安蕾 楊曉寧 楊彥立 李雅超 張春燕 薛增明

近年來，隨著經(jīng)橈動脈入路冠脈介入診療術(shù)的比率上升，術(shù)后并發(fā)癥也越發(fā)多見。前臂血腫是經(jīng)橈動脈介入診治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)并采用適當(dāng)?shù)膲浩却胧┦欠乐拱l(fā)生嚴(yán)重不良事件的關(guān)鍵[1]。為了探討前臂血腫的止血效果，我們對患者分別采用兩種彈力繃帶加壓止血，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我科2016年3月至2018年1月收治的200例冠心病患者，所有患者均采用橈動脈途徑、由同一術(shù)者完成的冠狀動脈介入手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)中、重度前臂血腫。隨機分為試驗組和對照組，每組100例。組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):Allen氏試驗陰性，半年內(nèi)有橈動脈穿刺史，復(fù)雜的靜脈橋變性。

1.3 方法 介入治療術(shù)后消毒并擦干橈動脈穿刺點周圍皮膚，退出鞘管，應(yīng)用壓力器局部加壓止血。選擇術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)前臂血腫患者，應(yīng)用彈力繃帶以局部滲血處為中點，血腫近端、遠(yuǎn)端各延長約2 cm加壓止血，試驗組應(yīng)用保易定彈力繃帶，對照組應(yīng)用耐樂固彈力繃帶。彈力繃帶壓力應(yīng)保持在患肢橈動脈能觸及搏動，同時注意患者有無缺血癥狀。每隔2 h根據(jù)皮下血腫情況、患者主訴及癥狀，酌情將彈力繃帶放松，調(diào)整彈力繃帶壓力，直至撤除彈力繃帶。

1.4 效果觀察 統(tǒng)計2組患者應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎期間相關(guān)指標(biāo)：血腫范圍減少一半的時間、疼痛消失的時間、動脈搏動恢復(fù)時間、水泡消失的時間、膚色恢復(fù)正常的時間、撤除繃帶的時間。

表1 皮下血腫分級

表2 2組臨床基線特征及化驗檢查結(jié)果比較 n=100

2 結(jié)果

2.1 2組彈力繃帶效果比較 試驗組前臂血腫范圍減少一半的時間、疼痛消失時間、橈動脈搏動恢復(fù)時

間、水泡消失時間、膚色恢復(fù)正常時間、撤除繃帶時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。其中對照組出現(xiàn)1例嚴(yán)重張力性血腫停用抗栓藥物后出現(xiàn)肱動脈血栓，被迫外科切開取栓。見表3。

2.2 2組冠脈造影結(jié)果比較 試驗組LM病變30例， LAD病變45例，CTO 病變8例，ISR病變10例，OS病變9例，C型病變12例，三支病變20例，行PCI術(shù)34例，CABG術(shù)6例，完全血運重建35例。對照組LM病變28例， LAD病變46例，CTO 病變6例，ISR病變8例，OS病變10例，C型病變16例，三支病變22例，行PCI術(shù)36例，CABG術(shù)10例，完全血運重建38例。2組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表4。

表3 2組彈力繃帶效果比較

表4 2組冠脈造影結(jié)果比較 n=100,例(%)

3 討論

冠脈介入診治術(shù)目前主要有經(jīng)股動脈入路和經(jīng)橈動脈入路兩種途徑。由于股動脈與股靜脈和股神經(jīng)并行，容易損傷股神經(jīng)，術(shù)后壓迫方法欠妥容易導(dǎo)致假性動脈瘤、迷走神經(jīng)反射性心率減慢和深靜脈血栓等，且術(shù)后需嚴(yán)格平臥24 h[2]。橈動脈入路走行表淺易于壓迫固定，與尺動脈構(gòu)成雙重供血，穿刺部位的并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，無需長期臥床，患者舒適度提高，術(shù)后護(hù)理工作量小，不影響抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用，安全性較高，住院時間短等諸多優(yōu)點，因此在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[3-5]。2017年我國冠脈介入的總病例數(shù)超過75萬，目前國內(nèi)各個中心采用經(jīng)橈動脈介入技術(shù)所占比例均超過80%[6]。橈動脈入路雖然優(yōu)點較多，但因其基數(shù)龐大，該入路引起的并發(fā)癥不能忽視，其中前臂血腫最為常見，發(fā)生率為1%～2%[7]。

