孫愛蓮 袁小茹 楊軍晴 楊秋玲

妊娠期糖尿病是嚴重影響母兒健康安全的妊娠合并癥。妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年升高，各種族的發(fā)病率也不盡相同，有研究證實亞洲人患病風險更高，達0.7%～51%[1]。我國幅員遼闊，各地生活習慣，營養(yǎng)情況差異大，醫(yī)療保健水平不均，國內報道的妊娠期糖尿病的發(fā)病率也不一致，為5.12%～33.3%，南方較高，北方稍低一些[2]。妊娠期糖尿病不是剖宮產指征，自然分娩是對母兒最好的分娩方式。由于妊娠期糖尿病孕婦容易出現肥胖、羊水多、血糖不穩(wěn)、胎兒偏大，胎兒窘迫等情況，往往給自然分娩造成難度，促使孕婦提前選擇行剖宮產結束分娩。本研究尋找一種安全有效地促進妊娠期糖尿病孕婦自然分娩的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年2月在我院分娩符合入組條件的妊娠期糖尿病孕婦134例，按照分娩的日期單雙號分為試驗組、傳統(tǒng)組，每組67例。試驗組孕婦年齡(28.3±2.12)歲；體重(70.38±3.54)kg；孕次(1.52±0.25)次；分娩次數(0.85±0.21)次；孕期血糖(4.7±0.25)mmol/L。傳統(tǒng)組孕婦年齡(28.2±2.09)歲；體重(71.2±3.48)kg；孕次(1.48±0.30)次；分娩次數(0.82±0.32)次；孕期血糖(4.7±0.31)mmol/L。2組孕婦在年齡、體重、孕次、既往分娩次數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經我院醫(yī)療倫理委員會批準后，孕婦自愿參加本次研究。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：按照第九版婦產科學要求，在孕24～28周時行75 g葡萄糖耐量試驗，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L、服糖水后2 h血糖≥8.5 mmol/L，這三項有一項符合就診斷為：妊娠期糖尿病，經飲食、運動控制后空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，不需要進行藥物治療的單胎妊娠期糖尿病孕婦。

1.2.2 排除標準：孕前已有糖尿??；孕前未診斷糖尿病，但孕期檢查發(fā)現空腹血糖>7.0 mmol/L、75 g葡萄糖耐量試驗服糖后2 h>11.1 mmol/L、糖化血紅蛋白>6.5%考慮糖尿病合并妊娠；經飲食運動控制后血糖不達標需要進行藥物治療；合并高血壓、心臟病、腎病、甲狀腺等嚴重疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 準備工作：對本研究工作人員進行脈沖波分娩鎮(zhèn)痛儀及體位管理的學習培訓并定期進行基本知識、操作技能的考核，保障醫(yī)療技術水平。孕婦臨產后行一對一陪護，指導分娩。組長負責進行檢查監(jiān)督，查漏補缺，糾正錯誤。

1.3.2 傳統(tǒng)組:孕婦臨產入產房后助產士全程陪護進行導樂分娩，介紹產房環(huán)境，分娩知識，進行健康宣教，心理護理，觀察產程，監(jiān)護胎心，協助孕婦排尿排便。孕婦以自覺舒適的自主體位待產，助產士對體位不進行指導。指導孕婦進行拉瑪澤呼吸(胸式呼吸、淺呼吸、吹蠟燭運動等)減痛[3]。

1.3.3 試驗組：孕婦臨產后由助產士進行一般護理外，在產程中根據孕婦情況進行體位的指導。助產士根據胎方位情況指導孕婦采用以改良腰麻側臥位為主，穿插采用坐、立、趴的待產體位。孕婦側臥位時，將軟枕墊在子宮下方，防止由于重力關系，子宮垂向床側，同時雙膝或近床側膝關節(jié)屈曲，使大腿貼近子宮，低頭，脊柱前曲。這種弓背狀態(tài)會使脊柱形成一個連續(xù)的曲線，改變骨盆傾向度，使胎頭更容易適應骨盆。當孕婦宮口開>3 cm后應用脈沖波分娩鎮(zhèn)痛儀進行減痛。應用脈沖波分娩鎮(zhèn)痛前，應先向孕婦進行操作介紹，使孕婦了解相關知識，緩解緊張情緒，積極配合。檢查儀器設備工作正常可安全應用。在孕婦腰部和手部分別貼上電極片。腰部以脊柱為中線，在胸10至腰1、腰5至骶4的區(qū)域分別貼上電極片；手部電極片貼在合谷穴和內關穴的位置。同一輸出電極線上的2個電極片必須貼在同一側手上。在使用脈沖波分娩鎮(zhèn)痛儀時，孕婦會有推、按、麻等感覺，依據孕婦的耐受程度，由低到高緩慢調節(jié)強度。

1.3.4 助產士：對2組孕婦進行觀察指導，讓產婦充分休息，盡可能地放松，配合分娩工作，詢問并記錄疼痛程度，觀察產程，監(jiān)護胎心，指導進食、飲水、活動，監(jiān)測孕婦血糖情況。進入第二產程后指導分娩、正確接產、記錄新生兒情況、測血糖，觀察子宮收縮、陰道出血等情況。有異常及時通知醫(yī)師進行處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 產程時間：觀察記錄第一產程、第二產程、第三產程的時間。

