劉澤 竇勃 曹建國(guó)

股骨粗隆間骨折指發(fā)生于股骨頸基底部與小粗隆水平之間的骨折，是老年人常見的骨折類型，其發(fā)病的主要原因是骨質(zhì)疏松和跌倒，女性稍多于男性。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇，近年來(lái)股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增高。以往多采用保守治療，但因老年患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，后期易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等，危及生命的并發(fā)癥，且骨折處疼痛嚴(yán)重，易發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥[1]。故目前對(duì)于可以耐受手術(shù)的患者，絕大多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療[2]，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，盡早恢復(fù)患肢功能，減少患者臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥。手術(shù)治療中常用的內(nèi)固定方式包括股骨近端鎖定重建鋼板、動(dòng)力髓螺釘(DHS)、Gamma釘固定、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、第四代髓內(nèi)釘InterTan。其中PFNA、InterTan 在近年臨床應(yīng)用較多，但對(duì)于治療老年性股骨粗隆間骨折選擇哪種手術(shù)，依然存在較大爭(zhēng)議。本文通過(guò)對(duì)比觀察InterTan與PFNA兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效與安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017至2018年我科收治的老年股骨粗隆間骨折96例住院患者，按入院先后順序簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為InterTan組(n=50)和PFNA組(n=46)。InterTan組中，男22例，女28例；年齡60～85歲，平均(74.11±5.19)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均(6.35±3.29)d；左側(cè)骨折23例，右側(cè)骨折27例；損傷原因：摔傷40例，車禍10例；高血壓20例,合并糖尿病18例，冠心病7例，腎功能不全2例；改良Evans分型：Ⅱ型7 例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例，Ⅴ型3例。PFNA組中，男19例，女27例；年齡60～88歲，平均(72.86±4.25)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～13 d，平均(6.67±4.33)d；左側(cè)骨折23例，右側(cè)骨折27例；損傷原因：摔傷30例，車禍16例；合并糖尿病20例，高血壓17例，冠心病5例，腎功能不全1例；改良Evans分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型22例，Ⅳ型17例，Ⅴ型1例。2組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體征、臨床表現(xiàn)及MRI或CT等影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；年齡>60歲；初次骨折；直接致病因素為能量損傷，如車禍致傷或跌傷，且為閉合性損傷；骨折前患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖功能正常；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)≤3級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷前長(zhǎng)期臥床或使用輪椅者；既往有髖部手術(shù)史者；患有對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有影響的疾病者，如髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；傷前有股骨頸骨折或同側(cè)粗隆間骨折；傷前患側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)畸形或功能受限者；存在多發(fā)傷者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病不能手術(shù)者。

1.3 治療方法 入院后，2組患者給予患肢皮牽引，內(nèi)科協(xié)助治療基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前討論評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.1 InterTan組:所有病例給予硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，患肢外展，進(jìn)行牽引內(nèi)旋骨折復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下明確復(fù)位良好。常規(guī)消毒鋪巾，于大轉(zhuǎn)子上方縱形切口5 cm左右，在梨狀窩外側(cè)或大粗隆頂點(diǎn)并于頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)位置打入導(dǎo)針。大轉(zhuǎn)子近端做縱形長(zhǎng)約5 cm的皮膚切口，分離皮下及肌肉組織，探及股骨大粗隆頂點(diǎn)，選擇開口器穿透皮質(zhì)，擴(kuò)大髓腔，將InterTan主釘置入，連接導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下向股骨頭方向置入頭釘導(dǎo)針，后插入防旋刀片，沿頭釘導(dǎo)針擰入合適長(zhǎng)度的頭釘,拆去防旋刀片，通過(guò)配套器械順序置入組合拉力釘及加壓釘，同時(shí)G型臂X線下觀察進(jìn)釘深度及骨折端加壓效果，最后擰入遠(yuǎn)端鎖定和主釘帽。術(shù)畢，常規(guī)沖洗后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3.2 PFNA組:體位、復(fù)位及切口定位同前。常規(guī)消毒鋪單，于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端5 cm長(zhǎng)直切口，切開闊筋膜，鈍性分離外展肌，以大粗隆頂點(diǎn)中央偏內(nèi)側(cè)沿股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針。G型臂X線下正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針好，近端開口、適當(dāng)擴(kuò)髓后，插入適當(dāng)直徑合適的PFNA 主釘，接著安裝螺旋刀片瞄準(zhǔn)器，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安裝螺旋刀片。再次透視骨折端復(fù)位及內(nèi)固定位置情況，后置入遠(yuǎn)端鎖定和安裝尾帽。術(shù)畢，常規(guī)沖洗后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后采用常規(guī)抗生素預(yù)防感染、消腫止痛等對(duì)癥處理。術(shù)后第1天開始進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，包括下肢肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)等，第3天進(jìn)行髖、膝伸屈練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：術(shù)中出血、引流量、手術(shù)時(shí)間、早期下床時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：如肺部感染、尿路感染、切口感染、切口腫脹。