前臂血腫預(yù)防大于治療，我中心的經(jīng)驗是重視預(yù)防，盡量做到以下幾點：(1)術(shù)前預(yù)防：改良ALLEN試驗是最為簡便易行的方法。此外，還可以選擇指氧飽和度檢查及B超監(jiān)測橈動脈血流。(2)術(shù)中預(yù)防：術(shù)中應(yīng)減少穿刺次數(shù)，操作輕柔，當(dāng)導(dǎo)絲上行困難時及時行橈動脈造影，更換親水涂層的超滑導(dǎo)絲。(3)術(shù)后預(yù)防：術(shù)后對壓力器位置及前臂是否發(fā)生血腫的觀察，我們強調(diào)三個時間點：撤臺時術(shù)者觀察、下臺后助手觀察、回病房后護(hù)士觀察。

以往不同的中心治療前臂血腫有不同的經(jīng)驗和方法，包括各種活血化瘀的中藥濕敷，包括田七、芒硝、馬鈴薯片等[8-12]。腫脹處冰袋冷敷，可使血管收縮，血流速度減慢，能減輕疼痛、出血、血腫等。何馳[13]共治療38例冠脈介入術(shù)后發(fā)生前臂血腫的患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)患側(cè)手背靜脈注射脫水劑能更快緩解疼痛，促進(jìn)水腫消退，減少張力性水皰的發(fā)生。高振[14]發(fā)現(xiàn)，繃帶壓迫聯(lián)合脫水療法臨床效果更佳。王靜等[15,16]采用自制的血壓計袖帶定時充放氣的方法治療冠脈介入術(shù)后前臂血腫，和彈力繃帶加壓包扎比較，發(fā)現(xiàn)研究組在靜脈回流、上肢疼痛、手背腫脹、皮膚瘀斑、水皰等癥狀改善方面明顯優(yōu)于對照組，因此使用相對方便、簡捷，值得臨床嘗試使用，很多中心采用這種方法治療。

目前大多數(shù)中心的治療多采用壓力器及彈力繃帶局部壓迫止血[17]。橈動脈穿刺時穿刺針與皮膚呈30°～45°進(jìn)針，因此，當(dāng)發(fā)生前臂血腫時，我中心的經(jīng)驗是，首先檢查并調(diào)整壓力器位置，保證壓力器在皮下進(jìn)針點上方(近心端)0.5 cm處為中心局部點狀壓迫止血。但有時會沿著組織間隙向周圍擴散，造成皮下滲血，形成前臂血腫。此時，我中心多采用彈力繃帶將血腫部位全部包繞，適度加壓。彈力繃帶壓力應(yīng)保持在患肢橈動脈能觸及搏動，同時注意患者有無疼痛、麻木、活動異常等缺血癥狀。

彈力繃帶包扎過緊會導(dǎo)致靜脈血回流受阻；若持續(xù)時間較長， 則可能導(dǎo)致手部血管的血流減慢，神經(jīng)末梢由于缺乏氧的供應(yīng) 而變得遲鈍，進(jìn)一步導(dǎo)致麻木[18]。壓迫處疼痛主要是由于神經(jīng)明顯受壓[19]。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即松解繃帶減壓[20]。目前應(yīng)用較多的彈力繃帶包括德國的保易定彈力繃帶和法國的耐樂固彈力繃帶。因其材質(zhì)、制作工藝、張力等因素不同，其止血效果也會不同。從本次結(jié)果來看，試驗組前臂血腫的治療效果(包括血腫范圍的減小速度、最重處臂圍減小速度、疼痛消失的時間、動脈搏動恢復(fù)時間、水泡消失的時間、膚色恢復(fù)正常的時間、撤除繃帶的時間等)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示保易定彈力繃帶教耐樂固彈力繃帶對前臂血腫的療效具有更大的優(yōu)勢。

本次1例在介入術(shù)后前臂嚴(yán)重張力性血腫被迫停用抗栓藥物后，患者右上肢肱動脈發(fā)生動脈栓塞，被迫外科手術(shù)切開取栓。分析其原因，考慮皮下血腫發(fā)現(xiàn)較晚，未能及時處理，當(dāng)發(fā)現(xiàn)之后，我們也過分強調(diào)彈力繃帶在血腫處加壓包扎，忽略了穿刺點的及時止血。也就是說，彈力繃雖有局部加壓止血的效果，也一定是在局部穿刺點止血的前提和基礎(chǔ)下進(jìn)行的。同時停用抗栓藥物也間接誘發(fā)了肱動脈栓塞。因此，是否停用抗栓藥物應(yīng)個體化，應(yīng)反復(fù)權(quán)衡患者出血和上肢及冠脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，但目前多數(shù)證據(jù)不支持停用上述藥物[21]。

雖然，前臂血腫預(yù)防大于治療，但當(dāng)發(fā)生前臂血腫時，我們認(rèn)為，應(yīng)用保易定彈力繃帶加壓止血，具有更好的綜合效果，值得臨床推廣。