1.4.2 分娩結局：觀察孕婦陰道分娩率、中轉剖宮產率及產后出血的發(fā)生率。

1.4.3 新生兒情況：新生兒出生后觀察新生兒窒息、巨大兒、高膽紅素血癥的發(fā)生情況。按人民衛(wèi)生出版社第九版《婦產科學》新生兒窒息、巨大兒診斷標準進行評價。新生兒出生后4天進行經皮膽紅素測試，數值>13 mg/dl為高膽紅素血癥。

1.4.4 新生兒臍動脈血氣分析及母嬰血糖情況：新生兒出生后立即采臍動脈血進行血氣分析。新生兒出生后采足跟末梢血進行血糖測定。孕婦在宮口開大3 cm，宮口開大10 cm，胎盤娩出后采手指血行血糖測定，進行自身比較，計算血糖波動值。

1.4.5 孕婦對分娩疼痛程度及滿意度的比較：疼痛評分采用數字評分法：用0～10這些數字表示逐漸增強的疼痛感，在孕婦完成分娩后通過回憶選擇一個認為最能體現疼痛程度的數字。滿意度是孕婦對整個分娩過程包括鎮(zhèn)痛情況、分娩結局、醫(yī)護技術、態(tài)度等情況的總評分，滿分10分。

2 結果

2.1 2組產程時間比較 試驗組第一、二產程時間與傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組第三產程時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產程比較

2.2 2組分娩結局比較 試驗組的陰道分娩率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。產后出血差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組分娩結局比較 n=67,例(%)

2.3 2組新生兒結局比較 觀察組新生兒窒息、高膽紅素血癥血癥發(fā)生率均較對照組低(P<0.05)。2組巨大兒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒結局比較 n=67,例(%)

2.4 2組新生兒臍動脈血氣及母兒血糖情況比較 試驗組pH值、剩余堿、新生兒血糖、孕婦血糖波動與傳統(tǒng)組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組新生兒臍動脈及母兒血糖比較

2.5 2組對分娩疼痛程度及滿意度比較 試驗組疼痛評分低于傳統(tǒng)組，滿意度高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組分娩疼痛及滿意度比較 n=67,分,

3 討論

妊娠期糖尿病的發(fā)病機制并不十分明確，可能與遺傳因效應、胰島素抵抗、自述免疫及妊娠期代謝特點、激素水平改變有關，最近研究證明，在妊娠期糖尿病孕婦中，炎性因子和脂肪因子也起到重要作用[4,5]。妊娠期糖尿病對母兒影響較大，容易出現多種不良結局。由于代謝紊亂，在炎性因子刺激下發(fā)生血管內皮細胞受損，微血管病變，容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，同時影響胎兒的供血供氧，出現胎兒生長受限、胎兒窘迫、圍產兒死亡的概率增加。胰島素的增加也可以增加胎兒耗氧，使胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)，刺激造血系統(tǒng)，紅細胞增多，出生后容易發(fā)生高膽紅素血癥。胎兒長期暴露于高血糖環(huán)境，使胎兒胰島細胞增生，胰島素分泌增加，促進蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解作用使胎兒過度發(fā)育，體重增加，引起巨大兒、低血糖[6,7]。對于妊娠期糖尿病孕婦的分娩方式一直存在爭議，盡管有的專家考慮到孕婦在陰道分娩時容易出現并發(fā)癥造成中轉剖宮產，但妊娠期糖尿病并發(fā)剖宮產的絕對指征。自然分娩產后恢復快，創(chuàng)傷小，醫(yī)療費用少。特別是妊娠期糖尿病的胎兒，由于高胰島素狀態(tài)可以抑制糖皮質激素對肺表面活性物質合成的促進作用，胎兒肺成熟較晚。較長時間陣發(fā)性宮縮，使胎兒肺表面活性物質分泌增加，幫助胎兒肺迅速成熟，有利于出生后肺泡的擴張和呼吸，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率較剖宮產明顯降低。在做好圍產期保健的前提下，嚴密觀察產程、監(jiān)護胎心，避免產程過長，陰道分娩是安全的。

決定分娩的四要素是：產力、產道、胎兒及社會心理因素。在分娩過程中是相對固定的因素是產道和胎兒大小。產力、心理因素往往為變量，但可以通過我們的干預對陰道分娩起到積極的作用[8]。妊娠期糖尿病孕婦往往體質量較大，因有妊娠合并癥精神較緊張，在產程中由于體力消耗、疼痛刺激導致血糖波動、宮縮乏力、產程延長、胎兒窘迫等，影響母兒安全。減輕疼痛、緩解焦慮情緒、控制血糖、保持體力、避免產程延長是我們在產程中關注的重點。