1.5.3 術(shù)后恢復(fù)情況：負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥(延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定失敗)。

1.5.4 骨折愈合優(yōu)良率及髖關(guān)節(jié)功能：隨訪12個(gè)月，采用Harris評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，≥90分為優(yōu)，在80～89分為良，在70～79分為可，<70分為差[2]。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 InterTan組術(shù)中出血、引流量多于PFNA組，手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，早期下床時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 2組并發(fā)癥肺部感染、尿路感染、切口感染、切口腫脹，各并發(fā)癥發(fā)生率及總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 InterTan組負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，InterTan組骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFNA組(P<0.05)。見表3。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 例(%)

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 例(%)

2.4 2組臨床療效比較 2組患者術(shù)后均獲得12個(gè)月隨訪，InterTan組Harris 評(píng)分高于PFNA組(P<0.05)，骨折愈合優(yōu)良率高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

人體的骨骼鈣隨著年齡的增加而降低，尤其是老年以后，骨骼鈣流失加劇，因此股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人群，主要發(fā)病原因?yàn)橥蝗坏埂⑾轮蝗慌まD(zhuǎn)、暴力外傷等。骨折后常表現(xiàn)為疼痛、腫脹，且致殘率較高。隨著生物材料及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)是目前治療老年股骨粗隆間骨折的主要治療方式。但由于老年患者自身合并的基礎(chǔ)疾病較多，故老年性股骨粗隆間骨折治療難度較大[6]。選擇出血量小、康復(fù)快的手術(shù)方法是老年性股骨粗隆間骨折治療的主要難題。以往DHS內(nèi)固定是治療老年股骨粗隆間骨折的經(jīng)典手術(shù)。DHS為髓外固定，是高強(qiáng)度套筒鋼板，加壓螺釘?shù)娜?lián)鋼性連接結(jié)構(gòu)，釘板結(jié)構(gòu)符合髓部生物力學(xué)要求，且有動(dòng)力加壓、靜力加壓和張力帶作用，利于骨折愈合,不會(huì)明顯干擾股骨髓腔，操作簡(jiǎn)單，固定相對(duì)堅(jiān)固，適用于各類型股骨粗隆間骨。但DHS手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中剝離多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且由于DHS主釘直徑較大，主釘鉆孔時(shí)對(duì)骨質(zhì)破壞較大，出血量多，對(duì)骨折周圍軟組織干擾多，易出現(xiàn)骨量丟失過(guò)多的情況，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)髓內(nèi)翻。

本研究證實(shí)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折更具有優(yōu)勢(shì)，其中PFNA和InterTan是近年來(lái)臨效果較好的兩種手術(shù)方式。PFNA設(shè)計(jì)螺旋刀片代替近端鎖釘，能夠增強(qiáng)內(nèi)固定在股骨頭的抗旋轉(zhuǎn)效果，此外由于PFNA螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，增加了與局部緊密貼合的松質(zhì)骨結(jié)合力，同時(shí)螺旋刀片在置入過(guò)程中，采取自旋的方法，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，使骨折端產(chǎn)生滿意的加壓及足夠的鉚合力，很大程度的提高了骨折端的支撐及其穩(wěn)定，有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)。沒(méi)有骨量的移除，能最大程度的保護(hù)骨折斷端骨膜及其血運(yùn)，減少股骨頭頸部松質(zhì)骨的丟失。同時(shí)由于閉合復(fù)位，對(duì)骨折端不需顯露，組織損傷小，出血少，不直接影響骨端血供，有利于骨折愈合[6]。同時(shí)該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，是不穩(wěn)定型較輕粉碎股骨粗隆間骨折絕對(duì)適應(yīng)證，尤其適用于高齡合并骨質(zhì)疏松患者。但研究證實(shí)，由于螺旋刀片松動(dòng)向外退釘，使得螺旋刀片出股骨頭，骨折發(fā)生了二次移位，出現(xiàn)斷釘及再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了PFNA的應(yīng)用。

