閆薪廷 徐靜 陳國杰 王文艷 趙紅紅 楊杰 張曉慧 尚杰雄 董志永 宋彩霞

急性腦梗死通常不是單一發(fā)病，在病情慢性進展過程中，多存在動脈粥樣硬化、高血壓病、血液高凝狀態(tài)等高危因素，易合并有其他危重疾病，一定程度加重了急性腦梗死的危險性，患者死亡風險明顯上升。急性腦梗死患者合并動脈瘤發(fā)生后，常常進一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈瘤擴大，嚴重時破裂，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，據(jù)報道30 d內病死率可達30%～50%，危及生命安全[2]。目前有學者認為急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤患者之間有許多共同的危險因素，各類高危因素相互作用，誘導顱內動脈瘤的出現(xiàn)[3]。另外顱內動脈瘤破裂出血可導致嚴重的不良預后，與動脈瘤自身特征有一定關系[4]，但顱內動脈瘤形態(tài)、大小及直徑與急性腦梗死不良預后的關系尚未完全明確。本文回顧性探討急性腦梗死與顱內未破裂動脈瘤二者共病的高危因素及早期預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方式，通過電腦住院病歷檔案進行詳細檢索，選擇2017年1月至2019年1月河北省唐縣人民醫(yī)院診治的急性腦梗死患者457例，其中男276例，女181例；年齡37～69歲；高血壓病137例。患者均行顱腦MRI(美國GE公司)或數(shù)字減影血管造影明確診斷，其中45例合并顱內未破裂動脈瘤，作為合并組；412例未合并顱內未破裂動脈瘤，作為未合并組，患者均符合下列標準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)24 h內急診入院；②“急性腦梗死”參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]；③“顱內未破裂動脈瘤”由2名5年經(jīng)驗的影像學醫(yī)師進行影像診斷；④調查數(shù)據(jù)資料前，向患者講明研究內容，征求患者的書面同意；⑤住院病史、病程記錄完整且詳實；⑥尊重患者的個人隱私權。

1.2.2 排除標準：①有全身危重臟器疾病，或急性腦出血、顱內腫瘤、血管炎、動靜脈畸形者；②生命體征不穩(wěn)定者；③入院時動脈瘤已破裂或基本資料不全者；④有造影劑過敏者；⑤特殊人群，如未成年人，妊娠或哺乳期，有精神疾病者。

1.3 治療過程 患者住院期間均采用常規(guī)治療，包括抗血小板聚集(阿司匹林)、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等基礎用藥，或溶栓、介入治療，密切觀察生命體征，積極避免各類誘發(fā)因素。同時按照90 d內改良Rankin評分量表(MRS)評分，定義MRS評分0～2分為預后好，3～6分為預后不良。

1.4 基本信息資料

1.4.1 人口學特征:制定EXCEL表格，通過查詢患者的住院病歷檔案，全面記錄基線資料，包括性別、年齡、BMI(身高/體重2)、卒中家族史(定義：父母中任何一人患病即可)、高血壓病、藥物使用史(規(guī)律口服阿司匹林或降壓藥≥1年)、吸煙史(吸煙≥5年)、飲酒史(飲酒≥5年)、腦梗死分型。

1.4.2 實驗室檢查:查詢患者的化驗單記錄，生化分析儀(貝克爾曼公司)測定患者空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平。

1.4.3 未破裂動脈瘤特征:根據(jù)DSA檢查結果，由經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師閱片，仔細描述顱內動脈瘤的位置、瘤頸大小、直徑、規(guī)格程度(規(guī)則和不規(guī)則)及個數(shù)(多發(fā)和單發(fā))等，動脈瘤的位置包括大腦前動脈(anterior cerebral artery,ACA)、前交通動脈(anterior communicating artery,ACOA)、大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)、內動脈(internal artery,ICA)、后交通動脈(posterior communicating artery,PCOA)、椎基底動脈(vertebrobasilar artery,VBA)，若動脈瘤>1個定義為多發(fā)，1個為單發(fā)。

2 結果

2.1 合并組與未合并組基本信息資料比較 合并組性別、平均年齡、平均BMI、卒中家族史、高血壓病、吸煙史及血清FBG、TC、TG上與未合并組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者藥物使用史、飲酒史、腦梗死分型及血清HDL-C、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本信息資料單因素分析

2.2 合并顱內未破裂動脈瘤的危險因素賦值 合并顱內未破裂動脈瘤的危險因素賦值如下，因變量為Y，性別、平均年齡、平均BMI、卒中家族史、高血壓病、吸煙史、血清FBG、TC、TG等自變量為X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9。見表2。

表2 合并顱內未破裂動脈瘤的危險因素賦值

2.3 急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤的多因素分析 將所有變量納入多因素Logistic分析，可見性別、平均年齡、平均BMI、卒中家族史、高血壓病、吸煙史與急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤密切相關(P<0.05)。女性、年齡增大、BMI增大、有卒中家族史、有高血壓病、吸煙史高是急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤高危因素(P<0.05)。見表3。

表3 急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤Logistic分析

2.4 合并顱內未破裂動脈瘤患者早期預后影響因素 預后不良組動脈瘤瘤頸大小、直徑及規(guī)則程度與預后好組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者在動脈瘤位置、個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 合并顱內未破裂動脈瘤患者早期預后單因素分析

2.5 合并顱內未破裂動脈瘤患者早期預后影響因素賦值 合并顱內未破裂動脈瘤患者早期預后影響因素賦值如下，因變量為Y，瘤頸大小、直徑、規(guī)則程度等自變量為X1、X2、X3。見表5。