妊娠期糖尿病孕婦在產程中體力消耗大，特別容易出現疲勞、酸中毒、血糖波動大等情況，應注意口服補液，監(jiān)測血糖，增加熱量攝入[9]。與孕婦進行溝通后發(fā)現絕大多數孕婦在孕期就有側臥90°的休息習慣：面部朝向左側或右側，背部與床面垂直呈90°，下肢稍屈曲。在待產時我們采用以改良的腰麻側臥位為主的待產體位，延續(xù)了休息習慣，保持孕婦機體平衡，增加孕婦舒適度，保存體力，減少耗氧。改良的腰麻側臥位要求雙膝或近床側膝關節(jié)屈曲，使大腿貼近子宮，這樣可以使得腰骶部的脊柱曲度減少，恥骨聯合上提，骨盆傾斜度變小，軀體拉伸，骨盆腔空間增大，有利于胎兒的旋轉與通過。側臥位時脊柱是胎兒的重心，胎兒背部與孕婦脊柱接近，在浮力和重力作用下配合宮縮可以使胎頭以最短的路徑進行旋轉，適應骨盆各個平面的形狀，最終以枕前位娩出[10,11]。在產程中配合坐、立、趴等體位改變，機體負重點、支撐點會發(fā)生改變，拉力部位，軟組織承受力也隨之改變，緩解腰背部的不適。隨著體位改變，在重力作用下胎頭、脊柱也會改變位置，更好的適應骨盆，加速胎頭旋轉下降，促進自然分娩，提高順產率[12]。側臥位時可以使氣道更加通暢，緩解肺疲勞，降低肺氧耗，增加肺功能，提高動脈氧分壓，為孕婦、胎兒提供更多的氧儲備，有利于改善胎兒的慢性缺氧狀態(tài)?？傊牧佳閭扰P位有以下特點：(1)尊重孕婦習慣，緩解疲勞，減輕疼痛，也可較好的保存產力、維持血糖的平穩(wěn)。(2)改變骨盆空間，有利于胎頭旋轉下降，促進自然分娩。(3)增加肺功能，保障胎兒氧供應，對母兒安全有積極作用。

自然分娩的疼痛是一種內臟痛，隨著產程的進展會逐漸增強[13]。子宮痙攣性的收縮刺激游離神經末梢，形成神經沖動，沿傳人神經纖維進入脊髓后再上傳至大腦中樞的相應區(qū)域，引起疼痛感覺。由于疼痛刺激，孕婦會出現焦慮、恐懼，呼吸過頻過快，造成有效通氣減少，氧氣攝入不足，使機體代謝失衡，兒茶酚胺增加，影響母兒健康[14-16]。妊娠期糖尿病孕婦更容易出現血糖不穩(wěn)。脈沖波分娩鎮(zhèn)痛儀是在計算機控制下產生不同的D-T脈沖波，柔和刺激孕婦的外周神經，使孕婦發(fā)生電生理反應，使自身的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)被激活，釋放鎮(zhèn)痛物質阿片肽。內源性阿片肽與阿片肽受體結合，在神經系統(tǒng)不同層面上阻斷疼痛刺激的上傳，同時抑制交感神經，提高痛閾，使機體對疼痛的應激反應降低[17,18]。脈沖波分娩鎮(zhèn)痛儀可以通過手部和腰部電極板刺激相應區(qū)域的外周神經、脊髓，興奮SG細胞，在脊髓水平關閉疼痛閥門，出現階段性抑制，起到脊髓水平的疼痛抑制。脈沖波分娩鎮(zhèn)痛是非藥物性鎮(zhèn)痛方法，無創(chuàng)傷，無不良反應，安全可靠，不用擔心藥物對母嬰造成的風險[19,20]。在產程應用脈沖波分娩鎮(zhèn)痛可使內啡肽含量升高3～4倍，并一直維持此水平直至分娩結束。由于它在外周神經阻斷疼痛刺激上傳，還可以在短時間內迅速緩解疼痛，持續(xù)時間長，緩解了分娩痛苦，舒緩孕婦情緒，節(jié)省體力，平穩(wěn)血糖，縮短產程，減少母兒并發(fā)癥，減少醫(yī)療干預，促進自然分娩，節(jié)省醫(yī)療成本。通過比較發(fā)現應用脈沖波可以明顯減輕孕婦的產痛，滿意度高，并且新生兒低血糖和高膽紅素血癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組。

本研究對比發(fā)現，試驗組的產程短于傳統(tǒng)組，試驗組剖宮產率19.40%，新生兒窒息率1.49%，發(fā)生高膽紅素血癥的新生兒占4.48%，母體血糖波動較小，新生兒血糖水平高于對照組，疼痛評分低于傳統(tǒng)組，滿意度高于傳統(tǒng)組。由此可見，在產程中以改良腰麻側臥位為主的體位管理聯合脈沖波分娩鎮(zhèn)痛，可以很好地緩解疼痛，避免孕婦過度疲勞，使盆底肌肉松弛，幫助胎兒旋轉下降，平穩(wěn)血糖，改善呼吸，減少分娩并發(fā)癥，促進妊娠期糖尿病孕婦的自然分娩。脈沖波分娩鎮(zhèn)痛不依賴于麻醉師，分娩鎮(zhèn)痛完全由產科獨立解決，提高了科室質量，完善科室建設，特別適用于麻醉技術力量缺乏的基層醫(yī)院。