InterTan系統(tǒng)是美國(guó)施樂(lè)輝公司設(shè)計(jì)的第四代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，在設(shè)計(jì)上有以下特點(diǎn)：(1)根據(jù)關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)原理，主釘近端采用梯形截面設(shè)計(jì)，既增強(qiáng)了主釘在髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，最大程度對(duì)抗股骨外側(cè)張力，同時(shí)平坦的外側(cè)壁最大限度保留了保留正常骨質(zhì)和軟組織，有效避免了主釘插入時(shí)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)該系統(tǒng)由解剖型髓主釘、拉力螺釘及加壓螺釘組成構(gòu)成，更加符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn)，減小了股骨距區(qū)應(yīng)力，有利于骨折愈合。(3)拉力螺釘和加壓螺釘組成獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合交鎖釘組合設(shè)計(jì)結(jié)合了單釘和雙釘系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，一方面在術(shù)中為骨折端提供即時(shí)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和線性加壓作用，明顯增強(qiáng)了內(nèi)固定相對(duì)于股骨頭的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，另一方面，負(fù)重過(guò)程中組合交鎖螺釘相互扣鎖，完全避免了雙釘系統(tǒng)“Z”字效應(yīng)，給患者更早的負(fù)重提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有效的降低了術(shù)后頭頸塌陷、短縮、內(nèi)翻等并發(fā)癥。生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，與其他內(nèi)固定材料相比，InterTan釘提供的固定穩(wěn)定性更強(qiáng)，能夠有效防止股骨頭切割，控制骨折端吸收所導(dǎo)致的股骨頸短縮，有利于維持患者正常步態(tài)，進(jìn)而早期進(jìn)行功能鍛煉[7]。由此可見，InterTan系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及斷端加壓效果明顯，其設(shè)計(jì)可適用于骨質(zhì)疏松粗隆間骨折在內(nèi)的各種類型的粗隆間骨折，尤其適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，InterTan內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折較DHS治療，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[9]。其設(shè)計(jì)更符合股骨近端生物力學(xué)特點(diǎn)，較DHS更適用于粉碎性、復(fù)雜及合并骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折，可縮短患者臥床時(shí)間，提高生活質(zhì)量。PFNA在治療老年股骨粗隆間骨折方面，較DHS具有更高的療效及更低的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。Meta分析顯示，與DHS比較，PFNA手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更多，術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分更高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定切出發(fā)生率更低[11]。DHS適用于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥較多。PFNA及InterTan手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其適用于老年伴有骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[12]。關(guān)于選擇PFNA及InterTan哪一種方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果更佳，相關(guān)研究有不同的結(jié)論。黃劍云等[12]研究證實(shí)，與InterTan治療相比，PFNA 治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后引流量及術(shù)中出血量少，但下地活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，骨折分離距離長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥高。馬彥成等[13]研究結(jié)果顯示，與InterTan組相比，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少(P<0.05)[14]。本研究結(jié)果也顯示，InterTan組術(shù)中出血、引流量多于PFNA組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組(P<0.05)。我們分析認(rèn)為可能與InterTan術(shù)中需多次C型臂X線機(jī)透視有關(guān)；也可能與InterTan釘是根據(jù)歐美人種的體型設(shè)計(jì)的，相對(duì)于亞洲人種，具有較大弧度的髓內(nèi)釘，在置入過(guò)程中難度較大而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[15]。李遠(yuǎn)東等[15]研究結(jié)果證實(shí)，InterTan系統(tǒng)治療老年Evans Ⅳ型股骨粗隆間骨折較PFNA術(shù)后下床時(shí)間短，術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分低于PFNA組，髖關(guān)節(jié)功Harris評(píng)分高于PFNA組，更有利于老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，InterTan組早期下床時(shí)間早于PFNA組(P<0.05)，住院時(shí)間少于PFNA組(P<0.05)，負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組(P<0.05),Harris 評(píng)分高于PFNA組(P<0.05)，骨折愈合優(yōu)良率高于PFNA組(P<0.05)。提示InterTan系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)有助于促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后快速恢復(fù)，提高髓關(guān)節(jié)功能。究其原因在于InterTan系統(tǒng)內(nèi)固定能夠提高術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度的保留正常骨質(zhì)及周圍軟組織，加之微創(chuàng)、具有一定防切出和抗旋轉(zhuǎn)等特性，最終顯著改善患者髓關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上可見，InterTan系統(tǒng)和PFNA兩種髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此術(shù)者應(yīng)根據(jù)這兩種內(nèi)固定釘?shù)脑O(shè)計(jì)特點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，針對(duì)具體病例合理地選擇使用，爭(zhēng)取獲得最佳療效。但本研究存在樣本量少、觀察時(shí)間短等局限性，兩種內(nèi)固定的最佳適應(yīng)癥應(yīng)作更深入地分析，以取得更好的療效。