表5 合并顱內未破裂動脈瘤患者早期預后影響因素賦值

2.6 合并顱內未破裂動脈瘤患者早期預后多因素分析 將所有變量納入多因素Logistic分析，可見瘤頸大小、規(guī)則程度與合并顱內未破裂動脈瘤急性腦梗死患者的早期預后密切相關(P<0.05)。瘤頸大、不規(guī)則是合并顱內未破裂動脈瘤急性腦梗死患者預后不良的高危因素(P<0.05)。見表6。

表6 合并顱內未破裂動脈瘤患者早期預后Logistic分析

3 討論

顱內動脈瘤是一類神經(jīng)外科疾病，“瘤”只是一種形象上的描述，從另一方面表明病情十分危重。隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像學的進步，顱內動脈瘤的診斷率也相應升高[6]。腦血管病是一個復雜的病理變化過程，急性腦梗死與顱內動脈瘤有著共同的發(fā)病機制，二者合并出現(xiàn)，其發(fā)病率遠遠高于普通人群(2%～5%)[7]。因此早期明確急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤患者的危險因素十分關鍵。

目前國內外對于顱內動脈瘤形成的高危因素進行了許多研究，《2015 AHA/ASA未破裂顱內動脈瘤患者管理指南》[8]中對未破裂顱內動脈瘤患者的病史、流行病學及危險因素進行了分析，指出吸煙史、高血壓病與動脈瘤形成有關，而且瘤體的增長可能增加破裂的風險。Jabbarli等[9]通過對1950至2015年共計86 989例顱內動脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤與女性、年齡>40歲、高血壓、吸煙史及家族史等密切相關?？偨Y既往多個文獻研究，可以認為女性、年齡、高血壓、吸煙史、家族史均為顱內動脈瘤形成的高危因素，但對于急性腦梗死患者，上述高危因素是否為二者的高危因素尚未完全明確。性別在顱內動脈瘤的形成中有重要的意義，He等[10]二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)性別與顱內動脈瘤之間存在很強的相關性(OR=0.328)，女性是顱內動脈瘤的獨立危險因素。年齡也是顱內動脈瘤形成的重要因素，50～60歲為高發(fā)年齡，隨著患者年齡增大，新陳代謝及血管彈性減弱，難以抵抗血流動力學壓力，顱內動脈瘤的發(fā)生概率升高[11]。目前有動物實驗發(fā)，現(xiàn)雌激素可以防治切除卵巢大鼠顱內動脈瘤的破裂，可能與雌激素刺激ER-β受體激活有關，明確指出了雌激素水平越高，有助于降低顱內動脈瘤的危險性[12]。這無疑與上述女性、年齡增大有矛盾之處，推測與絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性雌激素下降有關。

血液流動會對血管壁造成側壓力，生理狀態(tài)下血壓維持在正常波動，有助于血液輸送和維持心腦器官灌注，異常情況下則會引起機械壓力、沖擊及生理病理的影響[13]。高血壓屬于一類血管性疾病，使血流運行受阻，對血管產(chǎn)生的壓力顯著增高，同時伴有血黏度升高、血流動力學異常及血管內皮損傷等多種不良血管因素。趙海燕等[14]對顱內動脈存在≥50%狹窄患者的研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學改變可能是發(fā)生動脈瘤的重要原因。陳先海等[15]回顧性分析發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化患者有血管內皮損傷、早期炎性反應，與顱內動脈瘤破裂具有一定的相關性。目前有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病是冠心病、腦梗死和腦出血等多種心腦血管疾病的高危因素[16]。正常的血管壁由3層組成，當血管內膜受損時，內膜凹凸不平、變厚、脆性增加，甚至有一些變形壞死，在血液壓力的沖擊下，逐漸往外膨出。本次logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)有卒中家族史、有高血壓病均是急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤高危因素(P<0.05)。因此需要干預生活方式，避免顱內動脈瘤的危險因素。

目前多種高危因素可導致血管壁破裂形成出血，是影響早期預后的重要原因。顱內動脈瘤破裂危險因素包括高齡、嗜酒、吸煙、高血壓及家族史等[17]，除此之外在破裂的危險因素中，瘤頸大小、瘤體規(guī)則程度被認為是動脈瘤破裂一個重要因素。但有吳璇等[18]發(fā)現(xiàn)237例患者中顱內未破裂動脈瘤的位置、大小以及不同的治療方式對ACI患者的早期預后無顯著影響。顱內動脈瘤的形狀各異，包括囊狀、梭形或不規(guī)則，康慧斌等[19]分析影響顱內動脈瘤破裂的危險因素，發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則可增加顱內動脈瘤的破裂風險。本次通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，瘤頸大、不規(guī)則是合并顱內未破裂動脈瘤急性腦梗死患者預后不良的高危因素，說明了瘤頸大小和形狀規(guī)則程度與合并顱內未破裂動脈瘤患者的預后有關。Kleinloog等[20]亦發(fā)現(xiàn)形態(tài)因素：不規(guī)則OR 4.8[95%CI 2.7～8.7]，大小比、瓶頸因子和高寬比增加破裂風險的證據(jù)很充分。

綜上所述，女性、年齡和BMI增大、有卒中家族史、有高血壓病、吸煙史是急性腦梗死合并顱內未破裂動脈瘤高危因素，針對急性腦梗死患者，需要謹防上述高危因素[21-23]。另外瘤頸大小和形狀規(guī)則程度與合并顱內未破裂動脈瘤患者的預后有關，顱內動脈瘤瘤頸大、不規(guī)則的患者，要密切觀察病情變化，早期防治，避免病情進一步惡化。