)，H帶不清楚，部分髓神經(jīng)的髓鞘層次不清楚，肌纖維的病變狀況會(huì)由于病情持續(xù)而不斷加劇。

3.3 屈光因素 近視與間歇性外斜視是共現(xiàn)性疾病，在其交疊的發(fā)病過(guò)程和相互的病情進(jìn)展中均有體現(xiàn)，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：(1)根據(jù)報(bào)道顯示：近視兒童發(fā)生間歇性外斜視的相對(duì)危險(xiǎn)度較正常兒童高；(2)在病程進(jìn)展中，近視和間歇性外斜視存在共同促進(jìn)的現(xiàn)象，在近視人群中，間歇性外斜視患者比眼位正常的患者，其近視進(jìn)展程度更快。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)屈光不正導(dǎo)致間歇性外斜視的概率在81%左右[10]，Kang等[11]研究間接的否定了屈光異常對(duì)于外斜視的影響。當(dāng)雙眼融合代償機(jī)制下降時(shí)，間歇性外斜視暴露出的外斜，這是因?yàn)殚g歇性外斜視患者控制眼位，則需要集合加強(qiáng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的集合性調(diào)節(jié)增加，還會(huì)加重隱斜性近視漂移，長(zhǎng)期持續(xù)，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)性近視的形成和進(jìn)展。間歇性外斜視的臨床常見(jiàn)癥狀主要有畏光、強(qiáng)光下喜閉1眼，目前原因尚不明明確，有學(xué)者認(rèn)為主要是閃爍的陽(yáng)光會(huì)刺激視網(wǎng)膜，從而使融合被破壞，閉合1眼可以避免復(fù)視，才因此引起外斜視[12]。間歇性外斜視的另一個(gè)特點(diǎn)是斜視度的變異性比較大，較為不穩(wěn)定，會(huì)隨著視角的變化而變化，患者的精神狀態(tài)、健康狀態(tài)均會(huì)影響斜視度，在注意力不集中、強(qiáng)光照射、勞累、眼位正位時(shí)可出現(xiàn)眼外斜，但一些患者可以自我控制。

有報(bào)道通過(guò)保守治療增強(qiáng)控制力(遮蓋治療、負(fù)鏡過(guò)矯療法、同視機(jī)正位訓(xùn)練等)改變病程來(lái)改變間歇性外斜視的自然病程，但是治療后患者在依從性方面并未得到令人滿意的結(jié)果[13]。近年來(lái)，大腦神經(jīng)可塑性方面的研究不斷發(fā)展，人們也開(kāi)始在臨床治療中使用這一方面的研究成果，比如感知覺(jué)學(xué)習(xí)方面的一些研究結(jié)果便在實(shí)際治療中發(fā)揮起了作用，此概念由Choi等[14]學(xué)者在1963年提出，人類(lèi)的視覺(jué)系統(tǒng)隨著成長(zhǎng)在不斷發(fā)育，這種發(fā)育過(guò)程中實(shí)際上也是人類(lèi)不斷進(jìn)行感知覺(jué)學(xué)習(xí)的一個(gè)階段。而所謂的感知覺(jué)訓(xùn)練其實(shí)指的就是主體借助自身的訓(xùn)練或者積累的經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致的在感知覺(jué)方面較為長(zhǎng)期，也頗為穩(wěn)定的變化。通過(guò)利用大腦神經(jīng)的可塑性，大腦神經(jīng)系統(tǒng)加工和處理信號(hào)的功能被矯正和改善，視覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)通路被激活，從而重建高級(jí)雙眼視功能。Horwood等[15]曾經(jīng)提出患者可以通過(guò)刻意的感知覺(jué)學(xué)習(xí)達(dá)到改善視覺(jué)能力的目的，具體來(lái)說(shuō)，患者可以通過(guò)雙眼交互平衡、內(nèi)外融合力、脫抑制、雙眼多維空間感知訓(xùn)練等來(lái)訓(xùn)練雙眼，進(jìn)行雙眼視覺(jué)性感知學(xué)習(xí)。其中，脫抑制是一個(gè)非常關(guān)鍵的步驟，在整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，要想建立雙眼視覺(jué)，必須以此為前提。同時(shí)，如果想達(dá)到雙眼分離的效果，可以采取紅綠互補(bǔ)這一方式。而如果要實(shí)現(xiàn)雙眼看到不同的圖像，則可以采取的一個(gè)手段是進(jìn)行圖像的部分閃爍訓(xùn)練，與管永清等[16]研究傳統(tǒng)一致。

綜上所述，三棱鏡聯(lián)合感知學(xué)習(xí)在間歇性外斜視患者雙眼視功能的改善上取得了明顯的臨床效果，患者日常眼位控制能力有了明顯的提高，對(duì)于不適合手術(shù)和不愿意接受手術(shù)患者來(lái)說(shuō)是一種新的嘗試，值得臨床大力推廣使用。